近年提出的腦卒中個體化治療及腦梗死的分型分期治療的觀點，受到各方面的普遍關注，但有關腦出血的分型分期治療尚未引起足夠重視。在我國，腦出血佔腦卒中的比例遠比國外高，且腦出血又是病死率最高的腦卒中，其早期治療至關重要。由於腦出血有顯著的臨牀徵象，能爲CT等影像學及時確診，因而有利於及早治療並及時選擇合適的治療方案。大量的臨牀實踐證明，腦出血的治療也同腦梗死一樣，必須遵循個體化的原則，纔能有效地降低病死率及致殘率，提高整體的治療水平。
1 臨牀病理
腦出血形成的急性膨脹，其機械壓迫使局部微小血管缺血，加上血液分解產物的損害作用，引起腦組織的水腫、變性、壞死。實驗證明，出血30分鐘，其周圍實質發生海綿樣變(海綿層)，6小時後緊靠血腫的組織壞死(壞死層)。在壞死層之外，依次爲血管外出血層、海綿層。12小時後壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見，出血的12小時內，其周圍組織呈現變性、出血、壞死，這種病理過程成爲早期治療的理論基礎。
1.1 腦血腫 出血在腦內形成血腫，其中心爲血塊及壞死的腦組織，周邊是缺血水腫區，其中也存在半暗帶。這些病理改變成爲腦局竈性損害的病理基礎。
1.2 腦缺血 血腫壓迫使周圍的腦組織嚴重缺血，血管通透性增加、管壁破壞、血液成份滲出或漏出，成爲中心壞死區不斷擴大的重要原因。有的缺血體積可超過血腫的幾倍，更加重腦水腫，導致顱高壓，誘發遠離血腫的其他腦區，甚至全腦的供血不足。
1.3 腦水腫 開始主要是局部病竈的水腫，很快彌散發展至全腦，主要在白質。早期基本上是血腦屏障受損的血管源性水腫，後期則合併細胞毒性水腫。血腫靠近或破入腦室，易引起腦脊液循環障礙，可加重顱內高壓和腦水腫，後二者又加重全腦缺血，形成惡性循環。
1.4 繼發性損害 血腫及腦水腫、顱內高壓可引致鄰近腦組織受壓移位而形成腦疝。也可損害下丘腦，繼發中樞性高熱、上消化道出血、代謝及電解質紊亂等。加上藥物(如脫水劑)、免疫功能改變、合併感染等因素，可引發心、腎、肺等機能不全，甚至出現多臟器功能衰竭。
綜上所述，腦出血患者的臨牀徵象，主要決定於血腫的部位、大小，其繼發的缺血、水腫、腦脊液循環障礙、顱高壓等嚴重程度，而原有的高血壓腦動脈硬化的嚴重程度、相應的側支循環的代償能力等，也可影響臨牀表現。可見，顱內病變情況，各個患者均有差異。此外，全身狀態，尤其是內臟功能變化，也有很大不同，在腦出血的不同階段還會有千變萬化。這些均成爲治療上必須採取個體化原則的基本依據。
2 目前的治療
2.1 內科治療 主要有血壓調控、抗腦水腫降顱內壓、改善腦營養代謝、防治合併症等。出血而形成血腫，其缺血的面積可超過血腫數倍，而局部缺血時間一長大多數爲不可逆損害，成爲去除血腫而臨牀療效不理想的一個重要原因。因此，保證腦部良好的灌注壓對防止或減輕缺血性損害是非常重要的。伴發的腦水腫及其他的繼發性腦損害，都有一系列的病理生化改變，於是脫水、腦保護等療法，成爲重要方面。由此可見，內科的各種療法是腦出血的基礎治療。
2.2 手術治療 有血腫穿刺抽吸、腦室引流、開顱血腫清除術等。由於血腫的佔位效應及血紅蛋白等的一系列化學性腦損傷，故迅速解除血腫對腦組織的壓迫，可使半暗帶神經細胞功能改善，以開顱清除術的效果較好。腦室引流可助清除腦室內積血，減輕壓迫周圍組織，分流腦脊液，降低顱內壓，達到減輕腦損害。血腫穿刺抽吸引流，損傷小，不用全身麻醉，內科醫生也可牀旁施行，適用於高齡及無開顱手術條件的患者。
原則上經內科治療不能有效控制顱內壓，腦損害徵象加重，應爭取施行手術。通常在仔細的觀察，最好在嚴密的監護下，積極進行內科治療。患者的意識清醒，雙瞳孔等大，光反應存在，位於大腦半球的血腫小於30mL(丘腦血腫＜15mL)，中線結構移位小於0.5cm等，則採取非手術療法。
下列情況，可進一步觀察，同時作好手術準備：①嗜睡，雙瞳孔等大，光反應存在；②血腫量：在大腦半球爲30～50mL，丘腦血腫15～30mL，小腦爲10mL以下；③中線結構移位0.5～1
cm。
必須急症手術(具備其中2條)：①淺或中度昏迷；②雙側瞳孔不等大，光反應遲鈍；③殼核或丘腦出血破入腦室並充滿全腦室系統；④血腫量：在大腦半球多於60
mL,丘腦30～50
mL，小腦則爲10mL以上；⑤中線結構移位大於1cm。
一般認爲不宜手術的有：①深昏迷、雙瞳孔散大、光反應消失、去腦強直；②心、肺、腎等臟器的功能嚴重損害，或消化道出血。
3 臨牀分型
由於出血部位、血腫量多少及繼發損害程度等的差異，臨牀表現有很大的不同，因而形成不同的類型。通常依據病理、臨牀徵象、影像、預後等進行類型的劃分。有按臨牀表現、發病及進展過程，分爲急速型、暴發型、進展型、穩定型。也有依據意識狀態區分爲清醒、嗜睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(型)。較合理而全面的是根據腦部受損徵象劃分爲下列5型：
Ⅱ：朦朧或昏睡，不同程度的失語和偏癱，瞳孔等大。
Ⅳ：中度昏迷，偏癱，單或雙側病理反射陽性，病竈側瞳孔散大。
Ⅴ：深昏迷，去大腦強直，雙側病理反射陽性，病竈側或雙側瞳孔散大。
4 CT分型及治療
考慮到CT影像已較普遍應用，且能早期及時診斷，並可明確血腫的位置及範圍，另外，血腫的部位及大小同預後有密切關係，故應用CT進行分型，方便可靠，價值大，被廣泛應用於臨牀。主要是根據出血的部位、血腫大小、破入腦室、累及中線結構的程度，來進行分型，結合腦部受損徵象，來選擇治療法。
4.1 殼核出血 爲臨牀最常見類型。CT上可按血腫的範圍，破入腦室與否，再分爲5個亞型：
Ⅱ：血腫擴展至內囊前肢。
Ⅲa：血腫擴展至內囊後肢。
Ⅲb:血腫擴展至內囊後肢，破入腦室。
Ⅳa:血腫擴展至內囊前後肢。
Ⅳb:血腫擴展至內囊前後肢，破入腦室。
治療方法的選擇，上述各型血腫量≤30 mL，腦幹池形態正常，採用內科療法，血腫量≥31
mL，腦幹池受壓，則需手術治療。手術方式可按CT分型進行，Ⅰ、Ⅱ多采取鑽顱穿刺，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ多數須開顱清除血腫，破入腦室者，有的尚可加腦室引流。
4.2 丘腦出血 CT上顯示血腫的範圍，有無破入腦室，可分爲3個亞型。
Ⅰa:血腫侷限於丘腦。
Ⅰb:血腫侷限於丘腦，破入腦室。
Ⅱa:血腫擴展至內囊。
Ⅱb:血腫擴展至內囊，破入腦室。
Ⅲa:血腫擴展至下丘腦或中腦。
Ⅲb:血腫擴展至下丘腦或中腦，破入腦室。
血腫小，尤其在10mL以內，無明顯症狀，採用內科治療。血腫≥15mL，症狀進行性加重，應鑽顱穿刺或開顱清除手術，破入腦室者可行腦室引流。血腫≥30mL，腦幹無嚴重受壓，則需開顱清除手術。但近年有文獻認爲，同樣出血量，丘腦出血破入腦室反而預後比無破入腦室者好，可能因血液破入腦室可減輕對腦實質的壓迫。
4.3 腦葉(皮質下)出血 依據血腫大小和腦室受壓情況而定，出血量小於30mL，用內科療法，31～50mL的，可採取鑽顱穿刺，大於50mL，多數須行開顱清除術，尤其是腦室明顯受壓時，更爲適宜。4.4 小腦出血 因爲病變靠近腦幹，在出現惡化之前多無明顯先兆，爲防止突然發生腦疝，大多認爲手術是唯一有效的治療手段，除非臨牀症狀輕，出血量＜10mL者可考慮暫時進行內科治療。伴破入腦室而嚴重積血者，則需同時腦室引流。
4.5 腦幹出血 大多采取內科療法，有繼發腦室積血者，可行腦室引流。隨着技術水平提高，有不少手術治療成功的例子，以血腫＞5mL爲宜。
在腦出血的急性期，尤其是早期，在臨牀病理改變中，血腫起主導作用，決定預後的重要因素是血腫的部位、大小以及腦脊液循環受影響的程度，即血腫的類型起關鍵的作用。因此，分型是早期選擇治療方法的重要依據。
5 分期治療
4.1 急性期 由於血腫的位置、大小及繼發腦損害的差別，治療的主要措施也有不同。血腫小且無明顯顱內壓增高，基本上是內科的基礎治療，有的可早期增加改善腦血循環的藥物，較多采用有活血祛瘀的中藥製劑。伴發腦水腫、顱內高壓症的病人，則需積極而合理的脫水療法。對血腫大、中線結構移位明顯者，大多須及時手術。事實上，重症腦出血，治療核心是血腫區，主要在於減輕缺血水腫的損害，儘可能恢復腦功能。依據血腫的部位、範圍及繼發性損害等，以及技術條件，而選擇血腫穿刺引流、開顱清除術。有時爲了搶救危重症患者，則應緊急手術。有認爲在病理損害中起啓動和關鍵作用的是血腫，其引起的缺血水腫體積又可數倍於血腫，故主張儘早手術，甚至在發病6小時內的早期手術，可極大限度減輕繼發性損害，提高搶救成功率，降低致殘率，因而獲得較好的療效。
4.2 恢復期 腦部病變基本穩定，腦水腫、顱內高壓的臨牀徵象消退，受損的腦功能恢復，此期除了原有的內科治療外，重點應在改善腦血循環和促進營養代謝方面，前者應注意選用擴血管輕、影響血容量少、作用緩和的藥物，開始用低劑量，逐漸增加至治療量。另一重要的措施是康復治療，尤其是偏癱、失語症等神經功能缺損較重的患者，應儘早開始，且有步驟地進行，才能獲得較好的效果，顯著減少致殘。
4.3 後遺症期 重症患者多遺留有肢體運動、語言等嚴重的神經功能缺損，主要是進行以功能鍛鍊爲主的康復治療，只要方法正確，持之以恆，大多可獲得相當的改善。此外，必須注意針對病因及防止復發的治療。
總之，腦出血的治療，不能侷限一個固定不變的模式，必須依據患者的臨牀具體情況來制定個體化的治療方案，除了注意病理階段的分期治療，在早期按腦部病變情況進行分型，採取針對性強的療法，才能不斷提高療效，降低病死率和致殘率。