臨牀營養學
糖尿病的營養治療
糖尿病（diabetes mellitus DM）概述
糖尿病是一種有遺傳傾向的慢性內泌疾病，主要是由於胰島素分必絕對或相對不足引起的碳水化合物、脂肪、蛋白質的代謝紊亂。其臨牀表現有糖耐量低減，高血糖、糖尿、多尿、多飲多食、消瘦乏力（三多一少）等症狀。若得不到滿意的治療，易併發心血管、腎臟、眼部及神經系統病變；嚴重病例可發生酮症酸中毒，以致威脅生命。但如能及早療，使病情得到控制，病人壽命可明顯延長，而且能從事正常工作。
衆所公認，營養治療是治療糖尿病的基本措施。自胰島素應用後，營養治療原則亦由30年代的飲食改爲目前所主張的合理控制熱能，適當提高碳水化合物和食物纖維的攝入，減少脂肪進量。碳水化合物佔總熱能的比值已由過去的20%增至45%-65%。學者們認爲提高碳水化合物，減少脂肪進量，有利防治心血管併發症的發生與發展。
糖尿病的臨牀分型
隨着對糖尿病的病因和發病機理研究的不斷深入，對其臨牀分型也提出了新的建議。1999年，國際糖尿病聯盟和世界衛生組織將糖尿病分爲四型（見下表）
類型
臨牀特點
1型：胰島素依賴型（IDDM）
任何年齡都可能發生，但多在15歲以下；必須注射胰島素才能防止酮症，維持生命；胰島素水平低
2型：非胰島素依賴型（NIDDM）
任何年齡都有可能發生，但多在40歲以上；一般人不一定注射胰島素，某些人爲糾不在此列持續高血糖需要注射胰島素；發病前不少病人有肥胖史
其他類型
由：胰腺病，肢端肥大症，服藥等多方面因素引起的。
妊娠糖尿病
妊娠期間發生或首次發現的葡萄糖耐量異常和糖尿病，分娩後大部分正常。
糖尿病的流行病學、病因及發病機理
糖尿病的流行病學
糖尿病是一種常見病。世界各國、各民族都有發病。發病率最高的是印度，我國第二、美國第三。我國1型糖尿病400萬人，2型糖尿病4000萬人，每年遞增3000人。
世界各國、各民族糖尿病的發病率差別很大。各國調查資料都表明，老年人的發病率高於兒童或青少年。美國糖尿病發病率高峯是65-75歲，我國的資料是20歲以下的最低，40歲以上的猛增，60歲爲最高（42.7%），男性高峯在70同歲以上（46.91%），女性高峯在60歲（43.34%）。
關於性別，似乎無一致性。發病率可能與勞動強度、生活水平、飲食內容等有關。
糖尿病的病因及發病機理
糖尿病的病因是個複雜問題，迄今並未完全闡明，但有些致病因素比較肯定。
（1） 遺傳因素
根據流行病學的調查和統計學的研究，遺傳基因已被肯定爲糖尿病的致病因素。
（2） 環境因素
誘發成年型糖尿病的因素，有肥胖、應激、感染。肥胖被視爲成年型糖尿病的重要原因。據臨牀分析，超重10%者，糖尿病發病率爲正常體重者的1.5倍；超重20%者爲3.2倍，超重25%者爲8.3倍。因此，對肥胖者加強飲食控制，降低體重是防治糖尿病的一項重要措施。
皮膚化膿性感染、心肌梗塞、外科手術、創傷等感染和應激因素可使成年糖尿病表面化。因爲感染可以引起病人的胰島素需要量增多，應激可使腎上腺皮質激素、腎上腺素、生長激素、胰高血糖素等拮抗胰島素的激素分泌增多，從而誘發糖代謝紊亂。
所以說糖尿病是遺傳因素和環境因素長期共同作用的結果。
糖尿病的臨牀症狀及診斷
糖尿病的臨牀症狀
糖尿病典型症狀是三多一少，即多尿、多飲、多食、消瘦乏力等現象，因而患者在發病前多有肥胖史。
全身症狀，有腰痛、四肢痠痛、手足蟻感、麻木、視力減弱。婦女外陰搔癢、月經失調、閉經，兒童夜間遺尿。
以上症狀在幼年型患者中表現明顯，發展較快。在成年型患者中表現不明顯，而且進展緩慢，常在出現併發症時才被發現。值得注意的是，成年型患者在發病的早期或發病前，有午飯或晚飯前低血糖反應，表現爲乏力、多汗、顫抖及飢餓感。有的反應較輕，有的較重，進食後緩解。
糖尿病的診斷
（1） 尿糖測定：尿糖陽性是診糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能否定糖尿病。近年已爲血糖快速測定所取代。
（2） 血糖測定：正常值空腹爲3.5~6.1mmol/L（65~110mg/dl）。
糖尿病診標準：空腹血糖7.0mmol/L（≥140mg/dl），口服葡萄糖75G後2H應≥11.1mmoL/L（≥200mg/dl）。
（3） OGTT試驗：2小時血糖濃度介於7.8~11.0mmol/L（140~199mg/dl）稱爲糖耐量減，超過11.1mmol/L（2000mg/dl）爲糖尿病。
（4） 糖化血紅色蛋白（HbA1C）：正常值≤6.0%。
（5） 血槳胰島素和C肽水平測定：不能作爲診糖尿病之用，但可作爲胰島β細胞功能的指標。
糖尿病的併發症
糖尿病的慢性併發症很多，例如，糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病皮膚病變、動脈粥樣硬化導致心腦腎和下肢動脈阻塞而發生梗死、高血壓等。
糖尿病的飲食治療
糖尿病的一般治療原則
治療糖尿病的措施有糖尿病教育、營養治療、藥物治療（包括注射胰島素和口服降糖藥）、運動療法和病情監測等。
不管採用那種措施，其目的均考慮：
（1） 糾正代謝紊亂，使血糖、血脂達到或接近正常值並消除症狀。
（2） 防止或延緩血管或神經系統併發症的發生與發展。
（3） 維持成年人的正常體重，使肥胖者減重，消瘦者增重；
（4） 保證兒童和青少年的正常發育並能維持較強的體力活動。
糖尿病的營養治療原則
營養治療是治療糖尿病的基本措施。無論是輕型的還是重型的，無論是用胰島素的還是口服藥的，都必須通過飲食來減輕胰島β細胞的負擔，改善症狀。
①總熱能：多數學者認爲合理控制熱能是糖尿病營養治療的首要原則。糖尿病病人的熱能供給以熱能維持或略低於理想體重爲宜。對肥胖者，必須減少熱能攝入以減輕體重；對消瘦者，必須提高熱能攝入以增加體重。
②碳水化合物：近年來實驗資料表明，在合理控制熱能的基礎上，給予高碳水化合物飲食（佔熱能的60%左右），不僅能改善葡萄糖耐量，而且也不增加胰島愫 的需要量。高碳水化合物飲食可提高胰島素的敏感性，目前，多數主要飲食中碳水化合物提高到總熱能的60%左右，日進量控制在250~350克。對肥胖者可控制在150~200克，相當於糧食150~250克，對使用胰島素的患者可適當放寬，對單純飲食控制而又不滿意者可適當減少。
含碳水化合物的食物有：
a.蜂蜜（含葡萄糖34.2%，果糖40.5%）、白糖、紅糖等精製糖，所含碳水化合物屬雙糖類，含量約90%。這類糖在腸道易於吸收，故血糖較迅速，因此糖尿病病人應少食。低血糖時例外。凡欲吃甜食可以少量木糖醇、甜葉菊等代替精製糖；
b.米、面等穀類，主要含澱粉屬多糖類，含量約80%，在腸道吸收速率低於雙糖類。糖尿病人按規定量食用。
c.土豆、山藥等塊根類食物，所含澱粉爲多糖類，含量在20%，可代替部分主食食用；
d.水果類果糖較多，約含碳水化合物10%左右，其吸收速率較快，對血糖、尿糖控制不好的病人最好免食。一般，建議於兩餐之間或晚間睡覺前試食少量；
e.蔬菜中含有少量碳水化合物，含纖維較多。如葉菜類僅含1%~4%的碳水化物，其吸收速率甚至更慢，可適量多用。
③脂肪：目前的說張是，飲食中脂肪所供熱能應減到總熱能的25%~30%，甚至再低些，按每公斤體重計算，應低於1克，並限制飽和脂肪酸的攝入。富含飽和脂肪酸的脂肪有牛、羊、豬油、奶油等動物性脂肪（雞、魚油除外）。植物油如豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含不飽和脂肪酸（椰子油例外）的油，可適當多用。
好時易出現負氮平衡，故供給量需適當增加，按1.2~1.5GKGD計算。目前主張蛋白質所供熱④蛋白質：糖尿病病人的蛋白質供給量與正常人近似。成年人爲1GKGD。但當病情控制不能佔總熱能的10~20%，其中動物蛋白質佔1/3。
⑤維生素和無機鹽是調節生理功能所不可缺少的營養素。凡病情控制不好的患者，易併發感染或酮症酸中毒，要注意維生素和無機鹽的補充，糾正電解質的紊亂，平時鈉鹽攝入不宜過高，過高易誘發高血壓和腦動脈硬化。三價鉻是葡萄糖耐量因子（GTF）的組成成分，有人觀察，給老年患者每日補充含鉻酵母8克，可改善葡萄糖耐量，降低血清膽固醇和總脂量。含活性鉻的食物有酵母、牛肉、肝、蘑菇、啤酒等；鋅能協助葡萄糖在細胞膜上轉運。每一分子胰島素含有2個鋅原子，估計鋅與胰島素活性有關。鋅的主要來源是動物性食物。
⑥膳食纖維：流行病學的調查以及臨牀研究都提出食物纖維有降低空腹血糖和餐後血糖以及改善葡萄糖耐量的作用。
⑦酒精：每克酒精可供熱能29KJ，酒精代謝不需要胰島素。因此，有人認爲少量飲酒是允許的。但是，我們認爲，還是以不飲爲宜，因爲酒精除供熱能以外，不含其它營養素，長期飲用對肝臟不利，易引起高甘油三脂血癥。注射胰島素的患者易引起低血糖。
⑧餐次：爲了減輕胰島素的負擔，使之合理分泌胰島素，糖尿病人一日至少進食3餐，而且要定時定量。注射胰島素或易出現低血糖的患者還應在3次正餐之間增添2~3次加餐，即從三次正餐中勻出一部分食品留作加餐用。這是防止低血糖行之有效的措施。
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