三叉神經痛的治療

時間: 2011-06-21

三叉神經痛的病因病理

 高雨

三叉神經痛是我們在工作中經常遇到的一類疾病,其特點是頑固、疼痛劇烈。有很多人患病可達數十年。患者多方求醫未果,而且疼痛性質及特點是在三叉神經的分佈範圍內,爲陣發性疼痛,一旦出現疼痛患者難以忍受,有時吃飯、說話洗臉或者冷風吹的時候都可能發作。很多患者對此病產生恐懼心理,又因本病的病因病理至今不明,所以給臨牀治療上帶來困難。但是本病最大的特點是對常規的鎮痛藥物無效。所以現在臨牀上常用的方式是多種多樣,比如一般的藥物療法,多采用精神科常用的卡馬本平、苯妥英鈉等藥物,此類藥物的目的不是治療三叉神經痛,而是通過對大腦皮層運動區的高度選擇性抵制作用起鎮痛作用。所以不能稱其爲根治本病。而採用其它的方法又有很多,比如:注射療法。主要是應用無水乙醇、苯酚溶液、鏈黴素等藥物在神經的出口處進行注射。還有一種是半月神經節阻滯療法,也有效,可是上述的這些方法沒有任何一種是完全有效地根治三叉神經痛,而且操作方法又很難掌握。不能普及,所以我們還是應該找一種更加簡單的操作方法來解除患者的痛苦。下面我們通過重新認識一下三叉神經痛的病因病理來尋找一條簡單有效的方法,從而來對三叉神經痛進行根治性治療。

首先認識一下三叉神經的解剖:其爲腦神經中最大的一對。大部分爲感覺纖維,爲一般軀體傳入纖維。主要是傳導面部皮膚、眼、鼻、口腔粘膜等的淺感覺,此外還有咀嚼肌,眼外肌及面肌的本體感覺纖維。再者小腦上動脈或小腦下前動脈、或者基底動脈的腦橋支,以及三叉神經根上的三叉動脈與三叉神經根接觸。所以當這些毗鄰關係出現病變的時候很可能累及三叉神經。三叉神經節是腦神經中最大的神經節其位於顳骨巖部近尖端處的前面。發出三大分支:眼神經、上頜神經和下頜神經。神經節的內側鄰接海綿竇後部及頸內動脈;外側有卵圓孔、棘孔;深面有三叉神經運動根、巖大神經以及覆以硬腦膜外層的顳骨巖部尖端;上方爲顳葉。三叉神經感覺根向後越過顳骨巖部上緣,於巖上竇的下方進入顱後窩,再向後內下方行,到達腦橋並進入腦內。在腦橋內上升支終止於三叉神經腦橋核。下降支聚集成三叉神經脊束下降,可達脊髓的頸上部。此核接受整個三叉神經分佈區的痛覺及溫度覺。再者三叉神經脊束核的眼神經的纖維最低可達第二頸節。而三叉神經感覺核上起於中腦,下達脊髓第四頸節。三叉神經脊束核主管痛溫覺,而脊束核主要位於三叉神經核下端達第四頸節。而頸脊髓的血液供應主要來源於椎動脈。感覺主核和脊束核及其各亞核有一定的分工又廣泛的核內聯繫,在功能活動上相互聯繫。而解剖與生理學的研究結果,三叉神經三大支的中樞突均終止於脊束核的全長上,眼神經纖維與上頜神經和下頜神經纖維終止區比較更偏於核 的尾側。再者試驗證明當三叉神經核在腦橋、延髓及脊髓最上段的病變中受損,比如腫瘤、延髓空洞症及血管損傷。由於三叉神經的感覺核在腦幹內有較長的細胞柱,所以不同部位的受損害時,產生不同的感覺分離。如在延髓空洞症或小腦後下埃及血栓形成病變中,波及三叉神經腦橋核時,由於該核主要感覺觸壓覺,所以表現觸壓覺喪失;但是三叉神經脊束核未受損。又因此核主管痛溫覺則仍可保留。反之如病損累及三叉神經脊束核則痛溫覺喪失。由於三叉神經感覺核在皮膚的節段性分佈呈環層蔥皮狀,三叉神經纖維第1支纖維下降至脊束核的下段,相應的皮節爲最外層;第2支纖維至脊束核中段,相應的皮節爲中層;第3支的纖維至脊束核的上段,相應的皮節在最內層。所以延髓空洞的患者如由下向上發展,痛溫覺的消失,也是由顏面的耳前部逐漸發展到鼻尖及上脣,而最內區域通常是痛覺消失的區域。

三叉神經的眼神經、上頜神經及下頜神經的分支都向感覺主核和脊束核各段分別投射。我們已經知道有2個脊髓丘腦束在脊髓內傳導疼痛,又知道脊丘束和三叉神經複合體的脊髓核或下降核之間在延髓尾部有明顯的聯繫。尾亞核被公認是與痛信號傳遞和調控有密切關係。因此,感覺主核和脊束核及其各亞核有一定的分工,但又有廣泛的核內聯繫,各核之間互相影響進行功能活動的調整,說明它們在功能活動上是 複合體。在三叉神經脊束核近嘴側部,深、淺感覺性傳入衝動發生了匯聚現象,使三叉神經痛覺定位性差、疼痛彌散、診斷困難。至於三叉神經的運動根的解剖與我們要講的三叉神經痛沒有直接關係,不再做過多的講解。上述主要是說明一下三叉神經在顱內的大體解剖,及其功能。三叉神經的詳細分佈不再一一說明。

下面還要講的就是與其三叉神經痛有密切相關的解剖組織。先從脊髓的血液供應營養說起:先說明一下脊髓的營養,主要由脊髓支通過椎間孔入椎管,再沿脊髓根入脊髓及其被膜並同其它的脊髓動脈相吻合,發出升支和降支,同上面和下面的脊髓支吻合,在椎體與弓根相交處形成兩個外側吻合鏈。再者脊髓前動脈由椎動脈在延髓椎體前面合成基底動脈之前發出,在延髓椎體交叉處兩條脊髓前動脈合成一條,沿脊髓前正中動脈裂前迂曲下降爲脊髓前正中動脈,發出分支分佈於延髓下部。脊髓前動脈系統營養脊髓前面的三分之二。也就是說當脊髓前動脈阻塞時可引起兩側癱瘓和部分痛溫覺消失。從而說明三叉神經核的脊束核的血液供應主要是由上述的脊髓支及脊髓前動脈來提供。而且脊髓前動脈在三叉神經脊束的營養上又是起主要的作用。脊髓前動脈又是由椎動脈發出。又因三叉神經核顱內段及半月神經節的營養也來自於椎動脈的營養。所以當椎動脈受到擠壓或者供血不足的情況下,相應的脊髓前動脈對脊髓的營養及顱內的供血及營養無法正常進行,而導致椎動脈不能正常供血的原因又多種多樣。我們常見的主要是有頸部肌羣的病變及頸椎體及關節的移位所造成的。在此我們要講明的就是椎動脈的複雜而又特殊的解剖。再從頸椎及腦部的解剖來分析。腦組織的後5\2的供血及營養是由椎動脈來完成的.椎動脈在行進過程中由第七頸椎橫突孔進入向上穿行於所有頸椎的橫突孔,是人體唯一在骨性通道內穿行的血管。又在第二頸椎上行入枕骨大孔的極其狹窄的空間內形成四個度數較大的彎曲。然後進入顱內。在顱內兩條椎動脈共同組成椎基底動脈,來進行腦幹的營養。既然明白椎動脈的及其相關的動脈的病變可以引起脊髓及顱內的供血不足,那麼都有哪些原因呢?下面我們重點談一下。

第一點:頸部肌羣的病變,這一最常見,也是最主要的病因。上述已經說明了椎動脈的解剖特性。所以當頸椎周圍的組織出現病變時都有可能影響到椎動脈的供血。而且在這些因素中上頸段的病變又是首當其衝。這與其的複雜的解剖有密切的關係。因爲上頸椎在我們的日常生活中是最容易勞損,先說一下與其密不可分的肌肉組織。後枕部及第一二頸椎後部及兩側其上附着肌肉。包括斜方肌、頭夾肌、頸夾肌胸鎖乳突肌、頭半棘肌、項韌帶、頭最長肌等的起點或者止點都位於後枕部或者第一二頸椎體上。而上述的四對小肌羣的起止點就完全在上頸段。頭上斜肌、頭下斜肌,頭後大直肌及頭後小直肌。其又統稱爲椎枕肌。主要維持上頸椎體的運動。而頭後大直肌與頭上斜肌及頭下斜肌共同圍成枕下三角。而三角內有枕下神經及椎動脈通過。而椎動脈在此處與枕骨C1段位於頭上斜肌前方,其C1-2段位於頭下斜肌前方。椎枕肌損傷、彎縮常可刺激、壓迫椎動脈,引起供血不足症狀。不單單是四對椎枕肌的病變可以引起椎動脈供血不足。當上述的其它的肌羣出現病變,同樣可以壓迫椎枕肌而間接引起椎動脈供血不足。又因脊髓的營養來自於椎動脈的分支,脊髓交通支及脊髓前動脈,所以當椎動脈因受到擠壓或者刺激的情況下,出現管腔狹窄,血流量減少,而可就的交通支出現相同的病變,使脊髓的營養降低。第二點:。當頸部肌羣病變的時候同樣可以刺激頸前的交感神經節,而椎動脈壁上的交感神經來自頸前的交感神經,所以椎動脈壁的交感神經受到激惹同樣使椎動脈的管腔變窄,血流量減少。腦幹及脊髓的供血及營養受到影響。而在顱內的椎動脈的血管的供血與其血管壁上的交感神經又有密切的關係。椎動脈顱內段的交感神經來源於同側星狀神經節,基底動脈的交感神經節來源於又側頸上神經節,而在基底動脈移行區又受到頸上和星狀神經節節後纖維的雙重支配。第三點:當頸椎出現錯位的時候同樣可以牽拉通過頸椎橫突孔的椎動脈,或者位於頸椎前面的交感神經節,出現椎動脈供血不足。

上述大體說明了與三叉神經有關的解剖,不難發現,當頸椎及其周圍出現病變的時候,很容易引起椎動脈的供血不足,進一步說明腦幹供血不足的原因,從而指出在這種情況下三叉神經的中樞――神經核出現營養降低。在多數的學者認爲三叉神經痛是由於顱內的三叉神經的根部的基底動脈及其它分支壓迫神經使其發生短路,引起神經異常衝動引起疼痛。但是假如腦動脈硬化可能使其的管壁變硬,彈性降低有可能壓迫神經根,但不可否認的是,當神經受壓的時候並不一定出現疼痛。再者這也是一種推理。但是真正的三叉神經痛的病人腦動脈硬化的比例並不高。而基底動脈對三叉神經的壓迫也只能是一種推測,並沒有多少學者對此進行解剖學及生理學上的研究。不能確認其正確性。那麼三叉神經痛真正的病因及病理變化是什麼呢?衆所周知當三叉神經痛的病人在吃飯、受涼、刷牙、說話的時候容易誘發疼痛。其實這是一種神經反射過程中出現短路及信息反饋錯誤的表現。爲什麼會這樣呢?當患者的上述動作出現的時候,我們的感覺纖維將信息從神經未梢向神經中樞傳送。假如在傳遞過程中出現中斷只會引起功能的缺失,但是當神經中樞即三叉神經感覺核因營養缺失而出現功能紊亂,當其所屬的神經衝動傳送到三叉神經核的時候,因其功能的紊亂即會錯誤地將疼痛信息傳遞出去。會使患者出現難以忍受的疼痛。(在此我們應該將那些因炎症的刺激而引起的三叉神經痛排除在外。因爲那是一種正常的疼痛傳遞方式,比如因牙齒的病變刺激到所支配的神經分支的時候出現的類似於三叉神經痛的表現的病變。或者因腫瘤壓迫引起的神經痛的表現,還有一種是因外傷或者其它原因引起的三叉神經分支受壓引起的病變。雖然上述的病變都有三叉神經痛的表現,但是疼痛性質不一樣,它們的疼痛表現大多數是以持續性爲主,而且在緩解的過程中疼痛不會立即消失,不能等同於真正的三叉神經痛。)所以三叉神經痛的病因不是單純地因基底動脈壓迫三叉神經根引起。而是由於腦幹及脊髓的營養失衡所引起的神經中樞對信息的錯誤分析。這就不難理解爲什麼患者在吃飯或者刷牙的時候突然出現疼痛的原因。

通過上述對三叉神經痛的病因病理的分析,在日常所接觸的三叉神經痛的患者,查體的過程中大部分病人在其疼痛的一側其後枕部及第一二頸椎找到壓痛點或者陽性反應物。部分病人的病變位置累及三四頸椎。所以在治療三叉神經痛的病人過程中,不再採用傳統的治療方法。主要是糾正錯位的椎體,應用針刀及頸椎牽引配合中藥活血化瘀的方法,解除因頸椎周圍軟組織病變卡壓或刺激交感神經而引起的椎動脈管腔變窄而引起供血不足的情況。使腦幹及脊髓供血及營養得到改善。三叉神經核的功能恢復正常。在此條件下三叉神經痛症狀自然消失了。

在所治療的近二十例的三叉神經痛的病人治癒率達80%。

上述對三叉神經痛病因病理的分析有不對的地方還請各位老師批評指正。


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