臭氧與膠原酶聯合治療腰椎間盤突出症的臨牀分析

[導讀]目的 觀察臭氧聯合膠原酶治療腰椎間盤突出的應用價值；方法 腰椎間盤突出患者在影像監視引導下,行病變椎間隙穿刺,穿刺成功後盤內低壓循環注射臭氧氣體45ug/L15ml，盤外及神經根周圍注射45ug/L5ml，硬膜囊前外側間隙注射膠原酶1200單位/4 ml。結果：術後隨訪3個月後複查CT示病變椎間盤已溶解吸收，無突出物影像表現。結論：臭氧注射聯合膠原酶溶盤術治療腰椎間盤突出症，在作用機制上優勢互補，是一種安全、有效的方法。可避免行外科手術，直接溶解突出的髓核。   [關鍵詞]：腰椎間盤突出、臭氧、膠原酶。       腰椎間盤突出症是臨牀常見病、多發病，傳統治療方法分爲保守治療，外科手術治療。但保守治療效果不持久，易反覆。外科手術創傷大，風險高，併發症多等不足；我院開展臭氧聯合膠原酶溶盤術治療腰椎間盤突出症，效果可靠，安全有效，現總結報道如下。      1.操作方法       方法: 患者側臥於導管牀上，患側在上。術前常規肌注地塞米松5mg。透視下確認穿刺點（確認病變椎間隙體表平分線，並取患側中線旁開約8到10cm爲穿刺點），體表定位。術區常規消毒，鋪無菌洞巾，穿刺點局麻。透視引導下行病變椎間隙穿刺，首先穿刺針觸及到上關節突調整穿刺角度，自椎間隙中線處穿刺進入椎間盤，穿刺針側位示位於椎間盤中後1/3交界處（圖4），正位示位於正中線處（圖5）。確認位置正確，盤內低壓循環注射臭氧氣體45ug/L15ml，將穿刺針退至盤外，回吸無液體後，盤外及神經根周圍注射臭氧氣體45ug/L5ml。調整穿刺針角度，注射適量碘海醇造影，示穿刺針位於硬膜囊前外側間隙（圖6、7）。行腰麻實驗，觀察15分鐘無腰麻症狀出現，確認無誤後，硬膜囊前外側間隙注射膠原酶1200單位/4 ml。術後患者取患側臥位6小時，並用抗生素、甘露醇、丹蔘靜滴。48小時後佩帶腰圍下牀輕微活動，一週內以臥牀休息爲主，腰圍固定一月，3個月後複查CT。         2.結果       病變椎間隙在X線監視引導下穿刺成功，準確將治療濃度及治療量臭氧注射到病變髓核內，並將膠原酶注射到突出髓核表面。術後隨訪3個月，複查CT，原椎間盤突出部分消失患者均未出現神經損傷和椎間盤感染等併發症。         3.討論       3.1 臭氧治療椎間盤突出症原理
      國內外研究表明，臭氧是一種強氧化劑，注入到椎間盤後能迅速氧化髓核內的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分丟失，發生變性、壞死、萎縮，有效降低了盤內、外壓力，使神經根壓迫得到緩解[1~2]。臭氧可以抑制前列腺素合成，抑制緩激肽和致痛因子的釋放，並能增加白介素、干擾素、生長因子的釋放。利用臭氧具有消炎和鎮痛作用，注射到神經周圍，減輕神經根水腫及粘連，並消除突出髓核引起的化學刺激性和免疫性，從而達到緩解疼痛消除臨牀症狀。但部分患者治療效果不明顯，原因如下①臭氧注射量及濃度不夠，②臭氧與髓核接觸時間較短，不能充分氧化髓核。       3.2 膠原酶溶核消融       膠原酶的化學本質是蛋白質，是一種有催化作用的高度特異性生物催化劑，是唯一能作用於膠原組織螺旋結構的酶。當注入膠原酶在中性條件下，膠原酶會作用於膠原分子，使其在離氨基端3/4處斷裂成爲兩部分，膠原分子一旦斷裂，即可變性，喪失其螺旋結構，從而易被組織中其它蛋白酶進一步分解爲脯氨酸、羥安酸和賴安酸等氨基酸而被血漿中和吸收[3]。從而溶解髓核，解除突出物對神經根和硬膜囊的壓迫。但當膠原酶注入到突出物內或盤內時膠原纖維在膠原酶作用下出現降解，會導致盤內或突出物內壓增高，而刺激椎竇神經出現難以忍受的疼痛。       3.3兩者聯合應用的優點         盤內、神經根周圍注射臭氧及硬膜囊前間隙注射膠原酶，因作用底物及治療機理的不同，膠原酶可彌補臭氧對突出髓核的氧化不充分；盤內注射臭氧，可減輕膠原酶注射導致的盤內壓增高引起的疼痛。兩者聯合應用可起到優勢互補的作用，對溶解髓核，緩解術後反應，改善臨牀症狀起到明顯的作用。       3.4 操作技術要點       熟練的操作技術、嚴格的操作規程和適應症是治療成功的保證。       ①適應症選擇：我院選擇的治療標準是椎間盤突出及遊離型，並且椎間盤突出爲單一致病因素。       ②穿刺角度：盤內注射臭氧時側位示穿刺針位於椎體中後1/3，正位示位於正中線處。如圖（4、5）。注射膠原酶時穿刺針位於硬膜囊前外側間隙內，並行腰麻實驗及造影檢查：造影示造影劑成線狀彌散於硬膜外前外側間隙。如圖（6、7）。       ③臭氧治療濃度：一般國內採用30~60ug/L濃度的臭氧氣體。我院採用濃度爲45ug/L，盤內“低壓循環”注射15ml，神經根周圍注射5mI。       ④膠原酶用量：突出物介於0.5cm時一般注射1200u/2mL，當突出物大於0.5cm一般注射1800u/6ml。多節段突出時最大用量不超2400單位。       ⑤術後體位：術後取患側臥位6小時，48小時後佩帶腰圍可下牀輕微活動，一週內不能平臥。       3.5術後康復指導       術後系統的康復指導是確保療效和復發的重要環節，治療後患者會出現不同程度的反應，包括疼痛反應、腰部乏力、下肢麻木及椎間隙感染、神經損傷、化學性腦膜炎等併發症[4]。因此術後嚴密觀察患者病情反應，對症處理，並給予系統的康復指導，才能確保療效，以防復法。   4 參考文獻 [1] 何曉峯、俞志堅、滕皋軍等，經皮穿刺混合氣體注射術治療腰椎間盤突出症。中華放射學雜誌2003.09.829. [2] 俞志堅、何曉峯、陳勇等。臭氧對髓核超微結構的影響。介入放射學雜誌，2001.10.161~163。 [3] smith EL.Connetiro tissue. In:Principles of brochemistry. New York:Mc Graw-Hill, 1983:223~234. [4] 鞠作金、吳旭東、趙勇進等。膠原酶溶解治療腰椎間盤突出嚴重併發症1例。骨與關節損傷雜誌。1997.12（6）：325~327。

典型病例  患者史XX 男性61 歲腰痛伴右下肢放射性疼痛、麻木10天。查體：L4/5 棘突有側壓痛並放射至右下肢小腿外側。直腿擡高實驗右15°(+),加強實驗(+)。CT示: L4/5椎間盤右側突出並壓迫右側神經根及硬膜囊.透視下行L4/5椎間盤內臭氧及硬膜囊前外側間隙造影,並注射膠原酶。3個月後複查CT突出物消失,已無臨牀症狀。