原發性肝癌是居中國第二位的惡性腫瘤，全世界每年新發肝癌的一半以上在我國。據不完全統計，截至2005年1月，全國累計施行肝移植手術已超過5000例，其中肝癌肝移植約佔40%左右。隨着肝移植數量的增加及經驗的積累，國內許多肝移植中心已從既往的一味追求肝移植的“數量”向“數量和質量”並舉的方向轉變，而肝癌肝移植的適應證問題也逐漸成爲爭論的焦點。
一、現行標準
1．Milan標準：根據Milan標準，肝癌移植的適應證爲單個腫瘤直徑≤5 cm或多發腫瘤數目≤3個且最大直徑≤3 cm。其他許多肝移植中心應用Milan標準均得到了相似的滿意療效。由於越來越多的證據表明符合Milan標準的肝癌肝移植術後無瘤生存率明顯高於肝切除，可獲得與良性肝病肝移植同樣滿意的術後生存率和生活質量，且Milan標準的各項指標很容易通過目前的影像學檢查技術獲得並得到標準化，因而在1998年，美國器官分配網(UNOS)開始採用Milan標準作爲篩選肝癌肝移植受體的主要依據，Milan標準也成爲世界上應用最廣泛的肝癌肝移植篩選標準。
然而，Milan標準遠非完美。首先，符合Milan標準的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無顯著差異，只是前者的無瘤生存率要明顯高於後者。考慮到供體的缺乏及移植的高昂費用等因素，對於符合Milan標準的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療仍然是一個廣爲爭議的問題，特別是在許多發展中國家尤其受到質疑。Milan標準將衆多的有可能通過肝移植得到根治的中、晚期肝癌拒之門外。這些患者可能肝移植後3年或5年生存
率不到50％；但換個角度考慮，Milan標準使可能通過肝移植而獲得50％生存的那部分肝癌患者失去了最後希望。其次，Milan標準沒有將基礎肝臟病變程度、肝炎背景、有無血管侵犯、淋巴結轉移等因素考慮在內，而血管侵犯、淋巴結轉移等是影響肝癌肝移植預後的重要因素。此外，Milan標準很難適用於活體供肝及晚期肝癌期後行肝移植受體的篩選。
2．Pittsburgh改良TNM標準：由於Milan標準的缺陷以及傳統的TNM分級標準不能充分反映肝癌肝移植的預後，2000年美國Pittsburgh大學Marsh等提出了改良TNM標準(表1)，根據血管侵犯、肝葉分佈、腫瘤大小、淋巴結受累及遠處轉移情況將肝癌分爲I、Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅣA、ⅣB 6期，I~ⅢB符合肝移植標準，而ⅣA及ⅣB則排除在肝移植之外。Pittsburgh改良TNM標準只將大血管侵犯、淋巴結受累或遠處轉移這三者中出現任一項作爲肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個數及分佈作爲排除的標準，由此顯著擴大了肝癌肝移植的適用範圍。Marsh對1981～1997年Pittsburgh大學施行的307例肝癌肝移植所做的回顧性分析表明，有27％的不符合Milan標準但符合Pittsburgh改良TNM標準的病例獲得了長期生存(平均隨訪時間3.3年)，其中有49％的病例沒有復發。
顯而易見，Pittsburgh改良TNM標準擴大了肝癌肝移植的適應證，使原來一些被Milan標準排除在外的肝癌患者能夠獲得肝移植機會，並可能有將近50％的希望可以獲得長期生存。但其作爲肝癌肝移植篩選標準的最大缺陷是，在術前很難對微血管或肝段分支血管侵犯情況作出準確評估，且很多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結腫大很可能是炎性的，需要行術中冰凍切片才能明確。其次，由於肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴大了的
肝癌肝移植指徵，使一些中晚期肝癌患者可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低了，並由此減少了可能獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機會。此外，Pittsburgh改良TNM標準也同樣未將基礎肝病背景考慮在內。有鑑於此，Pittsburgh改良TNM標準至今未被美國移植協會及UNOS所接受。
3.UCSF標準：同樣基於擴大肝癌肝移植適應證的考慮，Ya0等在2001年提出了UCSF標準，即單個腫瘤直徑≤6.5 cm，或多發腫瘤數目≤3個且每個腫瘤直徑均≤4.5 cm、所有腫瘤直徑總和≤8 cm。Yao等分析了70例肝癌肝移植病例，符合UCSF標準的術後1年及5年生存率分別爲90％及75.2%，與符合Milan標準的肝癌肝移植無顯著性差異；超越Milan標準但符合UCSF標準的肝癌肝移植病例，其2年生存率有86％。近幾年來，支持應用UCSF標準來篩選肝癌肝移植受體的文獻逐漸增多。與Milan標準相比，UCSF標準顯著減少了由於等待供肝時間延長而逐漸增加的受體丟失率，擴大了肝癌肝移植的適應證範圍，同時，術後複發率又無明顯增加，顯示出較Milan標準更好的參考價值。而其缺陷與Milan標準也基本相似，同樣未能反映肝臟疾病背景，對於預後判斷不夠理想等。
4．UNOS標準：2002年2月，UNOS結合新的肝癌分期標準(基於Milan標準，表2)和終末期肝病模型(MELD)，建立了肝癌肝移植器官分配評分系統。T1及T2期肝癌被列於供肝等待名單，T3、T4則被排除；MELD評分是根據INR、肌酐和膽紅素水平評估肝病的嚴重程度，從6分到40分，評分越高肝病越重，供肝分配越優先。T1期腫瘤給予MELD評分24分，T2期29分，等待供肝時間每延長3個月加分1次(如腫瘤生長超過T2期標準則剔除)。UNOS標準不僅考慮了肝癌的進展情況，還結合患者的肝功能和全身情況進行綜合評估，從而基本保證了符合Milan標準肝癌與良性肝病有相對公平的機會獲得供肝，但同時也使許多不符合Milan標準、無大血管侵犯、無淋巴及肝外轉移的肝癌患者失去了獲得供肝的機會，同時在供肝等待時間內腫瘤的持續生長，很容易突破嚴格的Milan標準，從而導致了很高的肝移植剔除率。
本文作者：樊嘉教授 來源於：百歲網