原發性肝癌規範化診治的專家共識(三)

時間: 2011-09-06

五、原發性肝癌的介入治療

(一)適用人羣

1. 不能手術切除的中晚期原發性肝癌患者;

2. 能手術切除,但由於其他原因(例如高齡、嚴重肝硬化等)不能或不願進行手術的患者。

對於上述患者,放射介入治療可以作爲非手術治療中的首選方法。

    國內臨牀經驗表明,放射介入治療對於包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效。對於可切除肝癌,優先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括:①血清AFP水平;②腫瘤病竈是否包膜完整、邊界清楚;③門靜脈有無癌栓。

(二)適應證和禁忌證

肝動脈化療(HAI)和肝動脈栓塞(HAE)均有明確的適應證和禁忌證(表2);化療性栓塞(TACE)非常重要,單純給予HAI是不夠的。

肝動脈化療(HAI)和肝動脈栓塞(HAE)的適應證和禁忌證

適應證

禁忌證

肝動脈化療

n          失去手術機會的原發或繼發性肝癌

n          肝功能較差或難以超選擇性插管者

n          肝癌手術後復發或術後預防性肝動脈灌注化療

n          肝功能嚴重障礙者

n          大量腹水者

n          全身情況衰竭者

n          白細胞和血小板顯著減少者

肝動脈栓塞

n          肝腫瘤切除術前應用,可使腫瘤縮小,利於切除。同時能明確病竈數目,控制轉移

n          無肝腎功能嚴重障礙、無門靜脈主幹完全阻塞、腫瘤佔據率小於70%

n          外科手術失敗或切除術後復發者

n          控制疼痛,出血及動靜脈瘻

n          肝癌切除術後的預防性肝動脈化療栓塞術

n          肝癌肝移植術後復發者

n          肝功能嚴重障礙,屬Child-Pugh C級

n          凝血機能嚴重減退,且無法糾正

n          門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主幹完全阻塞,側支血管形成少者(若肝功基本正常可採用超選擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞)

n          感染,如肝膿腫

n          全身已發生廣泛轉移,估計治療不能延長患者生存期

n          全身情況衰竭者

n          癌腫佔全肝70%或以上者(若肝功能基本正常可採用少量碘油分次栓塞)

(三)操作程序和要點

1. 肝動脈造影:採用Seldinger方法,經動脈穿刺插管,導管置於腹腔幹或肝總動脈造影。造影圖像採集應包括動脈期、實質期及靜脈期;

2. 灌注化療:仔細分析造影表現,明確腫瘤的部位、大小、數目以及供血動脈後,超選擇插管至腫瘤供血動脈內給予灌注化療;

3. 肝動脈栓塞:需選擇合適的栓塞劑。一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑。碘油用量應根據腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握。栓塞時必須採用超選擇插管。

PLC的TACE非常強調超選擇插管。過去僅對小肝癌強調超選擇插管,現在特別強調針對所有的肝癌,除多髮結節以外,均應採用超選擇性插管。對於大肝癌,超選擇插管更有利於控制腫瘤的生長,保護正常肝組織。

(四)隨訪和治療間隔

隨訪期通常爲介入治療後35天至3個月,原則上爲患者從介入術後恢復算起,至少持續3周以上。介入治療的頻率依隨訪結果而定:若介入術後一個月影像學檢查肝腫瘤病竈內碘油沉積濃密,腫瘤組織壞死且無新病竈或無新進展,則暫不作介入治療。治療間隔應儘量延長。最初幾次治療時密度可加大,此後,在腫瘤不進展的情況下延長治療間隔,以保證肝臟功能的恢復。在治療間隔期,可利用MRI動態增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況,以決定是否需要再次進行介入治療。

(五)肝動脈化療栓塞術(TACE)爲主的個體化方案

1. 肝癌縮小後二期切除:在大肝癌介入治療明顯縮小以後,可採取外科手術。

2. 肝癌術後的預防性介入治療:由於大部分PLC在肝硬化的基礎上發生,多數病例爲多發病竈。部分小病竈可能在術中未被發現。對於懷疑爲非根治性切除的患者,建議術後40天左右做預防性灌注化療栓塞。

3. 門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療:可採用放置支架和放射治療。關於下腔靜脈癌栓,如果是腫瘤增大壓迫引起,且患者無症狀,可不放置支架,僅採用TACE,觀察腫瘤能否縮小。如果癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起,主張在TACE治療的同時放置下腔靜脈支架或先放置支架。

4. TACE爲主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉移的治療、TACE聯合消融、放療、基因和靶向治療等方面。

總之,應該強調積極採用以TACE爲主的綜合治療措施,方能獲得良好的療效。

六、原發性肝癌的消融治療

(一)概述

消融治療是指影像技術引導下在局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段,目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最爲常用。消融的途徑可經皮膚入路,也可在腹腔鏡手術或開腹手術中應用。影像引導手段主要包括超聲和CT。在超聲引導下經皮消融的方法,具有微創安全、操作簡便、易於反覆施行、成本費用相對低廉的顯著優點,對於有肝硬化背景和高度復發傾向的PLC患者來說,臨牀依從性較高,在我國已得到廣泛的應用。關於腫瘤消融技術的規範應用,已取得國際共識(參見Radiology 2005; 235:728C739)。

(二)適應證和禁忌證

1. 適應證:對直徑≤5 cm的單發腫瘤或最大直徑≤3 cm的3個以內多髮結節,無血管、膽管侵犯或遠處轉移,肝功能Child-Pugh A或B級的早期肝癌患者,射頻或微波消融是外科手術以外的最好選擇。對單發腫瘤直徑≤3 cm的小肝癌多可獲得根治性消融;酒精消融也可能達到同樣的目的。無嚴重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正常或接近正常的肝癌,不願意接受手術治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌,手術切除後復發、中晚期癌等各種原因而不能手術切除的肝癌,肝臟轉移性腫瘤化療後、患者等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植後復發轉移等均可採取消融治療。

由於局部治療有一定的侷限,按照現有的技術水平不推薦對 >5cm的病竈單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應至少爲5mm。對多個病竈或更大的腫瘤,根據患者肝功能狀況,採取治療前肝動脈化療栓塞(TACE或TAE)+射頻聯合治療明顯優於單純的射頻治療;對位於肝表面、鄰近心膈、胃腸管區域的腫瘤,可選擇開腹或腹腔鏡下治療,也可以射頻結合無水酒精注射;此外射頻術後進行TACE或其他治療也有可能提高療效。

2.禁忌證:(1)位於肝臟髒面,其中1/3以上外裸的腫瘤;(2)肝功能Child-Pugh C級,TNM Ⅳ期或腫瘤呈浸潤狀;(3)肝臟顯著萎縮,腫瘤過大,需消融範圍達1/3肝臟體積者;(4)近期有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血;(5)瀰漫性肝癌,合併門脈主幹~二級分支或肝靜脈癌栓;(6)主要臟器嚴重的功能衰竭;(7)活動性感染尤膽系炎症等;(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常血液病;(9)頑固性大量腹水;意識障礙或惡液質。

(三)基本技術要求

1. 強調應在影像技術引導下進行操作,以保證治療的安全性、準確性和有效性。

2. 消融範圍應力求包括0.5 cm的癌旁組織,以獲得“安全邊緣”,徹底殺滅腫瘤。對邊界不清晰、形狀不規則浸潤型癌或轉移癌,在鄰近肝組織及結構條件許可下建議擴大瘤周安全範圍達1 cm或以上。

3. 評估局部療效的規範方法是消融後一個月左右,採用對比增強CT/MRI 或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融 (Complete response, CR)。獲得CR的病竈表現爲完全無血供即表現爲無增強。若消融不完全,可即刻補充治療。若經3次消融仍不能獲得CR,應放棄消融療法,改用其他治療。

4. 治療後應定期隨訪複查,以及時發現可能的局部復發和肝內新病竈,利用經皮消融微創安全和簡便易於反覆施行的優點,有效地控制腫瘤進展。

(四)常見消融手段的選擇和應用

 1. 射頻消融 (RFA):是應用廣泛的熱消融手段。大量文獻以及幾項隨機對照的臨牀試驗 (RCT)顯示,與酒精消融比較,RFA對3~5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數少和遠期生存率高的顯著優勢。射頻消融存在導致針道轉移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發肝癌破裂等問題,此外也不適用於位於影像盲區的肝癌。

2. 微波消融 (MWA):也是常用的熱消融方法。隨機的和回顧性比較研究表明,MWA和RFA在局部療效、併發症發生率以及遠期生存方面都無顯著差異。現在的MWA技術也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監控系統可以調控有效熱場範圍,保證凝固效果。血供豐富的腫瘤,先凝固阻斷腫瘤主要滋養血管,再滅活腫瘤可以提高療效。

3. 無水酒精注射(PEI):適用於直徑在3 cm以內的小肝癌及復發小肝癌的治療。對3 cm以上不適合手術的肝癌或復發竈,也可起到姑息治療的作用。臨牀上有10%~25%的病竈部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器,射頻或微波等熱消融治療將可能造成損傷。對這些部位的腫瘤可以採用酒精注射或與熱消融並用,以防止併發症發生。

4. 高強度聚焦超聲消融(high intensity focused ultrasound,HIFU):與其他消融方法相比,HIFU是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術,療效確切。存在的問題:HIFU聚焦區域小,常需反覆多次進行;通過超聲探測腫瘤存在盲區;治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問題,甚至需要切除肋骨,違背微創的初衷;由於肝臟受呼吸運動的影響, 準確定位有一定的難度。目前認爲,HIFU 還不能作爲PLC單獨治療模式,可以考慮作爲TACE後進行補充治療,或作爲姑息治療手段。

(五)消融治療與外科手術治療小肝癌的有關問題

目前, 對於5 cm以下的肝癌是首選外科治療還是經皮消融治療,學術界存在爭議。

已有數項臨牀前瞻性隨機對照和回顧性比較研究結果均顯示局部消融(主要是射頻和微波)治療可獲得與手術切除治療小肝癌相近的遠期生存療效;但是兩者相比,外科手術切除的優勢是積累的經驗豐富、普及率高和複發率低,而經皮局部消融併發症發生率低、恢復快、住院時間短。就治療效果而言,有兩項隨機對照研究顯示消融治療和手術切除者的生存率沒有明顯差別,但在無瘤生存期(DFS)及複發率上,手術更具優勢。在臨牀上,應該根據患者的肝功能和體質,腫瘤的大小、數目、位置,本單位技術力量以及患者的意願等進行全面考慮,選擇合適的初始治療手段。一般認爲,如果患者能耐受解剖性肝切除,應首選外科切除,因爲可清除相應肝段或肝葉的微小轉移竈,有效地防止術後復發。大多數專家認爲:外科治療仍是小肝癌治療的首選,對於同時滿足局部手術治療和消融治療指徵的≤5 cm肝癌,在有條件時還是進行手術治療,局部消融可作爲手術切除之外的另一種治療選擇。對於肝臟深部或中央型≤3 cm的肝癌,局部消融可以達到手術切除療效,獲得微創下根治性消融,可優先選擇;對於3~5 cm的肝癌,通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術、積累一定的治療經驗等,可提高治療效果。此外肝移植也屬於手術治療範疇,目前還缺乏消融治療與肝移植、解剖性肝切除術的比較數據。對於大肝癌(>5 cm),是否可以多位點或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融,目前缺乏循證醫學證據資料可供參考,因此不宜推薦。

射頻消融與微波消融兩者都是通過熱效應使得腫瘤組織細胞壞死。微波消融導入的能量可能較大,消融的範圍相對更大,不過兩者之間無論是在局部療效和併發症,還是生存率方面都無顯著差異。消融治療後應定期觀察病竈壞死的情況,如有病竈殘留,應積極治療,提高消融治療的療效。

                                                                                                                                  

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評論
第1樓 熱心網友 2013-10-05
有啊!因爲甲胎蛋白(AFP)是診斷肝細胞癌最特異性的標誌物,肝細胞癌陽性率爲70%—90%,現在廣泛用於普查,診斷,判斷治療效果和預測復發,你父親介入治療過後檢查是屬於一個疾病的複查,判斷治療效果如何,因爲醫生要複查才能知道治療到底有沒達到預期目標,然後再做出下一個治療方案,所以,這是有意義的。
第2樓 熱心網友 2013-10-05
唉~~~中藥+偏方+祕方能給患者一個健康。
第3樓 熱心網友 2013-10-05
可能會降低,可能不會降低,也可能升高的。任何情況都有可能的。