關鍵詞： 冠狀動脈疾病 動脈瘤 夾層 介入 林叢
1 病歷報告
患者，女，44歲。因活動後胸悶4年，加重伴胸痛1 d 於2006年12月29日收住我院。否認高血壓、糖尿病、高脂血症和吸菸史。體格檢查：血壓103/70 mm Hg （1 mmHg＝0.133 kPa），心率78次/min，節律整齊，心尖區聞Ⅱ級收縮期雜音。實驗室檢查：肌紅蛋白0.15 mg/L（正常值爲0～0.07 mg/L），肌鈣蛋白I 53.0 μg/L（正常值爲0～0.1μg/L）， 肌酸激酶同工酶-MB（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）105 U/L。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上型擡高，伴異常Q波形成，V1～V4導聯ST段壓低伴T波倒置。診斷爲冠狀動脈性心臟病（冠心病），急性下壁心肌梗死。入院後立即行直接經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療。經橈動脈途徑造影顯示患者左冠狀動脈血管壁光滑，無明顯狹窄改變；右冠狀動脈近段有螺旋型線狀透明影，考慮爲自發性夾層動脈瘤，見圖1A。在臨時起搏保護下導入指引導管（6F JR4.0），進BMW導絲後再次造影，發現夾層繼續向中遠段延伸，見圖1B。我們先在近中段夾層處植入支架1 枚（4.0 mm×16 mm，Parterner），隨後，造影顯示支架近端冠狀動脈螺旋型線狀透明影向右冠開口蔓延，考慮撕裂口加大，隨即在原支架近端再連接植入支架1枚（4.0 mm×16 mm，Excel ），造影顯示血流達到心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3級，並見冠狀竇有月牙狀造影劑滯留，右冠狀動脈第二轉彎處仍見螺旋型夾層，見圖1C。結束手術。術後行心電圖檢查，顯示下壁各導聯ST段繼續回落至正常，CT檢查未發現主動脈和肺動脈異常，心臟B超提示二尖瓣輕度反流。術後，患者長期口服氯吡格雷，阿司匹林。4個月後，行造影檢查，提示原支架內通暢，支架遠端血管有新生狹窄，最重處達40%，血流達TIMI 3級，未加處理。見圖1D。 A： 右冠狀動脈近端夾層； B：夾層向遠端延伸；
C：近中段植入2枚支架； D： 支架遠端血管有新生狹窄
圖1 患者冠狀動脈造影結果