姜永慶,董大明,王巖鬆
3 討論
3. 1 高位腰間盤突出症的臨牀特點 患者多有較嚴重腰痛症狀,範圍比較大。在病變間隙棘突間側方有侷限性壓痛點,有時範圍較大或壓痛不明顯。此外可有下腹部、腹股溝區或大腿前內側及小腿前側疼痛。感覺減退的範圍可累及腹前、小腿內側或整個下肢,個別甚至可達臍平面。肌力改變表現爲伸膝無力,可有股四頭肌萎縮、小腿背伸肌、腓骨肌無力等。膝反射往往減弱或消失,股神經牽拉試驗陽性,對高位腰椎間盤突出有重要診斷價值,直腿擡高試驗亦可呈陽性,其機制是L4 神經根直接參與坐骨神經被牽拉致痛,當L3～4椎間盤突出偏向中央,可壓迫即將發出的L5 神經馬尾部分。高位腰椎間盤突出所致的括約肌功能障礙發生率明顯高於低位腰椎間盤突出。本組有2例發生小便障礙。
3. 2 高位腰間盤突出症的術式選擇 本症的治療在於早期確診、及時手術,以免發生截癱後因神經受急性擠壓損害而難以完全恢復。因上腰部椎管容量相對較小,神經受壓後緩衝餘地小,幾乎不能自行緩解。對於神經根損傷嚴重,高度懷疑髓核破入椎管,中央型椎間盤突出並椎管狹窄者應儘早手術治療。適應證應較低位腰椎間盤突出症適當放寬。筆者認爲: ①手術入路應根據上腰椎的解剖特點及影像學顯示椎間盤突出的部位決定。② L1～2神經根周圍有韌帶附着,牽拉移動範圍小,同時該部位靠近脊髓圓錐,過度牽拉可引起圓錐及馬尾神經損傷。因此,對於L1～2中央型椎間盤突出症,應選擇經腹膜外側前方入路行間盤切除椎體間植骨融合術。但對於側方型間盤突出可以選擇後路手術,切除一側小關節,保留棘突和對側椎板同時作植骨融合手術。③ L2～3椎間盤突出症,可視情況選擇前路或後路手術。MRI顯示的脊髓圓錐的位置在L1 椎體下緣,椎間盤爲後外側型突出時,選擇後路手術,如爲中央型突出時,則要選擇前路手術;如MRI顯示的脊髓圓錐的位置偏下,在L2 椎體或L2 椎體下緣處,則要選擇前路手術。後路手術時,要選擇半椎板或全椎板切除髓核摘除術,術中要切除部分關節突,將椎板骨質多咬除些, 充分暴露, 避免神經拉鉤的硬性牽拉。④ L3～4椎間盤突出症,選擇後路手術。儘量採用開窗減壓術,保護脊柱穩定性,防止醫源性腰椎滑脫和癱痕性椎管狹窄的發生。⑤後路手術時,如發現神經根鬆弛,觸診硬膜囊緊張或有硬韌性包塊,或摘除髓核後壓縮的硬膜不膨起,硬膜囊與椎管前壁有嚴重粘連時,應行全椎板切除,並切開硬膜囊檢查。⑥合併椎管狹窄者務必擴大減壓以保證手術療效,減少再一次手術,擴大範圍應以上下椎管無卡壓,硬膜囊充盈良好,恢復搏動爲宜。⑦ 對於合併有低位腰椎間盤突出症者,則根據情況,在同一切口內向下延長或另作切口行髓核摘除。⑧術前常規定位以防漏切誤切。