。結論：乳腺癌術後同側上肢腫脹的直接原因是腋窩淋巴結的清掃，其次爲術後輔助放療，並與創口癒合不良、感染等有關。適當考慮縮小腋窩淋巴潔清掃範圍，合理應用術後輔助放療和及時處理術後併發症等對上肢腫脹有預防作用，可降低其發生率。
【關鍵詞】 乳腺腫瘤 上肢腫脹 併發症
Ipsilateral upper limb swelling for breast cancer after radical mastectomy:a clinical analysis of 94 cases
WANG Bin, NI Duo, ZHU Li-ping
(Second Department of Surgery, Affiliated Jumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)
Abstract: Objective: To explore the causes and prevention of ipsilateral upper limb swelling after breast cancer operation. Methods: There were 336 cases with breast cancer received mastectomy since Jan 2005 to Oct 2005.Among them postoperative ipsilateral upper limb swelling(PIULS) were found in 94 cases.A retrospective analysis on the clinical data of these 94 cases was done. Results: The total incidence of PIULS was 27.9%(94/336),and 32.8%(38/116) in radical mastectomy,25.5%(56/220) in modified radical mastectomy, 33.9%(38/112) in cases with postoperative radiotherapy, while 25.0%(56/224) in cases without radiotherapy.There were 25.0%(60/240) in cases with wound healing Ⅰ , while 35.4%(34/96) in cases with worse wound healing or infection. Conclution: Ipsilateral upper limb swelling after breast cancer as a direct result of the axillary lymph node dissection, followed by postoperative radiotherapy, and poor wound healing, infections. Appropriate considering reducing the scope of axillary dissection, the rational application of adjuvant radiotherapy and timely treatment of postoperative complications, may prevent and reduce the incidence of PIULS.
Key words: breast tumor; upper limb swelling; complications
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率仍呈逐年上升趨勢。隨着乳腺癌治療的進展，特別是腋窩前哨淋巴結概念的提出，乳腺癌的手術範圍呈縮小趨勢，腋窩淋巴結的清除範圍也相對縮小,但仍有相當部分病例就診時已處於中晚期，不得不接受乳腺癌改良根治術或根治手術，都需要同時行腋窩淋巴結清掃，以有利於腫瘤分期、預防轉移、判斷預後及決定綜合治療方案。乳腺癌術後同側上肢腫脹是乳腺癌手術治療的常見併發症之一,發生率約爲15%～20%[1]，嚴重影響患者術後生活質量。因此預防並降低其發生率有重要臨牀意義。我科2005年1～10月共行乳腺癌根治術336例，術後併發同側上肢腫脹94例，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料336例乳腺癌患者均爲女性，均經病理證實。年齡26～76歲，平均45歲。病竈位於左側186例，右側150例。
1.2方法行乳腺癌根治術116例，行改良根治術220例。術後未行放療者224例，行放療者112例。術後創口Ⅰ期癒合240例，術後創口癒合不良、感染者96例。
1.3分級標準輕度腫脹：患側上肢的周徑比健側粗3 cm以下，多限於上臂近端。常發生於術後短期內。中度腫脹：患側上肢周徑比健側粗3~6 cm，水腫的範圍影響到整個上肢，包括前臂和手背。重度腫脹：患側上肢周徑較健側粗6 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關節活動嚴重受限。
2結果
2.1發生同側上肢腫脹情況術後併發同側上肢腫脹94例，發生率爲27.9%。行根治術116例中同側上肢腫脹38例(32.8%)，行改良根治術220例中發生同側上肢腫脹56例(25.5%)。術後未行放療224例中發生同側上肢腫脹56例(25.0%)，術後行放療112例中發生同側上肢腫脹38例(33.9%)。術後創口Ⅰ期癒合240例中發生上肢腫脹60例(25.0%)，術後創口癒合不良、感染96例中發生上肢腫脹34例(35.4%)。
2.2分級情況及預後94例中輕度腫脹68例，多在術後半個月內出現，經保守治療後52例在術後數月內自行緩解，10例保持水腫不進展，6例持續進展;中度腫脹16例，經保守治療後有10例維持原狀，6例病情呈反覆，腫脹時輕時重;重度腫脹10例，大多在術後1個月甚至半年後出現，經保守治療後效果不明顯。
3討論
目前認爲乳腺癌是一種以局部表現爲主的全身性疾病,多數Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期病人行改良根治術的治療效果不亞於根治術。以改良根治術替代Halsted根治術可以使淋巴迴流代償功能得到更好的保護。對於病期較早、腋窩淋巴結轉移可能性不大者，清掃範圍可以考慮適當縮小，沒有必要徹底清除胸小肌以上水平的淋巴結。術中判斷腋窩淋巴結轉移可能性不大時，腋鞘可以不必切開[2]。Blanchard等[3]認爲，前哨淋巴結是腫瘤淋巴引流區中最先接受腫瘤淋巴引流、最早發生腫瘤轉移的淋巴結。對臨牀上無腋窩淋巴結轉移的患者可以免做腋窩淋巴結清掃，而用放療代替，可以避免上肢腫脹。術後輔助放療對上肢淋巴水腫的發生影響很大，尤其是腋窩區的放射治療。接受全腋窩區放射治療的患者上肢併發症的發生率顯著高於僅照射鎖骨上或腋頂區域的患者[4]。放療造成水腫與局部組織纖維化壓迫形成迴流障礙有關。因此放療的指徵應當嚴格掌握，不宜過度應用。根治術或改良根治術後，腋窩區不必再行放療，不會增加局部復發。腫瘤位於乳腺內側、腋窩淋巴結基本沒有轉移的病人，放療的重點是內乳淋巴結，而不是腋窩。除非腋窩有殘留病竈不能徹底清除時，才補加腋窩放療。王天峯等[2]報道，53%發生上肢淋巴水腫者有反覆蜂窩織炎病史，77%曾持續存在亞臨牀感染的徵象。因術後腋窩創口不癒合及長期積液或併發感染，都會使殘留淋巴管發生進一步破壞，腋窩深部組織及腋窩皮膚水腫、充血，繼之纖維化、疤痕形成，影響淋巴迴流和頸、胸部之間的淋巴交通支的建立，造成上肢水腫。因此,術中必須徹底止血，皮瓣縫合無張力，創口加壓包紮，腋窩引流通暢，以減少術後併發症發生的機會。若出現積液，應積極抽吸後加壓包紮，必要時進行引流。皮瓣縫合有張力時可行植皮，有皮瓣壞死時要防止感染。適當的術後功能鍛鍊有利於病人的患肢功能恢復和淋巴引流代償機制的作用發揮。淋巴水腫嚴重影響患者的生活質量。目前淋巴水腫的治療尚缺乏特效治療手段，故多采用綜合性的治療措施。對乳腺癌術後上肢淋巴水腫的早期輕型病例，國內外學者均傾向於首選保守療法[5]，多數輕、中度上肢腫脹者可在術後數月內自行緩解，嚴重腫脹者則很難治癒。保守治療適用於早期水腫，擡高患肢、熱敷、理療、向心性按摩、穿緊身衣均有一定的治療作用;應用β-七葉皁甙鈉對上肢水腫有一定作用;利尿劑亦可暫時改善症狀和體徵。手術雖不能治癒上肢腫脹，但與其他方法結合可以顯著減少水腫復發。非手術治療無效時，可採用切除皮下組織、原位皮瓣覆蓋法,水腫早期經多個切口行脂肪吸引，淋巴管重建術即淋巴靜脈吻合術。綜上，乳腺癌根治術後上肢淋巴水腫的治療目前仍然是一臨牀難題，儘管治療方法較多，但療效難以持久，病情容易反覆，個體差異較大，故難以從根本上解決問題。臨牀治療乳腺癌術後淋巴水腫應強調以預防爲主，實行早期治療，長期堅持，根據不同個體制定綜合化治療方案是目前最好的選擇。
【參考文獻】
[1]Vignes S， Arrault M， Ebelin M. Poor influence of surgery on upper limb lymphedema volume in patients after breast cancer treatment[J]. J Mal Vasc，2006，31(4)：202-205.
[2]王天峯, 林本耀. 乳腺癌腋清掃後上肢淋巴水腫成因及預防[J]. 中國腫瘤, 2000, 9(1):27.
[3]Blanchard DK,Donohue JH,Reynolds C, et al. Relapse and morbidity in patients undergoing sentinel lymphnode biopsy alone or with axillary dissection for breast cancer[J]. Arch Surg, 2003, 138(5):482-487.
[4]季永領, 田野, 陸雪官. 乳腺癌根治術加放射治療後上肢併發症的臨牀分析[J]. 中華放射腫瘤學雜誌,2004, 13(3):201.
[5]Wolfe JH. Progress in the treatment of primary lymphoedema is not surgical[J]. Acta Chir Scand,1990，555：245.