目前對有症狀的腰椎間盤突出的治療

腰椎間盤突出是導致腰椎症狀的常見的臨牀疾病。根據患者的臨牀描述，其治療範圍從無需處理到需要手術干預。許多腰椎間盤突出沒有明顯症狀，對那些從來沒有過腰椎症狀的無症狀個體的研究表明，30%被報道存在顯著的磁共振改變。有椎間盤突出症狀的患者的治療主要還是非手術治療爲主（除非出現急性的或者進展性的神經症狀），包括藥物、理療、注射治療等等。有症狀的腰椎間盤突出患者，經非手術治療無效，纔會考慮手術，對於這類患者來說，腰椎間盤摘除術是一個不錯的選擇。LUMBAR DISCECTOMY
腰椎間盤摘除術椎間盤摘除術是美國腰椎症狀患者最常見的手術方式。儘管椎間盤摘除術被廣泛認爲是有症狀腰椎間盤突出的手術方式之一，但是仍然缺乏一級證據證明其比非手術治療更加有效。美國國內不同區域顯著不同的手術率，以及較低的國際手術率也同樣產生這樣的問題，到底何時應該手術。幾個研究比較了手術和非手術治療，但是樣本量低、研究設計限制和難以控制的高交叉率使得這些研究缺乏效力。1983年至2007年之間有四個隨機對照試驗研究了手術治療和保守治療的差異，這其中沒有包含總所周知的脊柱患者預後研究實驗（SPORT）。Weber進行了一組隨訪達10年的前瞻性對照研究，研究包含280名患者，其中126名被隨機分配進行了手術或者理療，其餘患者未進行隨機分組，接受了手術或者是理療。隨機分組中的手術組在1年隨訪時預後優於保守組，這一點具有統計學意義。但是在4年後，儘管手術組仍然有優勢，但是這種差別不存在統計學意義了。 
Buttermann進行了一項前瞻性隨機研究來比較硬膜囊外類固醇注射（ESI）與椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出的效果。100名經非侵入性治療6周無效的患者被隨機分配，進行硬膜囊外類固醇注射和椎間盤摘除術治療。該研究發現椎間盤摘除術的患者症狀消失較快。研究者認爲在治療較大椎間盤突出的患者時，ESI治療效果不如手術。Osterman及同事進行了一項前瞻性隨機研究比較理療和椎間盤摘除術。56名有持續超過6到12周的膝關節以下後側放射痛的患者被隨機分組進行了等量理療或者椎間盤摘除術，所有患者隨訪2年，最後的隨訪結果表明在下肢疼痛程度和其他繼發症狀方面，兩個組之間區別不存在統計學差別。他們認爲椎間盤摘除術只提供了短期的療效。Peul及同事的另外一項前瞻性隨機研究比較了非手術治療和椎間盤摘除術在治療椎間盤突出方面的效果。對208名患者進行了一年的隨訪，結果表明預後差別不大，但是手術組恢復速度和自省疼痛更快。這些研究都說明要椎間盤摘除術預後還是值得期待的。在評價預後方面，Weber使用了患者描述4級評分法（差、一般、好、很好）。其他三個較近期研究，Ostermann及其同事、Peul及其同事、Butterman他們使用了更加通用更具備疾病特異性的健康質量調查方法和臨牀體檢。除了Weber的研究有術後10年的隨訪以外，其他每一種研究的隨訪爲1年。交叉率是這些隨機對照實驗的共同問題。這些非手術治療和手術治療組的交叉率爲34.7%到54%，平均42.6%。每一組研究中都有一小部分患者從手術組交叉至非手術組，平均21.4%。4個研究中有2個使用了意向性分析（ITT）。Weber使用了這種方法，也使用了表格來顯示分配的和選擇的治療方式。但是基本分析中這些研究者忽略了34.7%的患者交叉到了手術組。Osterman及其同事使用了ITT分析和擬治療分析，但是後者報道中未詳細說明.
這些腰椎間盤突出的隨機對照試驗的結果互相都不相同，大體的趨勢是經過手術干預，早期的預後比較好，但是遠期預後和非手術組基本相同。
SPORT TRIAL
脊柱患者預後研究實驗 SPORT實驗是全聯邦的多中心、前瞻性、隨機對照研究，它用於評價手術和非手術在治療腰椎間盤突出的效果。這項巨大的工作歷時7年完成，發表在2006年的美國醫學學會雜誌。除了研究中投入的巨大的工作量和資源，主要的研究者們無法明確哪種治療方法的是更好，這大部分原因是由於研究組之間的交叉。這項實驗的主要目的是評價手術和非手術在治療腰椎間盤突出的效果。研究歷時4年包含了美國11個州的13個多學科脊柱治療中心的患者。研究者們篩查了2720名患者，其中1991名患者合格。這些合格的1991名患者中，1244名加入了實驗，501名同意進行隨意分配，743名成爲實驗的觀察部分。研究中對預後的基本評估方法是在醫學預後研究健康調查身體疼痛和物理功能評分，以及修改版Oswestry傷殘指數ODI在兩年期間的改變。研究報道意向性分析顯示兩個組的預後都顯著改善。研究者們推斷認爲由於兩個組的高交叉率，兩個組之間沒有基於意向性分析的直接比較，因此，之前的手術組和非手術組之間不存在差別的零假設不能排除。
這項備受矚目的研究招致很多審查。除了研究者們明確聲明兩個組之間的直接比較無效，許多人認爲其結果意味着手術和非手術治療在椎間盤突出的治療作用是相同的。這些錯誤大部分是由於讀者認爲SPORT實驗中的治療組就是患者接受的治療。但是由於意向性分析和高交叉率的存在，非手術組中仍然有很多患者接受了手術，對於這些患者來說，手術效果卻計入非手術治療中，因此使結果偏移向了之前的零假設。SPORT STUDY HYPOTHESIS
脊柱患者預後研究實驗 研究假設一個合理的臨牀研究中相關的假設的形成是前瞻性隨機臨牀試驗成功的關鍵。這種研究能評估的唯一的假設就是研究開始時提出的。本SPORT研究開始之前的假設僅僅是簡單區別手術和非手術對治療腰椎間盤突出是否存在差異，分支假設是判斷兩種治療方式哪一種更好。很多方面說明這種簡單假設是存在問題的。折個假設中暗示腰椎間盤突出是唯一條件，而手術和非手術是競爭性的治療。實際情況中，手術和非手術並非競爭性的治療，而是治療的一個的不同階段。更深一點說，腰椎間盤突出本身是一個多樣性的條件，其疼痛程度、神經損害程度、病史、治療反應都不相同。各種不同條件的患者治療的目的都是減輕疼痛和恢復功能，並且風險要儘可能小。因此，幾乎所有那些沒有急性或者嚴重的神經症狀的腰椎間盤突出患者，最初都選擇非手術治療。大多數外科醫生都會猶豫是否給一個疼痛時間不長或者有顯著改善的患者進行手術。這些使得將患者隨機分組十分困難。SPORT STUDY POPULATION
SPORT 研究樣本量
隨機進行手術或者非手術治療是十分具有挑戰性的。基於這個原因，儘管多中心通過長時間收集了大量的患者，仍然不夠支持這項研究。這種困境使大家關注到這項研究也許本身無意的更偏向零假設，因此使它難於認識到手術和非手術治療本身存在的差異（二型錯誤）。
像早先說到的，腰椎間盤突出的患者早期願意接受非手術治療。那些疼痛輕微或者症狀有改善的患者會繼續接受較少侵入性治療。隨機對照試驗的手術組患者中20%自我報告有輕度或者中度症狀的得到了改善。有2級證據表明，那些症狀輕微的患者經過手術治療後，其效果並不比非手術治療更顯著。現在的臨牀中，對這些患者也許不會進行手術。但是，不論是否在這個隨機對照試驗中，這些有20%的症狀較輕的患者交叉入非手術組，或者他們確實進行了手術，他們對治療的反應都被計算入手術組。與臨牀中實際情況相比，這種數量的包含使得手術效果對研究的影響力被低估。
這種對手術效果的低估同樣發生在對那些症狀嚴重而被分配到非手術組的患者身上。衆所周知，重症患者手術效果更佳，本研究中，有很多非手術組的患者交叉入手術組而進行了手術。由於意向性分析，這種高交叉率使得手術的效果被統計入了非手術組。根據臨牀實踐，兩種情況都使得手術的優勢被低估，而非手術治療的效果被誇大。衆所周知手術對那些症狀嚴重的患者效果更好，本研究中症狀嚴重的患者很少可能進入SPORT隨機對照研究實驗，這同樣低估了手術在臨牀上將來可能產生的效果。分析SPORT的觀測人羣發現75%的患者症狀比隨機對照試驗中的平均症狀嚴重程度還嚴重，他們選擇手術。其餘25%的患者由那些症狀較輕的患者組成，這些患者初期多數選擇非手術治療。症狀嚴重的患者大多拒絕被隨機分配，這又一次使得手術的效果被低估。與我們將在臨牀實踐中看到的相比較，SPORT隨機對照試驗中，四分之三的拒絕被隨機分配的患者導致了遠期低估真正的手術效果。HIGH CROSSOVER RATE
高交叉率
研究者們期望從現有數量患者健康的調查中發現顯著的差距，期望這些研究具有85%的影響力。但是基於這些腰椎間盤突出的文獻，交叉率可能相當高。這些高交叉率導致了兩組之間差別的減少。被分配入非手術組的嚴重症狀患者很可能交叉入手術組，而手術組的症狀較輕的患者又可能選擇進入非手術組。
高交叉率顯著的降低了研究的效力，從而降低其發現差別的能力，即使這種差別存在。研究者們沒能夠考慮這種交叉率和效力計算，這嚴重的削弱了SPORT。45%的交叉率的SPORT隨機對照試驗其影響力只有7%，而不是85%。如果研究開始之前就能考慮到交叉率，這項研究的臨牀適當性和效能就可能會被質疑。NO STRATIFICATION OF KNOWN PROGNOSTIC FACTORS
未對已知預兆因素分層早期研究發現，腰椎間盤突出治療前症狀的嚴重程度與治療效果具有很強的交互聯繫。主要腰椎研究MLSS表明具有嚴重神經症狀的患者對手術治療反應比非手術治療要好，這一點在臨牀上和統計學上都具有重要意義。對那些症狀較輕的患者，手術比非手術的效果要差。症狀表現程度是一個可知的預兆因素，但是它在隨機對照試驗中難以控制。由於無法對這些預兆因素分層，而盲目的對患者隨機分組將降低臨牀研究的相關性，使得其結果難以解釋。不考慮預兆因素的隨機化使得手術對重症患者和輕症患者的效果混爲一談，衆所周知後者不接受侵入性治療。DISCUSSION
討論隨機對照試驗被認爲是醫學文獻中最有效力的研究。這些研究產生了一級證據因而長收到學術界的重視。但是，上面所說的SPORT和其他RCT面對的困難揭示了這些研究的侷限性。用於比較手術和非手術的隨機對照實驗非常難以設計和實施。患者依從性、隨機化、雙盲原則都難以貫徹甚至不可能。更深遠點說，症狀不同嚴重程度也影響了治療選擇和治療反應。研究者們的SPORT和RCT研究調查腰椎間盤突出，想將他們的具有代表性的小樣本量的結果放大到所有腰椎間盤突出患者，這是一個難以達到的目標。不僅僅是這些已經準備要手術的患者，還包括那些願意加入RCT的患者也與那些不願加入的也存在不同。研究者們比較了RCT患者和非隨機的觀察組患者。儘管研究報道這兩組之間不存在統計學差別，更進一步的觀察揭示，他們在疼痛的測量、致殘、自我健康的認知情況都存在不同。被分爲兩個明顯的羣的觀察組大多數是由那些症狀明顯比RCT平均水平更嚴重的患者組成。也可以假設，那些719名沒有加入研究的患者中間同樣存在這種差別。願意加入實驗和不願意加入實驗的患者之間這種本質的區別就說明研究的任何結果都無法放大到整個人羣。意向性分析是統計學的工具，它保護了隨機化。意向性分析使我們假設患者分配接受的治療就是他實際接受的治療。當交叉產生時，隨機化就失去了作用。治療組的交叉降低了研究者們想看到的區別，他們想看到隨機組之間的區別，而這是患者接受的治療。如果不存在交叉，那麼先前假設的兩個組之間的差別，也就是治療方式與預後相關的差別，是有效的。另一方面，如果一個組中有一半患者交叉入另一個組，那麼這種差別無法查出。所以，當兩組之間存在40%的交叉率時，Weinstein和他的同事會報道兩組之間無差別。SPORT是很少幾個評估手術對腰椎間盤突出效果的隨機對照試驗之一，它聲明一種先驗力計算，但是沒考慮到後來觀察到的交叉率。研究者們聲明85%的效力他們期望看到SF36表和Oswestry傷殘指數上10分的區別。這個計算假設患者有100%的依從性。當考慮到交叉率時，研究的效力降低到7%。如果研究者們曾經根據之前的研究，假設交叉率至少有25%的話，那麼這個SPORT RCT的效率將會只有32%。由於交叉率如此之高，除開大的多中心的隨機對照試驗的努力，SPORT仍不能提供研究中兩種治療的有效的數據。由於這種交叉率和很多其他因素，本應和隨機對照試驗研究一起的效力在本研究中失去了。儘管研究者們如此偏愛隨機對照試驗，但是仍然缺乏文獻表明隨機對照試驗和觀察性研究存在不同的結果。過去20年裏，所有的腰椎間盤突出的隨機對照試驗中治療方式都存在高交叉率，因而不能明確回答治療患者方面的重要問題。這些反覆的文獻提出這樣一個問題：是否能夠奢以一個有效的高質量的隨機對照試驗來判斷腰椎間盤突出的治療效果。