腦動脈狹窄的介入治療

急性腦卒中的高發病率、高致殘率、高病死率及高複發率是腦血管病防治丞待解決的臨牀課題，並越來越受到政府及國內外醫學界特別是神經科學界的重視。缺血性腦血管病的發生率遠高於出血性腦血管病，缺血性卒中佔所有腦卒中的80%以上，而動脈粥樣硬化所致顱內外腦供血動脈狹窄是引起缺血性卒中的重要原因之一。 症狀性腦動脈狹窄一直是臨牀治療的難點。目前大致分爲三類：①藥物治療；②外科治療；③介入治療。內科抗凝、抗血小板治療往往起不到控制中風發作的作用；外科顱內——顱外血管吻合術及動脈內膜剝脫術受多種因素的限制，風險較大。近年來，由於安全有效的支架輸送、投放工具和支架的發展，介入治療在腦動脈硬化性狹窄性疾病中的應用逐漸增多[1]。目前，全世界約有3400多例患者接受這種治療，近期的臨牀結果令人鼓舞。 一、腦動脈硬化性狹窄與缺血性腦卒中 流行病學調查發現：75%TIA和60%腦梗塞患者中存在不同程度的顱內外腦動脈粥樣硬化斑塊和狹窄。頸動脈狹窄>70%的患者，年卒中率可高達13%。頸動脈狹窄約佔老年人口的5%，其中1~3%爲重度狹窄。一般估計[2]，腦動脈硬化性狹窄年中風率約8%，未經治療的基底動脈硬化性狹窄病人中風的死亡率高達70%以上。個別報道揭示，腦動脈硬化性狹窄的中風危險性更高。自1996年開始有血管內支架治療頸動脈狹窄的文獻報道以來，Marzewski等[3]對66例頸內動脈硬化性狹窄病人，平均隨訪3.9年，12.1%出現TIA，15.2%發生卒中。Craig等[4]對58例頸內動脈硬化性狹窄病人，平均隨訪30個月，只有1/3的病人沒有發生嚴重的腦卒中。Whisnant等[5]認爲，曾出現後循環TIA的病人，約有50%在5年內將發生腦卒中。Moufarrij等[6]對44例椎動脈遠端和基底動脈硬化性狹窄病人，平均隨訪6年，18%發生卒中，其中37%是致命性的，並認爲椎基底動脈硬化性狹窄≥50%的病人發生卒中的可能性是正常人的17倍。 腦動脈硬化性狹窄常見部位是：頸內動脈和椎動脈起始部、頸內動脈岩段、海綿竇段、虹吸段、大腦中動脈主幹、椎動脈遠端、基底動脈，後三者位於蛛網膜下腔。其中最常見的部位是頸內動脈起始部、椎動脈遠端和基底動脈。Fisher等[7]在178例屍檢中發現椎動脈和基底動脈匯合處是動脈硬化最常見的部位，基底動脈近端狹窄常發生在優勢供血的椎動脈一側。Marzewski等[3]發現，在顱內段頸內動脈硬化性狹窄中，98.5%位於海綿竇段，21.2%位於巖段，9.0%位於虹吸段，其餘爲串聯狹窄（tandem
stenosis）。 Rothwell教授綜合了ECST和NASCET的數據指出，患者最後一次TIA發作到進行手術之間的時間也是影響手術療效的重要因素。70~99%的頸動脈狹窄患者，在出現TIA後0~2周內手術，可以降低同側缺血性卒中或死亡的危險32.7%，12周以後手術僅能降低上述危險9.4%。對於頸動脈狹窄50~69%的患者，只有在TIA發作4周以內手術，纔可以減少同側缺血性卒中或死亡。 椎動脈及顱內動脈狹窄同樣是缺血性腦卒中的重要病因，但對於椎動脈，尤其是顱內動脈狹窄的臨牀研究纔剛剛起步。華法林—阿司匹林治療症狀性顱內動脈狹窄臨牀研究(WASID)的結果顯示，在嚴格抗血小板聚集藥物或抗凝藥物治療的情況下，顱內狹窄血管供血區的年卒中率約8~20%[2]。另外，顱內狹窄病竈較少出現警兆症狀，多數患者不出現TIA而直接造成完全性卒中，因此需要更爲積極有效的治療措施。 二、腦動脈硬化性狹窄的介入治療 近半個世紀開展起來的頸動脈內膜切除術（CEA）可使重度頸動脈狹窄患者的年卒中發病率降低到4.5%。但存在一定的手術死亡及致殘率，許多患者難以接受。而且，CEA手術創傷較大，不適合於高危患者及高位狹窄、多發狹窄、顱內動脈狹窄以及椎動脈狹窄等。近年來隨着神經影像和神經介入治療的發展，相繼開展了經皮腔內血管成形術（PTA）和支架植入術（Stenting）治療腦動脈狹窄，並針對此種方法的腦栓塞、再狹窄等併發症研製出相應的腦保護裝置及防止支架植入後內膜增生的方法，使腦血管介入治療成爲現實。 1.
頸動脈狹窄的介入治療：CEA已成爲頸動脈狹窄的經典治療，但其有較高的死亡率及併發症，20世紀80年代初，實施了第1例頸動脈PTA。90年代又開展了頸動脈支架植入（CAS）治療頸動脈狹窄。9個國家24個醫療中心共同參加的一個大型隨機對照試驗—頸動脈和椎動脈經腔內血管成形術試驗（CAVATAS）顯示：PTA/CAS對預防卒中與CEA同樣有效。PTA/CAS對患者術後生活質量的改善與CEA相當[8]。截止2000年，一個多中心治療的統計結果顯示共行CAS治療4757例，隨訪6~12個月，僅1.42%的患者發生同側腦缺血事件[9]。CAS由於其安全、有效、微創、適應症更廣泛，已得到承認並有望取代CEA。 限制CAS廣泛應用的最大原因是其缺血性併發症,目前的腦保護裝置有如下類型:①球囊閉塞裝置；②濾網保護裝置，此爲目前被應用最廣泛的腦保護裝置。2002年底在美國心臟病年會報告的第1個採用濾網裝置保護的關於CAS和CEA的多中心前瞻性試驗—腦保護下對高危手術患者的頸動脈球囊擴張和支架植入研究（SAPPHIRE）的結果顯示，採用濾網進行CAS，30天內CAS較CEA的併發症降低了50%以上。2003年底揭曉的北美前瞻性隨機多中心研究CARESS
I期結果顯示，在30天內死亡、卒中和心肌梗塞在CAS和CEA分別爲2%和3%[10]。目前，CAS關注的另一個熱點是術後再狹窄問題。由於顱外頸動脈直徑大、血流量大、血管走行相對較直，因此CAS後再狹窄的概率遠小於管徑較小的冠脈和顱內血管。一項多中心頸動脈狹窄支架成形的回顧性分析顯示，CAS後4年再狹窄率爲5.6%，5年再狹窄率爲7.4%，血管閉塞率爲2.8%，均取得了良好的遠期效果。 2.
顱內動脈狹窄的介入治療：顱內動脈狹窄是缺血性卒中的一個重要原因。大腦中動脈狹窄者每年卒中的發生率爲7.0~17.7%[11]，基底動脈爲15.0%，椎動脈爲13.7%，大腦後動脈爲6.0%[2]。血液動力學改變及栓塞機制是複發性TIA或卒中的兩種主要發病機制。具有顱內動脈狹窄，同時還存在頸動脈病變的患者也具有較高的死亡或腦血管病事件的危險性[12]。異常動脈的數目、老年、糖尿病、心房纖顫及既往卒中史是死亡及進一步血管性事件的重要預測因子[12]。因此，顱內動脈重度狹窄、狹窄進展的程度、病變數目及顱內、顱外閉塞性病變並存等可能是複發性卒中的血管相關性預測因子。 顱內動脈狹窄的介入治療的重要性可歸結爲下列理由：（1）顱內動脈血液動力學的嚴重程度與顱外不同。
例如，同爲0.5mm的殘腔直徑，對於一個5mm直徑的血管來說（如顱外頸內動脈），代表了90%的狹窄，但對於一個直徑爲2mm的血管來說（如大腦中動脈），代表了75%的狹窄。因此，顱內動脈損傷的血液動力學異常可能出現更早、更嚴重。這可以解釋顱內動脈有較高的卒中率及強調血管內介入治療擴大殘腔的有益作用。（2）近期研究提示，顱內不同部位的狹窄並不具有同樣的重要性。有些血管位於主要側枝循環的遠端，如大腦中動脈及基底動脈的狹窄可能比顱內頸動脈及椎動脈遠端的狹窄產生更爲嚴重的後果，而頸內動脈的閉塞僅有60%的病人產生卒中症狀。研究發現，具有顱內椎動脈或基底動脈病變的病人，1年期間內卒中的危險性爲22.3%。而基底動脈的急性閉塞幾乎無一例外地導致死亡。（3）顱內動脈發生無先兆卒中的發生率較高。（4）目前有關顱內動脈狹窄的最好藥物治療尚無結論性答案。（5）由於血流量由血管腔半徑的平方確定，因此，利用球囊進行微小的擴張或植入支架即可導致血流的明顯改善。
Levy等[13]認爲腦血流量的增加與血管管徑增加呈指數增長的關係，管徑增加1倍，腦血流量將提高到治療前的4倍。 PTA治療顱內動脈狹窄顯示較外科手術優越，但其較高的併發症和再狹窄率同樣令人擔憂。PTA術中併發症包括：斑塊脫落、血管回縮（recoil）、血管夾層、血管破裂、急性血管閉塞；繼發併發症主要是再狹窄和穿支動脈閉塞。
Takis等[14]報道PTA術後卒中發生率高達40%；McKenzie等[15]報道夾層的發生率將近20%，中重度再狹窄發生率爲35%。Mori等[16]認爲PTA術後卒中和再狹窄與病變的形態學特徵有關，據此分成三型，A型：狹窄長度≤5mm，呈同心或中度偏心，B型：狹窄長度5~10，重度偏心，中度成角，C型：狹窄長度>10mm，極度成角。PTA後卒中率分別爲8%、26%、87%，再狹窄率分別爲0%、33%、100%，認爲B和C型結果較差。
因此，有學者嘗試應用支架植入術治療顱內腦動脈狹窄。1996年，Feldman等[17]將一枚冠脈支架植入狹窄的頸內動脈顱內段。1999年，Phatollros等[18]將冠脈支架植入基底動脈，第一次將支架植入蛛網膜下腔血管。此後，許多醫生開始應用支架治療顱內動脈狹窄。
Gomez等[19]報道12例大腦中動脈狹窄患者支架植入術成功率爲100%，狹窄程度從平均71.4%下降到10.3%，無相關併發症；隨訪0.516個月，只有1例出現TIA，其餘患者無任何症狀。
Levy等[20]報告一組椎基底動脈支架植入患者，11例中有2例爲B型，其中1例術後腦死亡；有2例爲C型，1例術中椎動脈破裂，1例術後橋腦梗塞，均死亡，認爲併發症的發生可能與狹窄的形態和部位有關。之後，Levy等[21]報道一組椎基底動脈狹窄患者（C型狹窄），接受分階段支架植入術（首先行PTA，至少1個月後行支架植入術），取得較好效果，認爲PTA後新生內膜增生和瘢痕形成一較厚的纖維層，可以在後續的支架植入術中起保護作用。 Gomes等[22]提出3個基本概念：1.在腦動脈硬化性狹窄中,病變的部位和狹窄的程度不同,狹窄血管供血區的側枝循環代償不同,導致不同的臨牀過程和結果;與其他部位的狹窄相比,大腦中動脈和基底動脈的狹窄與卒中密切相關,需高度重視。2.無論是否接受內科治療，腦動脈硬化性狹窄都有相對較高的卒中危險。3.技術的進步和神經介入學家經驗的增加，使血管內治療的風險大爲降低。因此，有學者呼籲將支架植入術作爲腦動脈硬化性狹窄的首選治療手段。 Chimowtiz等[23]則提出現階段評價PTA或支架植入術治療腦動脈狹窄，需要明確8個問題：①內科治療的中風率是多少。②什麼是最佳的內科治療。③有無高卒中率的臨牀亞羣。④神經介入學家是否有足夠的經驗。⑤PTA或支架植入術的中風率是多少。⑥PTA或支架植入術的長期中風率是多少。⑦單獨應用PTA是否足以解決問題，支架是否必須應用。⑧是否應用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑。 有關PTA或支架植入術治療腦動脈狹窄的研究資料均來自於單中心、小樣本、非對照的研究，因病例選擇、支架類型、術者經驗的不同，結果差異很大。另外缺乏同期藥物對照研究；因此，PTA或支架植入術治療腦動脈狹窄的安全性、療效/危險比及對腦血管性事件的預防作用還是很難確定。隨機、雙盲、多中心的對照研究將成爲神經科醫生及神經介入醫生新的期待。