前不久看了一篇有關糖尿病腎病的臨牀表現，今天找到了一篇有關這方面治療的文章，貼出來和大家共同研究學習。
糖尿病腎病的臨牀治療葉吉雲
摘要:糖尿病腎病是糖尿病的常見慢性併發症之一,一旦形成,其治療非常困難,因此應重在預防。爲尋求預防糖尿病腎病發生的新策略,應針對不同的病理階段,相應地採取不同的治療手段。本文從控制血壓、血糖及血脂、透析、調整飲食等方面,闡明糖尿病腎病的臨牀治療。
關鍵詞:糖尿病腎病 臨牀治療 藥物 藥物治療 飲食
隨着經濟的發展、生活水平的提高,人們的生活方式和飲食結構發生變化,導致糖尿病發病率的增加。在全世界範圍內,大約有 1.5 億糖尿病患者,估計到 2025年糖尿病患者將達 3 億人。糖尿病腎病是糖尿病的常見慢性併發症之一,也是導致腎功能不全的重要原發病,32% 的腎功能不全是由糖尿病腎病發展而來,且發病呈逐年上高趨勢,因此,對糖尿病腎病的治療日益引起人們的重視。而糖尿病腎病從發生到發展至終末期往往需要比較漫長的時間,這期間糖尿病腎病的積極治療對於提高糖尿病腎病患者的生活質量和保證生
命安全極爲重要。現將近年來糖尿病腎病的臨牀治療作一綜述。
1 糖尿病腎病的發生與發展
糖尿病腎病是糖尿病的常見慢性併發症之一,當出現臨牀病症時死亡率明顯增加,其治療非常困難,因此應重在預防。糖尿病腎病的發展可分爲三期:
(1)隱匿期:該期糖尿病腎病患者與同齡人相比腎小球濾過率(GFR)升高 20.4%,與血糖升高成正相關,血壓多正常;運動後尿蛋白排泄率升高,休息後可恢復正常;腎臟體積增大。
(2)中間期:蛋白尿是糖尿病腎病進入中間期的主要標誌,尿蛋白持續增加,腎小球濾過率(GFR)下降,出現水腫和高血壓是該期的特徵。
(3)晚期:爲糖尿病腎病的最後 2～3年,氮質血癥爲該期的開始,從臨牀二期至三期,糖尿病腎病患者的腎小球濾過率(GFR)大約每天下降 1ml/min,腎小球濾過率(GFR) 下降不可逆轉,導致進行性氮質血癥,終末期腎功能衰竭,水腫和高血壓進一步惡化,30%的患者有典型的糖尿病腎病三聯徵,即:大量尿蛋白 3.0g/24h,水腫,高血壓,尿蛋白持續增加,最終導致低蛋白血癥。
2 糖尿病腎病的臨牀治療
2.1 糖尿病腎病的血壓控制[1]
糖尿病腎病患者的父母多有高血壓病史,原發性高血壓是糖尿病腎病形成的危險因素,高血壓能加速糖尿病腎病的進展和惡化[2]。因此,糖尿病腎病患者的血壓如>130/85mmHg 應降至<120/80mmHg 或平均動脈壓≤ 92mmHg,這對患者是有利的。理想的抗高血壓藥物應具有以下特點:(1)能有效地降低血壓,不產生耐藥性;(2)藥物不良反應少,無嚴重影響健康的良反應;(3)不影響患者的生活質量;(4)不增加或甚至能改善心血管病的危險因素;(5)能逆轉靶器官的損害;(6)服用方便,最好每日服1 次即能平穩控制1 天24 小時的血壓;(7)價格便宜。對糖尿病腎病患者而言,理想的降壓藥還應具有以下特點:能減慢或阻止腎病的進展,而且對糖尿病腎病患者的代謝無不良影響,即不增加胰島素抵抗、高胰島素血癥和脂質代謝障礙。
2.1.1 利尿劑的使用
糖尿病腎病和腎功能不全者有鈉瀦留增加傾向,需加腎小管髓袢利尿劑,但是一般不主張用保鉀利尿劑。我國常用的是氫氯噻嗪類,這類藥價格便宜,但不良反應較多,可引起血清膽固醇、甘油三酯、血糖和尿酸等的升高與高脂血症及血鉀的降低,而血鉀降低有可能引起致死性心律紊亂和猝死。過去不少大規模的臨牀試驗用的都是噻嗪類利尿劑,確實可腦卒中、高血壓性心衰和腎功能衰竭的發生率減少,1993 年美國高血壓委員會及 WHO 的指導原則中仍把利尿劑作爲首選降壓藥之一。此外,吲噠帕胺不屬噻嗪類,除利尿作用外尚有 Ca 拮抗作用,對血脂沒有不良影響,治療高血壓時的劑量(2.5mg/d)對血糖的影響不明顯,降低血鉀和升高血尿酸的不良反應較噻嗪類利尿劑輕,是比較理想的噻嗪類利尿劑的替代藥物。呋喃苯胺酸也可在患者有氮質血癥或尿毒症時應用,以替代噻嗪類利尿劑。
2.1.2 腎上腺素能阻滯劑的使用
腎上腺素能阻滯劑能有效地降低血壓和延緩糖尿病腎病的進展,然而其潛在的不利影響也較爲廣泛,如抑制胰島素分泌而誘發高血鉀,導致血脂升高;特別是發生不易察覺,較難恢復的低血糖等。因此,一般不作爲一線乃至二線藥物,建議應在權衡利弊後,適當選用心臟選擇性和長效的該類藥如阿替洛爾和美託洛爾等;有內在交感活性的藥物如吲哚洛爾等,它們對血脂的影響不明顯,減慢心率的作用較輕。
2.1.3 Ca 通道拮抗劑的使用
如血壓控制不良可選用 Ca 通道拮抗劑,它能有效地降低高血壓糖尿病患者的血壓。某些 Ca 拮抗劑還能降低微量白蛋白和蛋白尿,但是否有長期“保腎”的作用,尚不清楚。其第一代的代表性藥物有3 種:(1)維拉帕米:因抑制心肌收縮及傳導等較明顯,單獨用於高血壓的治療較少,它對室上性心律失常有治療作用,故高血壓合併有室上性心律失常時應用較適宜。 (2)地爾硫草:對冠心病的心絞痛療效較好,高血壓合併有心絞痛時最合適使用。 (3)硝苯地平:屬雙氫吡啶類,在高血壓治療中應用較多,屬於這一類的藥物也不斷出現,如尼羣地平對心臟的抑制作用較硝苯地平輕,作用時間長,可每日服用 1～2 次。尼莫地平降壓作用較弱,但對腦血管的選擇性作用較明顯,對高血壓程度較輕而伴有腦卒中或腦動脈硬化者較爲適用。長效品種如氨氯地平等,其藥物半衰期長,每日只需服用1～2 次,即能控制 24 小時的血壓,病人服用方便,不良反應也較少,是新的較爲優越的品種[3]。
2.1.4 血管緊張素轉換酶抑劑(ACEI)的使用
ACEI 可控制糖尿病腎病的進展或惡化。同時,大量臨牀研究證實,應用 ACEI和 ARB 可顯著減少糖尿病自身變化和併發症進程,降低發生心血管事件危險。這類藥優點較多,如能逆轉左室肥厚和改善胰島素的敏感性,早期應用可改善組織對胰島素的抵抗性,促進骨骼肌和肝臟對葡萄糖的攝取和利用,並可選擇性地擴張腎小球動脈,降低腎小球球內壓力,延緩腎硬化的發展,縮小腎小球濾過膜孔徑,改善濾過膜的電荷分佈,增強腎小球濾過膜的屏障功能[9],從而減少尿蛋白和微量白蛋白,減少細胞外基質,減輕腎小球硬化和腎組織纖維化。因有致胎兒疾患及早產的危險,孕婦禁用 ACEI[4]。一項臨牀長期應用依那普利 10mg 或20mg/d 和替米沙坦 40mg 或 80mg/d 用於高血壓合併 2 型糖尿病同時伴蛋白尿者,觀察血清肌酐和尿蛋白,糖尿病腎病和心血管事件發生率。結果顯示,長期應用依那普利可減少糖尿病腎病的死亡率。在《英格蘭醫學雜誌》發表兩項研究結果:羣多普利預防 2 型糖尿病者的微蛋白尿比 Ca通道拮抗劑維拉帕米更好;血管緊張素受體拮抗劑提供的長期腎保護性與 ACEI 提供的效果相似。同時指出,單用或與維拉帕米聯用均能延遲微蛋白尿併發症的發作。糖尿病腎病患者先給予賴諾普利20mg/d 或康得沙坦 16mg/d,單獨治療 12周,後聯合康得沙坦 16mg/d 或繼續單獨應用,結果聯合用藥後蛋白尿與肌酐比值平均減少 50%[12]。西拉普利可降低高血壓對腎臟的損害,國外對 44 例高血壓伴 2 型糖尿病患者中有 18 例伴有蛋白尿,隨機分別口服西拉普利或氨氯地平,連續 3 年。結果患者 GFR 下降與平均動脈壓降低呈負相關,兩組患者均可延緩腎功能衰竭的進程和減少蛋白尿的排泄。
2.1.5 血管擴張劑的使用
對於聯合應用 ACEI、Ca 通道阻滯劑、利尿劑仍不能達到滿意降壓療效者,可使用血管擴張劑,α - 阻滯劑如哌唑嗪,對糖尿病腎病高血壓有效,且不影響糖代謝,但開始用藥時要注意體位性低血壓反應,期服用可引起鈉瀦留。米諾地爾對有腎功能衰竭的嚴重難治性高血壓糖尿病腎病患者特別有效,它直接擴張周圍血管而引起降壓。本藥在一般的輕、中型高血壓中使用不多,只在重度或頑固性高血壓時與其它抗高血壓藥合用,開始劑量爲 5mg/d,分1-2 次服用,最大劑量爲 50mg/d。不良反應有毛髮增加、體液瀦留,體重增加,心動過速心包積液,噁心、男子乳房增大,女子月經過多、誘發心絞痛、結膜充血、瘙癢、紅斑狼及血小板減少等,嗜鉻細胞瘤和二尖瓣狹窄引起肺動脈高壓者禁用。
2.2 糖尿病腎病的血糖控制
對於早期糖尿病腎病且僅有微量白蛋白尿的患者,可用胰島素嚴格控制血糖,即把空腹血糖控制在 4.4～6.1mmol/L,糖化血紅蛋白控制在 0.07～0.075,以預防臨牀蛋白尿的發生。要達到這一控制水平,通常需要強化胰島素治療,可使用胰島素泵或多次注射胰島素,並要求糖尿病腎病患者積極配合,自測血糖、尿糖,至胰島素治療 6～12 個月後,可使尿微量白蛋白減少。對於顯性腎病的糖尿病腎病患者應爭取中度控制血糖,即空腹血糖在 5.6～7.8mmol/L、糖化血紅蛋白<0.085,目前尚無強化胰島素治療能減緩腎病進展的證據,該期糖尿病腎病患者發生低血糖的危險性也增加[5]。腎功能不全時,非胰島素依賴型糖尿病患者,依然需要胰島治療,但對胰島素的需要量明顯減少,由於多數口服降血糖藥從尿中排出,腎功能不全時,如按常規劑量服藥易導致低糖發生。第二代磺脲類藥物糖適平口服後吸收完全,1 次口服 30mg,2～3 小時後血藥濃度達高峯,1.5 小時後降低一半,代謝完全,僅有極量(<5%)代謝產物經腎排泄,多次重複給藥後腎排泄仍極少,大部分(>95%)代謝產物經膽道從糞便中排出,因此適用於腎功能下降的糖尿病腎病患者。尿毒症時一般不再需要口服降糖藥;腎功能不全時,不宜服用雙胍類藥物。
2.3 糖尿病腎病的血脂控制
他汀類藥物防治糖尿病腎病的可能機制:降脂相關的腎保護作用機制:Fried 等對一些臨牀實驗進行 meta 分析後發現與非降脂治療相比較,降血脂劑能降低蛋白尿,延緩腎功能不全的進展,他汀類藥物可以通過降低體循環的水平,間接地對腎臟產生多方面的保護作用。非依賴降脂的腎保護作用機制:抑制腎固有細胞增殖,誘導細胞凋亡,抑制細胞外基質合成、分泌和降解;降低黏附分子、細胞因子、趨化因子等的表達;改善腎臟血流動力學異常;抗氧化作用。因此,他汀類藥物對糖尿病腎病的保護作用是通過兩條途徑實現的,除了降低血脂的間接作用外,還可通過非依賴降脂的腎保護作用而延緩糖尿病腎病的進展[6,7。
3 結語
隨着對糖尿病腎病認識的不斷深入以及新的治療方法的不斷出現,相信可達到防止糖尿病腎病的發生和發展,乃至治療糖尿病腎病的目的。