內科學――第三章 第七節 原發性肝癌

時間: 2012-07-06
內容介紹>>   (一)病理
  1.分型(1)巨塊型>10cm;(2)結節型:5cm左右;(3)瀰漫型;(4)小癌型。
  2. 轉移途徑:(1)血行轉移,最早最常見;(2)淋巴轉移多至肝門淋巴結;(3)種植轉移。
  (二)臨牀表現
  原發性肝癌起病隱匿,早期缺乏典型症狀。中晚期肝癌症狀如下:
  1. 肝區疼痛 多呈持續性腫痛或鈍痛,肝痛是由於肝包膜被增長快速的腫瘤牽拉所引起。若病變侵犯膈,疼痛可牽涉右肩。當肝表面的癌結節破裂,壞死的癌組織及血液流入腹腔時,可突然發生劇痛,從肝區延至全腹;產生急腹症的表現,如出血多,可致休克暈厥。
  2. 肝腫大肝呈進行性腫大,質地堅硬,表面凹凸不平,有大小不等的結節或巨塊,邊緣鈍而不整齊,常有不同程度的壓痛。肝癌突出於右肋弓下或劍突下時,上腹可呈現局部隆起或飽滿,如癌位於膈面,則主要表現爲膈擡高而肝下緣可不腫大。位於肋弓下的癌結節最易被觸到。有時癌腫壓迫血管,可在相應腹壁區聽到吹風樣雜音。
  3. 黃疸晚期出現,一般因肝細胞損害或由於癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管,或由於癌組織或血塊脫落引起膽道梗阻所致。
  4. 肝硬化徵象伴有肝硬化門靜脈高壓者可有脾大、腹水、靜脈側支循環形成等表現。腹水很快增多,一般爲漏出液。(考生要牢記多是漏出液還是滲出液,可相應複習滲出液和漏出液的鑑別這一知識點)。可有血性腹水,多因癌腫侵犯肝包膜或向腹腔內破潰引起。
  5. 惡性腫瘤的全身性表現有進行性消瘦、食慾不振、發熱、乏力、營養不良和惡病質等,少數肝癌者,可有特殊的全身表現,稱爲伴癌綜合徵。以自發性低血糖症、紅細胞增多症較常見,其他罕見的有高血脂、高血鈣、類癌綜合徵等。(什麼是伴癌綜合徵,很重要的名詞解釋)。
  6. 轉移竈症狀肝內血行轉移早,多數轉移至肺、腎上腺、骨、胸腔、腦等部位引起相應的症狀,胸腔轉以移右側多見,可有胸水徵。
  (三)輔助檢查
  1. 甲胎蛋白測定(AFP)AFP的定期觀測對判斷肝癌的病情,術後復發和估計預後有重要價值。標準:①AFP>500μg/L持續4周②AFP由低逐漸升高不降③AFP在200μg/L以上的中等水平持續8周。
  2. 血清酶測定。GGTⅡ(γ谷氨酰轉肽酶同工酶Ⅱ)在原發性和轉移性肝癌的陽性率達90%。
  3. B型超聲顯像,可顯示直徑爲2cm以上的腫瘤。
  4. 電子計算機X線體層顯像(CT),可顯示直徑2cm以上的腫瘤,如結合肝動脈造影(CTA)或注射碘油的肝動脈造影(1ipoidol-CTA),對1cm以下腫瘤的檢出率可達80%以上,是診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。
  5. X線肝血管造影,選擇性腹腔動脈和肝動脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結節,陽性率達87%,結合AFP,陽性結果,可用於診斷小肝癌。DSA(數字減影肝動脈造影)可顯示1.5cm直徑的小肝癌。
  (四)診斷
  對凡有肝病史的中年、尤其是男性患者有不明原因的肝區疼痛,消瘦,進行性肝腫大,應作AFP測定和上述檢查。爭取早期診斷。對高危人羣檢測AFP結合超聲顯像檢查每年1~2次是發現早期肝癌的基本措施。AFP持續低濃度增高但轉氨酶正常,往往是亞臨牀肝癌的主要表現。在排除活性肝病,妊娠,胚胎瘤外,AFP>500μg/L持續1月,或AFP>200μg/L持續8周,可確診原發性肝癌。
  (五)鑑別診斷
  1. 繼發性肝癌有肝外腫瘤表現,病情發展較緩慢,症狀較輕,AFP檢測一般爲陰性,確診的關鍵在於病理檢查和找到肝外原發癌的證據。
  2. 肝硬化若肝硬化病例有明顯的肝大、質硬的大結節或肝萎縮變形而影像檢查又發現佔位性病變,則肝癌的可能性很大,反覆檢查AFP或AFP異質體,密切隨訪病情。
  3. 活動性肝病肝病活動時血清AFP呈短期升高,提示肝癌的可能性,定期多次隨訪測定血清AFP和ALT,如:①AFP和ALT動態曲線平行或同步升高,或ALT持續增高至正常的數倍,則活動性肝病的可能性大;②二者曲線分離,AFP升高而ALT正常或由高降低,則應多考慮原發性肝癌。
  4. 肝膿腫一般有明顯炎症的臨牀表現,腫大的肝臟表面平滑無結節,觸痛明顯。白細胞計數升高。超聲檢查可探得肝內液性暗區。診斷困難時,可在超聲引導下作診斷性穿刺。可進行抗阿米巴和抗細菌試驗治療。
  5. 鄰近肝區的肝外腫瘤腹膜後軟組織腫痛,來自腎、腎上腺、胰腺結構等處腫瘤也可在腹呈現腫塊。超聲檢查有助於區別腫塊的部位和性質,AFP檢測應爲陰性,鑑別困難時,需剖腹探查方能確診。
  6. 肝非癌性佔位性病變如肝血管瘤,多囊肝,包蟲肝病等可用CT放射性核素血池掃描、MRI和超聲檢查幫助診斷,有時需剖腹探查。
  (六)治療
  手術治療是最好的方法,手術適應徵爲:①診斷明確;估計病變侷限於一葉或半肝者,②肝功能代償良好,凝血酶原時間不低於正常的50%,無明顯黃疸,腹水或遠處轉移者,③心肺腎功能良好,能耐受手術者。
  肝動脈栓塞化療(TAE)爲非手術首選方法。
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