腰椎間盤突出症（LIDP）診療常規
一、概述
腰椎間盤突出症指始發於椎間盤的損傷、破裂、突出或退行性病變的基礎上，產生椎間盤和相應椎間關節及其附屬組織一系列的病理變化，引起腰痛伴下肢放射性疼痛的臨牀症候羣。本病應屬祖國醫學“腰痛”、“痹證”、“痿證”的範疇。
該病好發於25－50歲青壯年，廣泛存在於各行各業中，以勞動強度較大的或長期處於坐位工作的人員多見，病因爲外傷、負重、震動、不良體位、脊柱畸形等導致椎間盤退行性變，誘發腰椎間盤突出。臨牀上常以L4－5、L5-S1椎間盤突出最爲常見。突出的腰椎間盤刺激神經根及其周圍硬膜囊，靜脈叢等導致組織缺血、缺氧而發生無菌性炎症，反射或水腫，粘連而出現腰痛、下肢放射痛、下肢感覺及運動功能減弱。
二、臨牀表現
1、腰痛
半數以上患者先腰痛後腿痛，腰背痛爲椎間盤突出刺激外層纖維環和後縱韌帶中的竇椎神經纖維所致。該神經由2/3交感神經和1/3軀體神經組成，持續數天到數年不等，部位在下腰背部和腰骶部，表現爲起病緩慢的腰背區侷限或廣泛的鈍痛，活動時加重，休息後可減輕。
2、坐骨神經痛
大多數突出部位在L4-5和L5-S1椎間隙，故患者多有坐骨神經痛，部位由腰骶部，臀後部，大腿後外側，到小腿外側和足跟，足背部，是神經性放射痛。患者常被迫屈髖屈膝位以減輕疼痛症狀，因此站立位較坐位時嚴重。
多數患者不能長距離步行，但騎車遠行無困難，當咳嗽、排便等腹壓增加時，則誘發和加重坐神經痛。病史較長者有少數患者因交感神經受刺激引起牽涉痛可產生腹股溝區痛。
3、下腹部痛和大腿前側痛
在高位椎間盤突出症，L2、3、4神經根受累時，出現神經根支配區的下腹部，腹溝區或大腿前內側疼痛。
4、麻木
當椎間盤突出刺激本體感覺和觸覺纖維，引起肢體麻木感而不出現下肢疼痛，麻木感覺區按受累神經區域皮節分佈。
5、間歇性跛行
患者隨行走距離增多可引起腰背痛和不適，同時感患肢疼痛和麻木加重，出現症狀的早晚可因行走距離不等，當取蹲位或坐位休息短暫時間後，症狀減輕，再行走後症狀再出現。此係椎間盤組織壓迫神經根和椎管容積減小，使神經根充血，水腫炎症反應所致。當行走時椎管內受阻的椎靜脈叢擴張，加重了對神經根的壓迫引起缺氧症狀。
6、馬尾綜合症
見於中央型椎間盤突出症，患者可有左右側交替出現的坐骨神經痛和會陰區麻木感。有些患者在重體力勞動後或在機械牽引和手法復位後，出現劇烈腰骶區疼痛，雙側大腿後側疼痛，會陰區麻木，排尿，排便無力或不能控制，出現嚴重的馬尾神經受損症狀，以後疼痛消失出現雙下肢不全癱瘓，括約肌功能障礙，男性性功能障礙，女性因尿瀦留而假性尿失禁等。
7、肌肉癱瘓
神經根受壓嚴重時，使神經麻痹肌肉癱瘓。
8、患肢發涼
因患肢疼痛反射地引起交感性血管收縮，或因爲刺激了椎旁的交感神經纖維，引起坐骨神經痛，小腿及足趾皮溫減低，尤以足趾爲著。
三、實驗室檢查
1.腰椎X線片：是頸椎、腰椎病人的常規檢查。一般需攝正位、側位和左右斜位片、必要時加攝頸部前屈和後伸時的側位片。正位片可能見到椎間隙狹窄、鉤椎關節骨質增生，椎弓根增粗。側位片可發現頸椎生理前突消失，椎體前後緣形成骨脣，椎間隙狹窄和椎管狹窄。斜位片可判定椎間孔的情況。
2.腰椎CT：可清晰顯示椎體前、後緣的骨贅，硬脊膜囊、脊髓、神經根的受壓部位和程度，測得椎管前後徑和橫徑，還能瞭解椎間孔和橫突孔有無狹小，椎板有無肥厚。
3.腰椎MRI：可清晰顯示間盤組織後突，壓迫硬脊膜囊和脊髓的情況，以及有無靜脈迴流受阻、受壓局部脊髓內有無囊性變等情況。
四、診斷要點
按照中華人民共和國衛生部制定發佈的《中藥新葯臨牀研究指導原則》，1997年第三輯中的“中藥新葯治療腰椎間盤突出症的臨牀研究指導原則”要求進行設計。
1、疼痛好發於下腰，且向下肢放射。
2、腰椎間盤突出症、急性腰扭傷發作期。
3、有侷限性壓痛點。
4、直腿擡高試驗和加強試驗陽性。
5、皮膚感覺、肌力和腱反射的改變。
6、脊柱姿態的改變。
7、X線腰椎正側位片提示脊柱側凸或腰椎生理性前凸消失。
8、CT提示有椎間盤突出。
其中前4項爲基本根據，第8項爲確診根據。
五、鑑別診斷
1、腰椎後關節紊亂 相鄰椎體的上下關節突構成腰椎後關節，爲滑膜關節，有神經分佈。當後關節上、下關節突的關係不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生後關節創傷性關節炎，出現腰痛。此種疼痛多發生於棘突旁1.5釐米處，可有向同側臀部或大腿後的放射痛，易與腰椎間盤突出症相混。該病的放射痛一般不超過膝關節，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體徵。對鑑別困難的病例，可在病變的小關節突附近注射2%普魯卡因5毫升，如症狀消失，則可排除腰椎間盤突出症。
2、腰椎管狹窄症 間歇性跛行是最突出的症狀，患者自訴步行一段距離後，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息後方能繼續行走。騎自行車可無症狀。患者主訴多而體徵少，也是重要特點。少數患者有根性神經損傷的表現。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。
3、腰椎結核 早期侷限性腰椎結核可刺激鄰近的神經根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期侷限性結核病竈有獨特作用。
4、椎體轉移瘤 疼痛加劇，夜間加重，患者體質衰弱，可查到原發腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。
5、脊膜瘤及馬尾神經瘤 爲慢性進行性疾患，無間歇好轉或自愈現象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。
六、中醫辨證治療
中醫辨證論治基本上是參照1995年國家中醫藥管理局制定的《中醫病症診斷療效標準》進行。
1、血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。
治法：活血祛瘀、行氣止痛
方藥：身痛逐瘀湯加減
2、寒溼證：腰腿冷痛重着，轉側不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發涼。舌質淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。
治法：溫經散寒，化溼通絡
方藥：烏頭湯加減
3、溼熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動後痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數或弦數。
治法：清熱祛溼、宣通經絡
方藥：宣痹湯加減
4、肝腎虧虛證：腰痠痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，咽乾口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數。
治法：補益肝腎
方藥：六味地黃丸加減
陰虛者治以滋補腎陰,方用左歸丸加減;腎陽虛者治以溫補腎陽,方用青娥丸或右歸丸加味。
七、西醫治療原則
1、對症治療
(1)解熱、鎮痛、抗炎類：阿斯匹林是最常用的鎮痛藥，作用和緩安全，用於各種神經痛及關節痛。但禁止長期大量服用，有胃潰瘍患者慎用。
(2)非甾體類鎮痛藥：扶他林、消炎痛、布洛芬等，鎮痛效果優於阿斯匹林，抗炎、抗風溼也較強，但因有一定副作用,如頭痛、噁心、嘔吐、皮疹及胃腸道反應，對肝腎亦有損傷，故應在醫生指導下服用。
(3)中樞性肌肉鬆馳劑:氯唑沙宗，對緩解肌肉疼痛有一定作用。
(4)對處於急性期的患者，因其脊神經根水腫，引起劇烈疼痛，甚至繼發蛛網膜粘連，可口服或靜滴類固醇藥物，輔以利尿劑或脫水劑，以消除神經根水腫。
(5)維生素B1等神經營養藥對神經損傷有一定恢復作用，也常在一些複方中使用。
(6)如患者疼痛難忍，一般止痛藥物效果不佳時,可口服嗎啡緩釋片或注射哌替啶針等。但這類藥物具有成癮性，應嚴格在醫生指導控制下短期使用。
(7)外用扶他林軟膏可在局部形成高用藥濃度，有效緩解軟組織損傷引起的緊張、疼痛。
2、封閉療法
採用局部痛點及骶管封閉治療。骶管封閉以骶裂孔兩側骶角連線中點上方爲穿刺點，常規消毒，利多卡因局部麻醉後用腰穿針從穿刺點向上向前刺入骶管內，回抽無血或及脊液，即可注入10%普魯卡因15ml（或利多卡因10ml）、醋酸強的鬆龍25mg混合液、維生素B122mg、生理鹽水30ml，1次/3天，3次爲1療程，連續2個療程以上。
3、康復治療
1）物理治療
常用治療方法如：低頻調製的中頻電療法、小腦電刺激儀、超聲波療法、溫熱脊髓低周波治療及其它療法。
2）牽引治療
腰椎牽引是治療腰椎間盤突出症常用且有效的方法。＃
3）運動治療
腰椎的運動治療是指採用合適的運動方式對腰部等相關部位以至於全身進行鍛鍊。運動治療可增強腰部的肌力，使腰椎穩定，改善椎間各關節功能，增加頸椎活動範圍，減少神經刺激，減輕肌肉痙攣，消除疼痛等不適，矯正腰椎排列異常或畸形，糾正不良姿勢。
4）活血化瘀中藥製劑，如丹蔘注射液、丹紅注射液、疏血通注射液、血栓通、血塞通注射、燈盞花注射液等。
八、專科特色治療
1、針刺治療
1）普通針刺療法
（1）毫針刺法
以夾脊穴爲主治療腰椎間盤突出症，可達到消腫、消炎、甚至髓核回納的目的，多與遠道取穴相結合，及辨病與辨證相結合；近部取穴可改善病變局部血液循環，促進組織代謝，有利於消除或減輕神經根炎症、水腫，遠道與辨證取穴可加強鎮痛作用，改善全身症狀。常用腧穴除夾脊穴外，還可配腎俞、腰陽關、承扶、承山、大腸俞、關元俞、環跳、陽陵泉、委中、足三裏、崑崙等。
方法：以患椎間隙爲中心，加上下椎間隙共刺3針，另加該3針左右旁開1寸各刺1針，共9針，針刺深度爲1.5～2.5寸，輕度捻轉，不提插、不留針。腰腿部症狀明顯配相應局部穴。針後臥牀休息2小時，每日1次，10次爲1療程。
（2）電針療法
電針治療LIDP亦是在毫針治療的基礎上進行，利用針、電的共同作用以提高臨牀療效，取穴多以腰夾脊爲主，配合患側環跳、陽陵泉、委中、足三裏、昆化等。電針波型以疏密爲主，低頻率、輸出強度以患者耐受爲度。夾脊電針可以使病變的椎間盤收縮、突出的髓核部分迴歸或促進炎症水腫吸收，髓核縮小而解除對硬膜囊及神經根的壓迫。
方法：以夾脊、阿是穴爲主。壓痛點明顯者，以壓痛點爲中心；壓痛點不明顯者，根據患者腰椎間盤病變節段水平距督脈約1寸處爲進針主穴，然後分別以主穴上下間距1寸爲度，取2～3穴，夾脊柱進針，進針深度爲1.5～2寸，得氣後加電針，疏密波型。
2、灸法
灸法治療LIDP是在毫針基礎上，施以艾條，加強溫通經脈、活血散瘀的作用，故對寒溼型、瘀滯型更爲適宜，單純使用灸法治療者較少。取穴與毫針取穴相似，多以腰夾脊穴爲主，配以患肢足太陽、足少陽經穴，常用艾條循經灸治，或溫針夾脊穴。
3、穴位注射療法
在穴位上注射藥物，兼有穴位刺激和藥物的雙重作用，因其較常規用藥藥量少，因而減輕了藥物副作用的發生，常用治療LIDP的注射藥物有三類：
（1）中藥製劑，如複方丹蔘注射液、當歸注射液等；
（2）神經營養藥物，如維生素B1、B6、B12、ATP、輔酶A等；
（3）腎上腺皮質激素類藥物，如地塞米松、強的鬆龍等。
方法1：當歸注射液、維生素B1、維生素B12注射液三者混勻，主穴L4～5夾脊穴、秩邊、環跳，每穴注射前術藥液1.5ml，配穴：伏兔、足三裏、下巨虛、陽陵泉、懸鐘、丘墟、殷門、委陽、承筋、崑崙，每次選用4～6穴，每穴約1ml，每隔1～2天注射1次。
方法2：硬膜外注射醋酸強的鬆龍或醋酸氫化可的鬆1.5～1.7ml（37.5～42.5mg）加2%普魯卡因或利多卡因2～3ml。每週1次，3次爲一療程。注射應嚴格在無菌操作下進行，注意勿將藥液漏入蛛網膜下腔，症狀嚴重者可加用脫水療法。
4、苗藥穴位敷貼療法
採用我科自制穴位敷貼膏進行。處方：甘遂，見血飛、白芥子，血當歸、沒食子，千金子各50g，水蛭、牙皁，威靈仙，金蠍，蜈蚣各40g，制川草烏各15g,地龍，地鱉蟲各30g，丁香，肉桂，雄黃各60g，冰片100g等上藥共研細末，臨用取末2g，加入蜂蜜調成膏，製成直徑1cm藥餅穴位貼敷。1天1次，10-15次爲一療程。
5、中藥熱奄包療法
採用我科自制的中藥熱奄包處方，熱敷腰部，每天一次，10-15次爲一療程。