淡漠型甲狀腺功能亢進症誤診15例分析

   淡漠型甲亢屬於甲亢的一種特殊類型,以老年人多見,特別是50歲以上的老年人,臨牀症狀與典型甲亢相反或多無典型甲亢症狀,極易誤診。2005/2008年我院門診、急診及病房共收治甲亢685例,其中淡漠型甲亢者21例,其中15例被誤診爲其他系統疾病,誤診率71.4%,現報告如下。
1 臨牀資料
1. 1 一般資料 本組男4例,女11例,年齡49~71(56.3±4.35)歲。其中農民3例,工人7例,幹部3例,其他2例。既往無內分泌、心血管、神經及精神方面疾病。 1. 2 誤診情況 誤診1個月以內10例,3~6個月3例,6個月以上2例。其中被誤診爲抑鬱症5例,糖尿病4例,更年期綜合徵3例,植物神經功能紊亂2例,消化性潰瘍1例。本組就診2次者9例(42.9%),就診3~5次者5例(23.8%),1例(4.8%)多達9次。服過大量抗抑鬱藥及調整神經藥物及保健類藥物。明確診斷前的就醫時間爲0.4~6(平均爲1.1) a。 1.3 方法
1.3.1 確診前所做的輔助檢查 本組入院後均經過血常規、尿常規、便常規、生化全項、免疫、凝血功能等常規檢查,未發現明顯異常;6例患者又進一步行心臟超生、動態心電圖、經食道調搏、運動平板試驗等心臟相關檢查,仍未發現明顯異常;10例患者行心理測量(漢密爾頓抑鬱量表、漢密爾頓焦慮量表等)檢查,結果仍未見異常;所有誤診患者根據其臨牀表現及甲狀腺彩超、甲狀腺CT、甲狀腺吸碘率檢測、放射性核素掃描等檢查最後確診爲淡漠型甲亢。 1.3.2 臨牀表現 本組均無明顯的甲狀腺機能亢進的興奮症狀,但均有精神抑鬱,表情淡漠,行動遲緩等淡漠性表現;其中13例(86.7%)表現有消瘦,體重不同程度下降;10例(66.7%)有不同程度心率增快(100~150次/min);7例(46.7%)有腹瀉、厭食;4例(26.7%)表現有手指細微震顫。3例(20%)有輕度突眼徵;2例(13.3%)表現有表情呆滯、呆坐無語;2例(13.3%)四肢無力。 1.3.3 治療方法 本組中13例口服甲巰咪唑,5~30 mg/d;2
例口服丙硫氧嘧啶,100~300 mg/d。
2 結果     本組服藥後3 d症狀開始減輕,2周緩解,1個月平穩。隨訪1.5~2 a,本組甲狀腺激素水平、甲狀腺超聲、放射性核素檢查均恢復正常,臨牀治癒。
3 討論
3.1 誤診分析
3.1.1 疾病的特殊性 淡漠型甲亢是甲亢的一種特殊類型,一般無典型的高代謝症狀和神經興奮表現,而常以某一系統的臨牀表現爲突出,其中以心血管系統、消化系統、神經系統爲多見。此型甲亢1931年首先由Laney提出。發病機制爲與兒茶酚胺相對缺乏或末稍反應性減弱有關:甲狀腺素增高使腦細胞對兒茶酚胺敏感性增高,並可促進腺苷環化酶的合成,二者導致腦細胞代謝亢進,進而使腦細胞缺氧和營養不良,表現突出的精神神經症狀。由於淡漠型甲亢起病隱匿,無典型的高代謝症狀和神經興奮表現,極易誤診爲其他疾病。有資料統計,因某系統症狀突出而掩蓋缺乏甲亢的特異性表現的尤其是老年患者佔10%~15%,其誤診率達80.8%。由於本病誤診率高,患者往往不能得到及時治療,易發生甲狀腺危象。而危象的表現也和普通甲亢危象不同,一般體溫不太高,脈搏不太快,易出現精神抑鬱淡漠。對於該病的治療則與一般甲亢相同,因用藥兼有診斷作用,所以多選用抗甲狀腺藥物治療。但藥量不宜太大。甲狀腺腫大發生率低,但甲狀腺結節發生率高,部分患者可能需手術治療。 3.1.2 醫生誤診原因 (1)對淡漠型甲亢認識不足是造成誤診的主要原因。由於淡漠型甲亢表現不典型,醫生滿足於常見病、多發病的診斷;(2)詢問病史及查體不細;(3)淡漠型甲亢起病隱匿,加上接診醫生對本病的認識不足及對甲亢的特殊臨牀表現的病因分析不夠全面,詢問病史及體檢不仔細,思路狹窄,僅重視局部表現,而忽略了其他全身疾患的原因而導致誤診;(4)老年人患其他基礎疾病較多,診斷思維侷限,無確切依據盲目診斷及治療。本組誤診的主要原因是醫師對本型甲亢認識不足,不能在鑑別診斷中加以重視,尤其是以某一系統症狀爲突出表現時,往往忽視了甲亢的可能。 3.2 防範措施 資料表明,認爲有以下6項者應考慮本病:精神神經症狀如抑鬱、消極、反應慢、肌無力等;厭食、嘔吐、腹瀉;心臟肥大、心率快、房顫、房室傳導阻滯;骨質疏鬆、肩周炎;更年期綜合徵或植物神經功能紊亂;FT3或FT4增高。醫生應進一步學習本病的特殊性,耐心、細心詢問病史及詳盡查體,拓寬思路,以求對本病早期診斷及正確治療。