頸椎病診療規範

時間: 2011-12-28
一、 概述
頸椎病又稱頸椎綜合症,是由於人體頸椎間盤和周圍的纖維結構逐漸地發生退行性變、骨質增生,或頸椎生理曲線改變後刺激或壓迫頸神經、脊髓、椎動脈和交感神經等引起的一組綜合症狀。常見於中老年及長期伏案工作的人,是一種常見病、多發病,症狀複雜多變,表現爲頸部僵硬疼痛、活動受限、頸肩部疼痛、上肢無力、手指麻木等,嚴重者出現肢體感覺及運動障礙,甚至大小便失禁、癱瘓,累及椎動脈及交感神經則可出現頭暈、心慌、心跳等相應的臨牀表現。個別患者可有血壓升高或降低、心絞痛、心律失常、視力下降、聽力障礙、乳房疼痛、吞嚥困難等特殊症狀。本病起病緩慢,多無外傷史,但是,頭部的各種外傷和落枕等可誘發本病和引起急性發作。其症狀有的可以自行減輕或緩解、亦可反覆發作;個別病例症狀頑固,影響生活及工作。 二、頸椎病的分型及診斷標準 診斷原則:(1)臨牀表現與影象學所見相符合者,可以確診。(2)具有典型頸椎病臨牀表現,而影象學所見正常者,應注意除外其他病患後方可診斷頸椎病。(3)僅有影象學表現異常,而無頸椎病臨牀症狀者,不應診斷頸椎病。
1、頸型頸椎病:①主訴頭、頸、肩疼痛等異常感覺,並伴有相應的壓痛點。②X線片上頸椎顯示曲度改變或椎間關節不穩等表現。③應除外頸部其他疾患(落枕、肩周炎、風溼性肌纖維組織炎、神經衰弱及其他非椎間盤退行性變所致的肩頸部疼痛)。
2、神經根型頸椎病:①具有頸肩背疼痛及頸神經刺激或者受壓症狀(麻木、疼痛),且範圍與頸脊神經所支配的區域相一致。②頸部有不同程度的畸形及僵硬現象;壓痛點在受累頸脊神經的頸椎橫突下方及其背支支配的區域;椎間孔壓縮試驗(壓頭試驗)或臂叢神經牽拉(Eaten)試驗陽性。肩部下壓試驗陽性。上肢後伸試驗。③影象學所見與臨牀表現相符合。④痛點封閉無顯效(診斷明確者可不作此試驗)。⑤除外頸椎外病變(胸廓出口綜合徵、網球肘、腕管綜合徵、肘管綜合徵、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛爲主的疾患。⑥頸神經受到刺激時,其遠隔部位早期表現爲疼痛過敏;當受到壓迫較重或者時間較久時,其遠隔部位表現爲感覺減退。⑦支配肱二頭肌及肱三頭肌腱的主要神經受到興奮時,腱反射活躍,反之,則腱反射減退或消失。⑧神經根受到壓迫後,輕者其所支配的肌肉力量減弱,重者尚可以見到肌肉萎縮。
3、脊髓型頸椎病:臨牀上根據壓迫物位於脊髓的中央還是偏於一側可分爲單純脊髓型和脊髓神經根混合型。①臨牀上出現頸脊髓損害的表現。上肢症狀:一側上肢或兩上肢的單純運動障礙,單純感覺障礙或者同時存在的感覺及運動障礙。下肢症狀:一側下肢或兩側下肢的神經機能障礙。偏側症狀:同側上下肢的感覺運動障礙。交叉症狀:一側上肢和對側下肢的感覺或運動障礙。四肢症狀:四肢的神經機能障礙。頭部症狀:主要表現爲頭痛、頭暈或頭皮痛。骶神經症狀:表現爲排尿或排便障礙。②X線片上顯示椎體後緣骨質增生、椎管狹窄。影象學證實存在脊髓壓迫。③除外肌萎縮性脊膀例索硬化症、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發性粘連性蛛網膜炎、多發性末梢神經炎。
4、椎動脈型頸椎病:①椎動脈供血不全的典型症狀:發作性眩暈、猝倒、昏迷、複視伴有眼震,有時出現噁心、嘔吐,甚至耳鳴、耳聾、枕部跳痛及腦幹症狀:肢體麻木、感覺異常,持物落地等。②旋頸試驗陽性。③X線片顯示節段性不穩定或樞椎關節骨質增生。④多伴有交感症狀。⑤除外眼源性、耳源性眩暈。⑥除外椎動脈I段(進入頸6橫突孔以前的椎動脈段)和椎動脈III段(出頸椎進入顱內以前的椎動脈段)受壓所引起的基底動脈供血不全。⑦手術前需行椎動脈造影或數字減影椎動脈造影(DSA)。
5、交感神經型頸椎病:臨牀表現有:交感神經興奮症狀:頭痛或偏頭痛、頭沉、頭昏,枕部痛或頸後痛,眼裂增大、視物模糊、瞳孔散大、眼窩脹痛,眼目乾澀,視野內冒金星,心跳加快,心律紊亂、心前區疼痛和血壓升高等,肢體怕涼怕冷,局部溫度偏低,或肢體遇冷時有刺癢感,繼而出現紅腫或疼痛加重,發汗障礙。交感神經抑制症狀:頭昏眼花、眼瞼下垂、流淚、鼻塞、心動過緩、血壓偏低,胃腸蠕動增加或暖氣等。X線片有失穩或退變。椎動脈造影陰性。
6、其他型頸椎病:頸椎椎體前烏嘴樣增生壓迫食管引起吞嚥困難(經食管鋇劑檢查證實)等。
三、頸椎病的X線檢查
1、正位:觀察有無樞環關節脫位、齒狀突骨折或缺失。第七頸椎橫突有無過長,有無頸肋。鉤錐關節及椎間隙有無增寬或變窄。
2、 側位: 異常活動度:在頸椎過伸過伸過屈側位X線片中,可以見到椎間盤的彈性有改變。 椎間隙變窄:椎間盤可以因爲髓核突出,椎間盤含水量減少發生纖維變性而變薄,表現在X線片上爲椎間隙變窄。 項韌帶鈣化:項韌帶鈣化是頸椎病的典型病變之一。
3、斜位:主要用來觀察椎間孔的大小以及鉤椎關節骨質增生的情況。 頸椎病及頸椎間盤突出症的肌電圖是由於不論是頸椎病還是頸椎間盤突出症都可使神經根長期受壓而發生變性,從而失去對所支配肌肉的抑制作用。這樣,失去神經支配的肌纖維,由於體內少量乙酰膽鹼的刺激,可產生自發性收縮。因此,在一側或兩側上肢肌肉中出現纖維電位,偶而出現少數束顫位。小用力收縮時,多相電位正常,不出現巨大電位。大用力收縮時,呈完全於擾相。運動單位電位的平均時限和平均電位正常。振幅爲1~2毫伏。頸椎病因椎間盤廣泛變性,引起骨質增生。損害神經根的範圍較廣,出現失神經支配的肌肉也多些。在病變的晚期和病程較長的患者,在主動自力收縮時,可以出現波數減少和波幅降低。而頸椎間盤突出症往往爲單個椎間盤突出,其改變多爲一側上肢,失神經支配的肌肉範圍呈明顯的節段分佈。
神經根型頸椎病的診斷要點 (1) 具有較典型的神經根性症狀,如麻木,疼痛,且範圍與頸神經所支配的區域相一致;
(2) 壓頸試驗或上肢牽拉試驗陽性;
(3) X線片顯示頸椎曲度改變,不穩或骨贅形成;
(4) 痛點封閉無顯效(診斷明確者可不作此試驗);
(5) 臨牀表現與X線片的異常所見在節段上相一致;
(6) 除外頸椎骨實質性改變(如結核,腫瘤)。胸廓上口綜合症,肩周炎,網球肘,肱二頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛爲主的疾患。 (1) 臨牀上有脊髓受壓表現、分爲中央及周圍兩型。中央型症狀從上肢開始,周圍型症先從下肢開始,又分爲輕、中、重三度; (2) X線片上顯示椎體後緣多有骨質增生,椎管矢狀徑出現狹窄;
(3) 除外肌萎縮脊髓側索硬化症、脊髓腫瘤、脊髓損傷,繼發性粘連性蛛網膜炎,多發性未稍神經炎;
(4) 個別鑑別困難者,可做脊髓造影檢查;
(5) 有條件者,可作CT掃描檢查。 (1)曾有猝倒發作,並伴有頸性眩暈;
(2)旋頸試驗陽性;
(3)X線片顯示椎間關節失穩或鉤椎關節骨質增生;
(4)除外耳源性或眼源性眩暈;
(5)除外椎動脈Ⅰ段和椎動脈Ⅱ段受壓所引起的基底動脈供血不足;
(6) 除外神經官能症、顱內腫瘤等;
(7) 確診本病,尤其是手術前定位,應根據椎動脈造影檢查。
(8) 椎動脈血流圖及腦電圖只有參考價值。 臨牀表現爲頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速,心前區疼痛等一系列交感神經症狀,X線片有失穩或退變,椎動脈造影陰性。同時合併有神經根型或脊髓型頸椎病的臨牀表現。對於診斷有困難的病例,可試作普羅卡因頸椎硬膜外封閉或星狀神經節封閉。亦可注射高張鹽水而誘發症狀或者使原來的症狀加重。 頸椎病的治療可分爲非手術療法和手術兩大類。我國多采用中西醫結合多種方法治療頸椎病,大多數患者通過非手術療法可獲得較好的療效,且花錢少、痛苦小,很受歡迎。可根據不同情況選用其中一種或二至三種方法,同時施行或交替應用。只有極少數病例,神經,血管,脊髓受壓症狀進行性加重,或者反覆發作,嚴重影響工作和生活,才需手術治療。治療時,應根據患者病情選擇適當的方法。 非手術療法是頸椎病的最基本的治療方法。包括頸椎牽引、局部封閉、理療、手法按摩、鍼灸、中西藥物,頸部圍領,頸託、頸枕及醫療體育和自我療法等。非手術療法可使頸椎病症狀減輕、明顯好轉,甚至治癒。對早期頸椎病患者尤其有益。
1、非手術療法的適應症: 四、頸椎牽引療法 (一) 限制頸椎活動,有利於組織充血,水腫的消退。 (三) 增大椎間隙和椎間孔,使神經根所受的刺激和壓迫得以緩和,神經根和周圍組織的粘連也可能得以鬆解。 (五) 使扭曲於橫突孔間的椎動脈得以伸張。 牽引方法:通常採用枕頜布帶牽引法。輕症患者採用間斷牽引,每日1~3次,每次1/2~1小時;重症者可行持續牽引,每日牽引6~8小時。牽引重量可自3~4公斤開始,年齡,體質強弱,頸部肌肉發育情況以及患者對牽引治療的反應等,適當增加牽引重量和延長牽引時間。療程:小重量牽引30次爲一療程。如果有效,可繼續牽引1~2療程或更長。兩療程之間休息7~10天。在進行牽引治療的同時,若能配合其它治療措施,可以提高療效。 理療的作用:在頸椎病的治療中,理療可起到多種作用,也是較爲有效和常用的治療方法。其作用機制爲:
1. 消除神經根及周圍軟組織爲炎症水腫。
2. 改善脊髓、神經根及頸部的血液供應和營養狀態。
3. 緩解頸部肌肉痙攣,增強頸椎牽引效果,並改善頸部軟組織血液循環。
4. 延緩或減輕椎間關節,關節囊,韌帶的鈣化和骨化過程。
5. 增強肌肉張力,改善小關節功能。
6. 改善全身鈣磷代謝及植物神經系統功能。 1. 離子導入療法:應用直流電導入各種中西藥物(鹽酸普羅卡因、碘化鉀、陳醋、冰醋酸、威靈仙等)治療頸椎病,有一定治療效果。
2.高頻電療法:常用的有超短波、短波及微波等療法,通過其深部電熱作用,改善脊髓,神經根、椎動脈等組織的血液循環,以利其功能的恢復。
3.石蠟療法:利用加熱後的石蠟敷貼於患處,組織受熱後,局部血管擴張,循環加速,細胞通透性增加,有利於組織水腫的消散,血腫吸收。
4. 其它:如冰醋酸,其它中藥導入,電興奮治療機等,在減輕頸椎病的症狀方面都有一定效果。 按摩、推拿療法對頸椎病是一種較爲有效有治療措施。其對頸椎病的治療作用爲:
1. 疏通脈絡,止痛止麻。
2. 加寬椎間隙,擴大椎間孔,整復椎體滑脫,解除神經壓迫。
3. 鬆解神經根及軟組織粘連,緩解症狀。
4. 緩解肌肉緊張,恢復頸椎活動。
5. 對癱瘓肢體進行按摩,可以減輕肌肉萎縮,防止關節僵直和關節畸形。 1. 傳統的按摩、推拿手法;
2.旋轉復位手法:應用於頸椎小關節紊亂、頸椎半脫位等疾患,臨牀上發現有棘突偏歪,X線片上見有雙凸,雙凹,雙邊等脊柱旋轉表現的病例。
醫生立於患者後方,以左手握住裝有橡皮頭之"T"形叩診錘的交接部,錘柄向左後方,錘之一端斜置於患頸棘突之右側,尖端指向右前方。醫生拇指把住錘之另一端,令病人屈頸並向後靠於醫生的胸腹部,放鬆頸部肌肉,醫生右手掌置於患者左側下頜角部用力將其頭部向左側旋轉,同時利用左拇指及身體的力量推動叩診錘將患頸棘突推向左側。在旋轉過程中,一般可以聽到清脆的響聲,此時再查看棘突偏歪現象已消失,表明棘突偏歪已得矯正,而患者即感症狀已好轉。旋轉完畢後,按揉兩側頸項肌,並點揉雙側風池穴。若偏歪棘突已被矯正,病人仍有部分症狀,可加用左右被動旋轉頭頸部及作左右兩側屈頸手法,往往可獲症狀的進一步改善。 (一) 解熱鎮痛劑:疼痛嚴重者可口服阿斯匹林、消炎痛、炎痛靜、強筋鬆、抗炎靈等。 (三) 解痙類藥物:如安坦片、苯妥英鈉等藥,可解除肌肉痙攣,適用於肌張力增高,並有嚴重陣攣者。
(四)營養和調節神經系統的藥物:常用的有谷維素、刺五加糖衣片,健腦合劑,硃砂安神丸、柏子養心丸等,可調節神經系統的功能。維生素B1、維生素B12等有助於神經變性的恢復。 1.水針療法:"水針"是指將某此藥物進行穴位注射或痛點注射,是一種對症治療措施,對消除疼痛、麻木、頭暈、失眠等症狀有較好的效果,常與其它治療方法配合使用。常用的藥物有:0.25~1%鹽酸普魯卡因加強的鬆龍混懸液,維生素B1、維生素B12、5%葡萄糖注射液、50~100%丹蔘注射液、50%狗脊注射液等。其中維生素B1、維生素B12應用於以麻木爲主要症狀的患者,而丹蔘注射液對患有疼痛及植物神經系統功能紊亂的患者有良好的效果。
2.外用止痛搽劑:本類藥物局部應用對減輕因肌肉筋膜炎和肌肉勞損所引起的疼痛有良好的效果。市售的成藥有松節油和冬青油軟膏及正骨水等。應用時,將患處洗淨並先行熱敷,然後以手指蘸少許藥液或藥膏用力揉擦患處,有止痛、止麻作用及輕鬆感覺。
3. 外敷藥及薰洗藥:此法對消除肌肉痠痛也有一定療效。市售成藥有坎離砂。 中醫根據辯證施治,多采用散風祛溼、活血化瘀、舒筋止痛等法,對減輕疼痛,麻木,頭暈等症狀有一定療效。常用的成藥有:木瓜丸、風溼痹痛片、換骨丹、養血榮筋丸、桐丸、頸復康顆粒等。常用的方劑有:四物止痛湯、獨活寄生湯、桃紅四物湯、骨刺湯、伸筋活血湯,蠲痛丸等。
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