方法12：合併消化道出血的治療
（1）中藥內服辨證施治：
1）
胃熱壅盛
治法：清胃瀉火，化瘀止血。
方藥：瀉心湯合十灰散。（黃芩10g、黃連10g、大黃5g、大薊15g、小薊15g、荷葉10g、側柏葉15g、茅根30g、茜根15g、山梔15g、牡丹皮15g、棕櫚皮15g）
瀉心湯由黃芩、黃連、大黃組成，具有苦寒瀉火的作用。《血證論·吐血》說：“方名瀉心，實則瀉胃。”十灰散涼血止血，兼能化瘀。其中大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血，棕櫚炭收斂止血，丹皮、梔子清熱涼血，大黃通腑瀉熱，且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等藥均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的優點。胃氣上逆而見噁心嘔吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；熱傷胃陰而表現口渴、舌紅而幹、脈象細數者，加麥冬、石斛、天花粉養胃生津。
2）
肝火犯胃
治法：瀉肝清胃，涼血止血。
方藥：龍膽瀉肝湯。（龍膽草6g、黃芩9g、山梔子9g、澤瀉12g、木通9g、車前子9g、當歸8g、生地黃20g、柴胡10g、生甘草6g）
本方具有清肝瀉火的功效，可加白茅根、藕節、旱蓮草、茜草，或合用十灰散，以加強涼血止血的作用。脅痛甚者，加鬱金、制香附理氣活絡定痛。
3）
氣虛血瘀
治法：健脾養心，益氣攝血。，
方藥：歸脾湯。(白朮15g、當歸10g、白茯苓15g、黃芪炒30g、遠志10g、龍眼肉15g、酸棗仁炒
20g、人蔘15g、木香5g、炙甘草15g)
可酌加仙鶴草、白及、烏賊骨、炮姜炭等以溫經固澀止血。若氣損及陽，脾胃虛寒，症見膚冷、畏寒、便溏者，治宜溫經攝血，可改用柏葉湯。方中以側柏葉涼血止血，艾葉、炮姜炭溫經止血，童便化瘀止血，共奏溫經止血之效。
若出血過多，導致氣隨血脫，表現面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等症者，亟當益氣固脫，可用獨蔘湯等積極救治。
（2） 口服冰凍紫黃液、雲南白藥、田七末等中成藥。
方法13：合併肝性腦病的治療
（1） 靜脈滴注醒腦靜注射液或清開靈注射液。
（2） 口服安宮牛黃丸。
（3） 食醋灌腸。
方法14：合併肝腎綜合徵的治療
（1） 口服尿毒康沖劑。
（2） 結腸透析1號灌腸。
方法15：情志調護：
主管護師每週兩次或心理治療醫師每週1次進行羣體心理疏導治療、辨證施護。
方法16：飲食治療
(1) 斑蝥燒雞蛋：斑蝥兩隻、雞蛋一隻，在雞蛋一端開一個小孔，將斑蝥塞入，用薄紙封住，慢火蒸熟，剝去蛋殼，棄去斑蝥，只吃雞蛋，每日一隻，可長期服用。適於肝癌。
(2) 獼猴桃根燉肉：鮮獼猴桃根適量，瘦肉適量，合於鍋內加水，用文火燉至肉熟，食肉喝湯，功能清熱解毒，利溼活血。
(3) 壁虎酒：活壁虎數條，白酒一斤。將壁虎浸入酒中，放置一週，每日飲少許，可止痛，散結。
(4) 芡實燉肉：芡實30克，豬瘦肉100克。兩者合起放砂鍋中加水適量燉熟後去藥渣，吃肉喝湯。經常食用，此膳瀉火，祛痰、通便，有腹水者可用此方。
(5) 藕汁燉雞蛋：藕汁30毫升，雞蛋1只，冰糖少許。雞蛋打開攪勻後加入藕汁，拌勻後加少許冰糖稍蒸熟即可。經常服食，此方具有止血，止痛、散淤、肝癌有出血者宜用。
(6) 山藥扁豆粥：淮山藥30克，扁豆10克，粳米100克。將山藥洗淨去皮切片，扁豆煮半熟加粳米，山藥煮成粥。每日2次，早、晚餐食用，具有健脾化溼，用於晚期肝癌病人脾虛，泄瀉等症。
三.中醫治療（分期方案）
（一）Ⅰ期（包括Ⅰa和Ⅰb期）
1．首選手術治療或微創治療(PEI或RFA)
2. 手術或微創治療前後的中醫辨證論治（見中醫治療方法7、9）
3. 使用1或2種口服抗腫瘤中成藥（見中醫治療方法2）
4. 使用1或2種靜脈注射抗腫瘤中成藥（見中醫治療方法3）
5. 情志調護：主管護師每週兩次或心理治療醫師每週1次進行羣體心理疏導治療、辨證施護。（見中醫治療方法15）
6．飲食調護：（見中醫治療方法16）
療效評估：早期肝癌術後複發率相當高，所以術後的鞏固治療是提高生存質量的關鍵。圍手術期的中醫辨證施治，不僅爲手術的實施創造有利條件，而且能減輕手術創傷，改善胃腸道內環境，增進營養吸收，能提高機體的免疫功能，增強機體抗腫瘤作用。術後1年、2年、3年及5年的複發率是評估該類患者療效的關鍵，目前尚無大樣本的前瞻性隨機對照研究報道，中醫藥是否能降低該類患者的複發率。
（二）Ⅱa期
1.手術治療或微創治療（TAE或TACE+中醫治療方法4）
2.手術或微創治療前後的中醫辨證論治（見中醫治療方法7、9）
3.使用1或2種口服抗腫瘤中成藥（見中醫治療方法2）
4.使用1或2種靜脈注射抗腫瘤中成藥（見中醫治療方法3）
5．情志調護：主管護師每週兩次或心理治療醫師每週1次進行羣體心理疏導治療、辨證施護。（見中醫治療方法15）
6．飲食調護：（見中醫治療方法16）
療效評估：介入療法目前成爲肝癌常規治療手段之一，但介入治療存在缺乏整體療效、肝功能損傷、栓塞後綜合徵等問題。中醫藥配合肝癌介入治療可入治療過程中有一定的增效減毒、減輕正常組織損害、調節機體免疫、提高遠期療效等作用。術後1年、2年及3年生存率是評估該類患者療效的關鍵。
（三）Ⅱb期
1.微創治療（TAE或TACE+中醫治療方法4）爲主，腫瘤縮小後可聯合手術治療，護肝支持治療。
2. 手術或微創治療前後的中醫辨證論治（見中醫治療方法7、9）
3.使用1或2種口服抗腫瘤中成藥（見中醫治療方法2）
4.使用1或2種靜脈注射抗腫瘤中成藥（見中醫治療方法3）
5.合併疼痛、嘔吐的治療（見中醫治療方法5、6、10、11）
6．情志調護：主管護師每週兩次或心理治療醫師每週1次進行羣體心理疏導治療、辨證施護。（見中醫治療方法15）
7．飲食調護：（見中醫治療方法16）
療效評估：中藥製劑局部介人治療的療效與化療介入相似，但毒副作用卻明顯減少。“九五”期間開展了莪術油微球介入治療肝癌的實驗研究，獲2003年度廣州中醫藥大學科技進步三等獎。莪術油肝動脈灌注治療，其療效和化療栓塞相似，對肝功能沒有明顯損害。1年、2年及3年生存率是評估該類患者療效的關鍵。
（四）Ⅲ期（包括Ⅲa和Ⅲb期）
1.辨證論治（見中醫治療方法1）
2.中藥亞砷酸治療：亞砷酸10mg，加入生理鹽水500ml中，靜滴，每日1次，連續14日，每週期28天；或亞砷酸20mg，加入生理鹽水500ml中，靜滴，每日1次，連續7日，每週期21天。連續治療4週期。
3．使用1或2種口服抗腫瘤中成藥（見中醫治療方法2）
4.使用1或2種靜脈注射抗腫瘤中成藥（見中醫治療方法3）
5.合併疼痛、嘔吐的治療（見中醫治療方法5、6、10、11）
6.合併惡性腹水的治療（見中醫治療方法6、9）
7.併發症的治療（見中醫治療方法5、6、12～14）
8．配合西醫護肝、最佳支持治療等
9．情志調護：主管護師每週兩次或心理治療醫師每週1次進行羣體心理疏導治療、辨證施護。（見中醫治療方法15）
10．飲食調護：（見中醫治療方法16）
療效評估：對於失去手術和TACE治療機會的晚期肝癌患者，以中醫藥爲主體的綜合治療方案在減輕病痛、緩解症狀、提高生存質量和延長生存期等方面有着獨特的優勢。0.5年、1年生存率和中位生存時間、疾病無進展時間和中醫辨證分型是評估該類患者療效的關鍵。亞砷酸是從中藥砒霜中提取出的有效活性成分，健脾理氣方聯合亞砷酸治療晚期原發性肝癌的臨牀研究，獲國際合作項目“加拿大泰瑞·福克斯癌症研究基金”資助，初步結果顯示在控制晚期肝癌疾病進展、緩解症狀、提高生存質量和延長生存期等方面優於對照組。自2005年9月-2007年6月，共有32例該期患者納入本研究中，共接受了101個週期該方案的治療，中位治療週期爲4個（1－6週期）。目前23例已死亡，另9例仍在隨訪中。無CR患者，1例PR，1例MR，15例SD，15例PD，總的病竈穩定率爲53.1％，總的中位生存時間爲5.8個月（2－23.9月，95％），疾病無進展時間爲4.2月（1－16.9月，95％）。
總體療效初步分析：
此外、我們通過對我院近5年300例肝癌患者（AJCC分期Ⅰ、Ⅱ、ⅢⅣ分別佔0.6%、3%、27.3%和69.1%）的生存時間分析，6個月、1年、2年和生存率分別爲41.0%、29.0%、17.0%和11.0%。中位生存時間（MST）爲9.0月。中醫的辨證分型對判斷預後有一定的價值，各型的MST分別爲：肝鬱脾虛型15M、氣滯血瘀型11M、溼熱蘊結型5M、溼瘀互結型4M、肝腎陰虛6M。（2008年全國中西醫結合腫瘤大會學術論文大會交流）
四.中醫治療難點分析
目前，針對原發性肝癌的治療，早期還是以手術切除爲主，對於晚期肝癌和復發而不能再次手術的肝癌則尚無治療良策。中醫藥治療在提高中晚期肝癌患者生存質量和延長生存期方面有一定優勢，且具有醫療資源消耗少、醫療費用低廉等優點。但在肝癌某些治療領域仍存在不少難點，結合本醫院近20年的肝癌中西醫結合治療經驗，提出以下主要難點：
難點1：直接控制瘤體增長的有效中藥方劑的優化。目前中醫治療肝癌，大部分難以達到WHO關於實體瘤的療效評定標準中的完全緩解與部分緩解。在臨牀治療中，I期肝癌，或部分肝功能無明顯損害的II期肝癌患者，多在西醫醫院接受手術或其他非手術治療。接受中醫中藥治療者約佔全部肝癌中晚期(Ⅱ、Ⅲ期)患者的90％，這部分病人瘤體直接縮小或穩定的效果較差。
難點2：中醫藥預防肝癌術後復發或協同介入維持療效的評價。由於肝癌的生物學特性，肝癌術後複發率高，介入治療後腫瘤的控制時間短。術後復發與腫瘤進展嚴重影響了肝癌的遠期療效。中醫對預防肝癌術後復發、延長腫瘤進展時間確有一定療效，但目前尚缺乏有說服力的、多中心前瞻性的隨機大樣本研究證實，而且讓手術、介入治療後的患者堅持長期門診中醫藥治療有相當的難度。
難點3：分期辨證。肝癌患者往往合併重度肝硬化，肝功能處於失代償期。這類患者儘管瘤體可能比較侷限，但分期屬於晚期，失去手術、介入治療機會，腫瘤難以控制。同時合併黃疸、腹水、消化道出血、肝性腦病、惡病質等併發症，中醫對這些併發症的治療尚無特效方法。中醫分型上單一證型較少，常有兼證並見，存在較多治療矛盾。
五.針對中醫治療難點提出解決措施建議
爲了充分發揮中醫藥在肝癌綜合治療中的作用，並取到國內外同行認可的成果，本專科提出以下解決思路。
1. 中醫藥治療與現代醫學技術相結合治療中晚期肝癌的研究
目前國內外學者均認爲，經皮肝動脈化療栓塞術(TACE)是不能切除的中晚期肝癌的最有效和首選的治療方法，在縮小瘤體、延長生存期方面有顯著的作用。但化療藥、栓塞劑有較大的毒副反應，在治療腫瘤的同時，對肝臟也造成嚴重損害。採用介入灌注中藥製劑如亞砷酸、莪術油微球、華蟾素等，可避免化療藥、栓塞劑的毒副反應，尤其對肝功能差的患者，更具治療價值。建議在重點專科協作組內重點開展經皮肝動脈灌注中藥製劑的研究。
2．與協作組各兄弟醫療單位一起，規範肝癌辨證分型標準及治則、治法
在臨牀工作中採用共同制定的標準，保證診斷治療的統一性。同時健全隨訪制度，加強服務意識，通過不間斷地定期隨訪，提高患者忠誠度，說服患者在門診堅持中醫藥治療。在此基礎上，按照GCP標準進行前瞻性的隨機多中心臨牀協作的大樣本研究，出一些高質量、有說服力的成果，論證中醫在預防術後復發、延長疾病進展時間的療效。
3．對於肝功能低下的肝癌患者，中醫治療應避免單純追求瘤體縮小或消失
應強調以提高生活質量和延長生存期爲主要治療目的，治療重心放在預防或減輕併發症。重視中醫的外治療法，如鍼灸、沐足、外敷等，在重點專科協作組內開展臨牀驗證研究。
附件1：原發性肝癌診斷標準（中國抗癌協會肝癌專業委員會2001年修訂）
源自：中華醫學會編著：《臨牀診療指南》腫瘤分冊，人民衛生出版社2005年11月第1版，P322－323
1. 病理診斷：肝內或肝外病理學檢查證實爲原發性肝癌者。
2. 臨牀診斷：① AFP≥400μg/L，能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌等，並能觸及腫大、堅硬及有結節狀的肝臟或影像學檢查有肝癌特徵的佔位性病變者。② AFP<400μg/L，能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌等，並有兩種影像學檢查有肝癌特徵性佔位病變；或有兩種肝癌標誌物（AFP異質體、異常凝血酶原、g-GT同工酶Ⅱ、α-L-巖藻糖苷酶及CA19－9等）陽性及一種影像學檢查具有肝癌特徵性佔位性病變者。③ 有肝癌的臨牀表現，並有肯定的肝外遠處轉移病竈（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發現癌細胞），並能排除轉移性肝癌者。
附件2: Child-Pugh肝功能改良分級法
臨牀與生化檢測
指 標
異常程度計分
1. 肝性腦病（分級）
無
1～2
3～4
2. 腹水
無
輕
中度以上
3. 膽紅素（μmol/L）
<34.2
34.2～51.3
>51.3
4. 白蛋白(g/L)
≥35
28～34
<28
5. 凝血酶原時間延長（PT）（秒）
>6
（3）特殊：針對原發性膽汁性肝硬化(膽紅素)
<68.4
68.4～170
>170
1. A級爲5～6分；B級爲7～9分；C級爲10～15分。
2. Child分級出處: Child. C. G(1964), The Liver and Portal Hypertention, p50. Philadephia: Saunders
3. Child-Pugh分級出處: Brit. J. Surg. 1973; 60(8):646~649
4. Child-Pugh分級是在Child分級上改進，區別在於: 增加了PT, 忽略了身體營養的評估。
5. 肝性腦病分期(可參考教科書)：Trey C, et al. New England J. Medicine. 1966; 274(3):473-481
附件3：原發性肝癌分期標準（中國抗癌協會肝癌專業委員會2001年修訂）
源自：中華醫學會編著：《臨牀診療指南》腫瘤分冊，人民衛生出版社2005年11月第1版，P325－326
原發性肝癌的臨牀分期
分期
腫瘤
癌栓
淋巴結腫大
遠處
轉移
肝功能分級
對應分期
(肝門、腹腔)
Child-Pugh
1977年
（UICC）
（AJCC）
單個最大直徑≤3cm
無
無
無
I/Ⅱ
單個或兩個最大直徑之和≤5cm，在半肝
無
無
無
I/Ⅱ
Ⅱ
I/Ⅱ
Ⅱa
單個或兩個最大直徑之和≤10cm，在半肝；或≤5cm在左右兩半肝
無
無
無
I/Ⅱ
Ⅱ/ⅢA
ⅢA
Ⅱb
單個或兩個最大直徑之和>10cm，在半肝；或>5cm，在左右兩半肝；或多個
無
無
無
I/Ⅱ
Ⅱ/ⅢA
ⅢB/ⅣA
ⅢA/ⅢB/ⅢC
任何
門脈分支、肝靜脈或膽管
無
無
A或B
Ⅱ
Ⅲa
任何
門脈主幹、下腔靜脈
或有
或有
A或B
Ⅱ/ Ⅲ
ⅢB/ⅣA/ⅣB
ⅢA/ⅢB/ⅢC
Ⅲb
任何
任何
任何
任何
Ⅲ
I-ⅣB
I-Ⅳ
注：三種分期方法並非能完全對應