2010版cNCCN NSCLC指南更新要點解讀
由美國21家癌症網絡中心聯合發起和制定的《NCCN臨牀實踐指南》是最早被國內同行引進入中國的腫瘤臨牀診療指南之一，我國NSCLC治療領域專家與美國NCCN的專家們進行了討論和交流，制定了NCCN指南中國版並每年更新。2010版《NCCN NSCLC臨牀實踐指南（中國版）》的更新要點介紹如下。 Ⅰ、Ⅱ期肺癌治療前評估 2010版NCCN指南對Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌的治療前評估檢查進行了更新。在ⅠA期（周圍型T1abN0）非小細胞肺癌患者治療前評估中，註明纖維支氣管鏡檢查首選在術中進行。在Ⅰ期和Ⅱ期非小細胞肺癌患者治療前評估檢查方法中，增加了“支氣管內鏡超聲（EBUS-TBNA）”，推薦級別爲2B類。 由於ⅠA、ⅠB期非小細胞肺癌患者術中氣管鏡檢查及支氣管內超聲檢查（EBUS-TBNA）在我國開展得較少，中國專家組提出修改意見，該意見被NCCN的專家所認同。最終，在2010版NCCN指南中國版加上腳註如下：“建議有條件的醫院行此項檢查”。 早期肺癌術後輔助化療 2010版NCCN指南中，在ⅠA期切緣陰性非小細胞肺癌患者的治療選擇中，刪除了輔助化療；對於切緣陽性的患者，刪除了再次手術切除之後或化放療之後的鞏固化療，手術切緣陽性是指術中冰凍檢查發現切緣陽性者應繼續切除，而不是指術後再次行手術切除。 2010版NCCN非小細胞肺癌指南中國版給予了明確的註解，鼓勵進行術中冰凍檢查。對於ⅠB期切緣陰性的患者，化療僅用於“高危患者”，對於ⅢA期（T4N0～1）不可切除（無積液）患者，鞏固化療的推薦級別由2B類改爲3類。 局部晚期NSCLC：手術和放療的更新 2010版NCCN非小細胞肺癌指南對手術治療和放療的一些治療模式進行了更新。新增了專門針對侵襲性T3肺上溝瘤的診治流程，強調新輔助同期放化療後，這些非小細胞肺癌患者應行根治性手術切除。 ⅢA（N2）期患者在接受切除術時，應行系統性同側縱隔淋巴結清掃術。對於pN2和切緣陽性的患者，若其身體狀況允許，推薦術後行同步化放療。對於這種手術後切緣陽性的患者，放療應儘早開始，因爲局部復發是這部分患者最常見的復發模式。 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期NSCLC患者如由於醫學原因不能手術，但體能狀態較好和預計生存期較長者，應接受適形放療±化療或“侷限性的切除”。與三維適形放療（3DCRT）相比，立體定向放療（SBRT）可顯著提高Ⅰ期NSCLC患者的5年生存率。SBRT可考慮用於不能手術的Ⅰ期非小細胞肺癌患者，這些患者淋巴結陰性、病竈爲周圍型且病竈最長徑<5cm或爲侷限性肺轉移竈。 對於局部晚期NSCLC患者，預防性腦照射（PCI）的作用目前仍存爭議。對這類患者是否行全腦放療，2010版NCCN指南推薦應經過多學科討論後決定，並對每例非小細胞肺癌患者的潛在獲益和風險進行權衡。PCI劑量和分割可等同於小細胞肺癌中所使用的方案（25Gy分10次放療，療程2周）。
晚期或轉移性NSCLC：一線方案的更新 在亞洲進行的一項開放的Ⅲ期研究（IPASS研究）中，初治的亞裔非吸菸或輕吸菸的晚期肺腺癌患者隨機分組，分別接受吉非替尼（250mg/d，609例）或卡鉑（AUC5～6）＋紫杉醇（200mg/O，608例）治療。主要研究終點爲無進展生存期（PFS）。 吉非替尼組和卡鉑/紫杉醇組的1年無進展生存率分別爲24.9%和6.7%。在EGFR突變陽性的亞組（261例）中，與接受卡鉑/紫杉醇治療的患者相比，接受吉非替尼治療者PFS顯著較長，而在EGFR突變陰性的亞組（176例）中，與接受吉非替尼治療的患者相比，接受卡鉑/紫杉醇治療的患者PFS顯著較長。 該項研究的結果提示，在非吸菸或輕吸菸的肺腺癌患者中，吉非替尼作爲一線治療的療效優於卡鉑/紫杉醇。腫瘤組織EGFR基因突變狀態是吉非替尼治療有較好療效的強烈預測因子。根據上述研究結果，2010版NCCN指南，在EGFR突變陽性的患者一線治療中增加了EGFR-TKI（厄洛替尼）作爲可選治療方案，但化療聯合EGFR-TKI（厄洛替尼）一線治療的推薦級別由2B類改爲3類。2010年NCCN指南中文版根據IPASS研究結果，在對有EGFR基因突變患者的一線治療選擇中，增加了吉非替尼，並將該建議的推薦等級由原來的2類改爲1類。 FLEX研究是西妥昔單抗聯合含鉑類化療一線治療NSCLC的Ⅲ期多中心隨機臨牀研究。該研究首次證實，在NSCLC標準一線化療中，聯合靶向藥物西妥昔單抗可使所有組織學亞型患者生存期顯著延長。西妥昔單抗聯合化療組患者的中位OS達11.3個月，1年生存率接近50%，單純化療組則分別爲10.1個月和42%，西妥昔單抗組死亡風險降低13%，顯示出西妥昔單抗聯合化療較單純化療的生存優勢。因此，2009版NCCN指南推薦西妥昔單抗＋NP方案（長春瑞濱＋順鉑）用於PS0～2分的局部晚期或複發性NSCLC的一線治療。但在2010版NCCN指南中，其推薦級別由2A類修改爲2B類。 2010版NCCN指南中，貝伐單抗聯合化療用於治療非鱗狀細胞癌、無咯血史的NSCLC；培美曲塞聯合順鉑方案用於腺癌、大細胞肺癌和NOS（組織學類型不明確）NSCLC。目前我國尚未批准西妥昔單抗、貝伐單抗、培美曲塞用於NSCLC一線治療的適應證，因此，在NCCN指南中國版中予以在腳註中說明。 關於維持治療的更新 對於非小細胞肺癌維持治療的選擇，指南分成兩種情況來推薦。一種情況是化療與靶向治療（如貝伐單抗、西妥昔單抗）聯合應用。這兩種藥物在初始治療階段與化療聯合應用後，若腫瘤無進展可以繼續予以維持治療直至疾病進展或出現不可耐受的毒性反應。貝伐單抗和西妥昔單抗用於這種情況下的維持治療在2010版NCCN指南中作爲1類證據予以推薦。 另外一種情況是在常規化療結束後換用另一種藥物來維持治療。採用培美曲塞與安慰劑對照的Ⅲ期隨機臨牀研究（JMEN研究）結果顯示，對於一線治療後未出現疾病進展的患者，培美曲塞維持治療可帶來PFS和總生存的獲益。2009版NCCN指南增加了培美曲塞作爲維持治療應用的推薦（2B類證據），在2010版NCCN指南中仍保留作爲2B類證據予以推薦。 此外，小分子酪氨酸激酶抑制劑（厄洛替尼）和安慰劑對照的Ⅲ期隨機臨牀研究（SATURN研究）結果顯示，對於一線治療後未出現疾病進展的患者，開始厄洛替尼維持治療能夠帶來PFS和總生存獲益。2010版NCCN指南中增加了厄洛替尼作爲維持治療的應用推薦（2B類證據）。 而原來NCCN指南中推薦的多西他賽作爲維持治療的推薦則降爲3類證據。雖然在2010版NCCN指南中將西妥昔單抗、貝伐單抗、培美曲塞、厄洛替尼用於維持治療作爲1類和2類證據予以推薦，但由於上述藥物在中國尚無維持治療的適應證，因此，在2010版NCCN非小細胞肺癌指南中國版予以在腳註中說明。