在我的專家門診時間，經常有腰痛的患者進門就講，醫生，我得了椎間盤突出。這話我聽起來有些好笑。當然，對一個沒有醫學知識或者只是看了幾篇科普文章的患者來說，腰椎間盤突出是他們能想到的與腰痛有關的最常見的疾病。確實，在大衆面對的媒體上，形形色色的腰痛似乎都與椎間盤突出有關。這裏需要強調的是，腰椎間盤突出只是椎間盤病變的一種，也是最常見的一種。確實其它許多腰痛的原因也和椎間盤的病變有關，但它們在疼痛的機理，部位、表現等方面，與“椎間盤突出”是不同的。今天我們主要要搞清楚臨牀最常見的一種椎間盤病變DD腰椎間盤突出症，它和腰痛是怎樣的關係；除了腰痛，它還會引起什麼危害？如何預防和治療…….。
在醫學上描述椎間盤突出的名詞很多，如“椎間盤突出”、 “椎間盤膨出”、“椎間盤脫出”、“椎間盤病”、“坐骨神經痛”、“黑間盤”等等。實際上這些都是醫生描述椎間盤突出不同病理階段的術語。對患者來說，重要的是知道你的疼痛來源和怎樣處理。因此，看醫生的時候，不要先給自己下一個椎間盤突出的診斷，而是將你的疼痛詳細描述出來，留下的事由醫生去判斷。
醫生是怎樣診斷腰椎間盤突出的？
對因腰痛就診的患者，醫生的臨牀思維首先集中在找出疼痛的來源。因此，一上來就倚賴核磁共振（MRI）和CT顯然是不對的。正規的脊柱專科醫生會詳細的詢問您腰痛的歷史，如何時起病，是否伴有腿痛等。疼痛的感覺是痠痛、刺痛還是麻痛，疼痛與體位有無關係，有什麼可以誘發疼痛......。然後做一次全面的物理檢查（一般是醫生徒手進行，配合用一些小的工具，如扣診錘，棉籤等），主要是測試一下患者肌肉的力量，神經的功能。比如扣擊膝部看看膝反射是否正常，做一下能誘發腿痛的直腿擡高試驗等等。
在這些檢查的基礎上，醫生已經對您的疼痛有了一個基本的認識。這時候，根據病情的需要，醫生會建議您作進一步的檢查。常用的是X線照片、CT和MRI。我們稱之爲影像學檢查。這些檢查能夠明確地告訴醫生，患者突出的椎間盤在哪個位置，對神經壓迫的程度如何。有時候甚至要作一些有創的檢查，如椎間盤穿刺造影。相對於中國的老百姓，這些檢查的費用不低，醫生是會慎重考慮的。但這些檢查的意義重要，尤其是對進一步的治療，是保守，還是手術，如何保守，如何手術，都有着明確的指導意義。
接下來醫生要考慮的是區分你疼痛的類型。椎間盤病變引起的疼痛主要有兩種。一是突出的椎間盤壓迫或是刺激支配下肢的神經後引起的疼痛，常見的就是坐骨神經痛。臨牀上稱這種痛爲“放射痛”。這類患者的表現主要是下肢的疼痛，疼痛的部位主要集中在膝關節以下。這就是典型的“腰椎間盤突出症”。患者往往感到腿痛比腰痛還要嚴重，或者之前有一段時間有明顯的腰痛，但一旦腿痛變得明顯，腰痛反而減輕了。所以記住，椎間盤突出的主要危害是在於突出的椎間盤壓到了支配下肢的神經，導致這些神經功能的損害。另一類疼痛主要在腰部，下肢只有一些輕微的，間斷的疼痛和不適感，甚至沒有任何問題。這是因爲退變的椎間盤本身成爲疼痛的來源，因爲椎間盤也是有神經支配的。這一類疼痛我們稱爲“軸性疼痛”，是一種表現在軀幹的中軸線部位（腰部兩旁）爲主的疼痛，以區別壓迫周圍神經引起的放射痛。這種痛，現在脊柱專科醫生已經不將其歸因於“椎間旁突出”了，另有一個診斷：椎間盤退變性疾病，簡稱DDD。DDD的治療，在某些程度上比椎間盤突出還要複雜，我以後會詳細講述。
需要強調的是，一上來就做CT或MRI的醫生絕對不是個好醫生。所謂椎間盤突出，神經根壓迫，椎間盤膨出或脫出，這些都是影像學的概念，是我們通過CT或MRI上看到的。影像學的證據雖然重要，但並不代表他們就是疼痛的來源。60歲左右的中老年人，幾乎每個人的CT或MRI都有椎間盤的輕度突出，甚至嚴重突出，但可以沒有任何腰腿痛。因此，只有和臨牀的病史，體徵（物理檢查發現的問題）一致的時候，影像學的證據纔有意義。我經常對住院醫師和進修醫師強調，我們是看病人治病，一定不能看片子治片子。必須先詳細的通過問病史和檢查發現問題，再通過影像學檢查來證實，三者完全一致，方可得出結論。前兩者是本，後者是末，不可本末倒置。
椎間盤突出的疼痛是怎樣引起的？
那麼，椎間盤突出的疼痛是怎樣引起的呢？當椎間盤退變的時候（這個過程在我們人生的第二個十年後就開始了），椎間盤中央的髓核可以向後方突出到椎管內。椎間盤後方最薄弱的地方恰恰在神經根（神經發出的地方）的部位，突出的椎間盤一旦壓到這裏，就會引起整個神經支配區域（從大腿到腳）的疼痛。壓迫時間長了，神經會出現變性甚至壞死，臨牀上會出現麻木的症狀。
大約90％的腰椎間盤突出發生在腰4／5和腰5／骶1之間（L4/5, L5／S1 ），導致了第五腰神經和第1骶神經的疼痛。這兩條神經是我們坐骨神經的主要組成神經，這就是“坐骨神經痛”的來由。第五腰神經的壓迫主要表現爲大足趾不能向上翹（背伸）或是踝關節背伸困難（足下垂），足尖部麻木疼痛。骶1神經受壓的表現爲踝關節不能伸直，對芭蕾舞演員，這是致命的傷害。還有就是放射到足部外側的痛和麻木。
常規的治療方法是怎樣的?
一旦鑑別了腰痛的原因，治療的方案也是完全不同。對於椎間盤突出引起的腰腿痛，大部分患者首先是選擇保守治療。人體對自己的很多疾病都有自愈的能力。如果突出不是十分嚴重，可以自愈的話，這個過程往往在6周內可以完成。對於第一次出現腰椎間盤突出的患者，千萬珍惜上帝給您的這次機會。找一位的脊柱專科醫生，他會給您一個很好的建議。
這些建議包括：
物理治療
手法按摩治療
非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的治療
口服激素類藥物
椎管內硬膜外藥物注射（如骶管封閉）
這些治療的目的都是幫助您克服椎間盤突出帶來的痛苦。更重要的是這六個星期內一定要注意休息，急性發作的疼痛期，要嚴格臥牀1周左右。之後進行一些輕微的活動。等6周後逐漸恢復正常的工作和生活。
如果疼痛仍然不能緩解，可以考慮做微創椎間盤切除手術。這些手術的方法很多，以後我會一一談到。對於大部分患者，到了這一步，腰椎間盤突出基本可以治癒。事實上，在門診確診的椎間盤患者中，80％的病人可以通過保守治療，另一部分通過微創治療解決問題。真正需要手術的不到10％。
椎間盤突出的手術治療
隨着脊柱外科技術的發展，在大醫院或是大的脊柱專科，椎間盤手術已經變得像闌尾炎手術一樣簡單。利用椎間盤鏡或是顯微鏡等先進工具進行手術，使得患者的手術創傷可以減到最小的程度。對於單純的椎間盤突出，如果保守治療失敗，手術治療是短期內解除痛苦，防止神經進一步壓迫變性壞死的唯一有效方法。成功的手術可以讓患者在一兩天內離牀，在3周內恢復工作。當然，這一時間不能絕對化，必須根據患者術前的輕重程度作出判斷。對於一個有經驗的脊柱專科專家，手術成功的比率在95％以上。通常，手術只需要切除極少一部分（5％～8％）的椎間盤，大部分的椎間盤組織仍然保持完整。 （源自昌耘冰）