糖尿病足病疼痛的原因和治療

時間: 2012-08-29

糖尿病足病是糖尿病神經病變、下肢血管病變的綜合結果。糖尿病足治療困難,預後差,截肢率高,甚至可威脅生命,使許多人談之色變。足部疼痛是糖尿病足病的重要表現,以老年人多見。引起足痛的原因不同,治療方法和預後也有很大不同。
足部疼痛的糖尿病和非糖尿病因素糖尿病患者足部疼痛首先考慮糖尿病下肢血管病變。根據血管病變的嚴重程度不同,足部疼痛的程度也不一樣。當出現下肢血管硬化、狹窄和斑塊時,足部先發生乏力、軟弱、劇烈運動後“抽筋”感覺。此時,下肢血管的狹窄在50%以下。有些患
者表現爲小腿或者股部痠痛。足部皮膚溫度無異常,足背搏動減弱。長期足部缺血可以造成足肌肉萎縮,皮膚乾燥,汗毛減少。檢查踝肱指數(ABI)低於0.9。隨着血管狹窄加重,患者可出現間歇性跛行。足背搏動微弱,皮膚溫度減低,足趾色澤暗紅。ABI在0.6~0,9。患者能夠無痛行走的距離隨血管病變的加重而縮短。當血管狹窄達f~8o%以上,出現多支、瀰漫性病變時,患者出現休息時或者夜間足痛。此時足背動脈搏動消失,ABI在0.6以下。下肢神經病變造成足疼痛也很常見Ⅲ。一組2700例患者的調查發現,痛性神經病變的發生率爲19%,而大約63.8%的患者有疼痛主訴。36.8%的患者出現非神經病變的疼痛,大約7.4%的患者發生混合性疼痛。許多患者合併足麻木以及螞蟻爬行樣、燒灼樣感常。發作無規律,夜間明顯。活動後可能好轉,症狀並非逐漸加重,而是時好時壞。症狀加重可能的原因包括血糖波動、緊張或者抑鬱。檢查發現ABI在正常範圍之內。下肢血管超聲發現血管病變輕微。足部皮膚溫度正常,足趾顏色紅潤,肌肉豐滿,皮膚可能幹燥。足部疼痛是糖尿病神經病變全身症狀的一部分,在男性中常見。足痛的非糖尿病因素包括跖骨筋膜炎,表現爲運動後的足跟痛,另外,小腿的肌肉和韌帶緊張,牽拉引起足跟的炎症,誘發新骨的增生,形成跟骨骨刺。在40歲以上年齡的人很常見。一般在夜間睡眠後晨起行走時出現,活動後減輕,長時間或者劇烈運動後加重。有些患者出現足趾疼痛,原因是胼胝和雞眼、拇囊炎、骨疣等。與不合適的鞋子造成局部壓力增加有關。前足掌疼痛的原因可能是跖骨和籽骨炎症。足底疼痛的原因有跗骨炎症,表現爲夜間足的刺痛、麻木、燒灼感、扁平足或者是小腿後肌肉痙攣會引起足踝疼痛、乏力以及足、小腿甚至後背的僵硬感。肥胖,突然地增加身體負荷,甚至妊娠均可能造成足痛。而環境因素包括活動方式改變,・如突然增加跑步的速度、強度、時間;在表面不平整的路上鍛鍊,長久站立在堅硬的地面等腳。糖尿病足部疼痛的治療1.藥物治療糖尿病下肢血管病變引起的足痛治療方法是改善下肢血液供應,方法是內科藥物治療,包括前列腺素E1、阿司匹林、西洛他唑、安步樂克等。有指徵的患者進行介入治療或者血管成形手術等,不在本文中贅述。 ’糖尿病痛性神經病變引起的足痛的治療比較複雜。與其他神經性病變治療一樣,B族維生素、甲鑽胺和類似藥物是首 .選。由於神經病變的原因是氧化應激的作用,多元醇通路異常,糖基化終末產物形成, 己糖胺通路等不同的機制造成,選擇Ct硫辛酸和依帕司他有從根本上治療神經病變的作用,在許多國家被廣泛應用。口服丙咪嗪、阿米替林等三環類抗抑鬱藥可改善症狀,對緩解疼痛有作用。難於奏效時可選用卡馬西平、曲馬多、苯妥英鈉。有報道,皮下注射降鈣素連續2周,約1/3的患者疼痛可完全消失。此外,還可外塗辣椒素膏,開始時疼痛稍加重,但2~3周後可緩解。經過大樣本人羣試驗,度樂西汀、普瑞巴林等被認爲是比較好的藥物,尤其對於比較嚴重的痛性神經病變的患者效果明顯。但服用這些藥物有輕度的嗜睡反應。對有乏力等症狀且夜間疼痛明顯者,可以121服曲馬多等緩釋止痛藥物。ATS是一種含有890 nm的近紅外線二極管,通過擴張動脈和靜脈改善血液循環。2.神經柬鬆解術治療糖尿病神經病變的疼痛,麻木感覺的發生還有一種原因,即神經病變與神經束被纖維包裹有關。有一種“硬幣雙面效應” 的理論,糖尿病的代謝異常是硬幣的一面,神經被纖維包裹是另一面。許患者是無症狀性神經病變, 當發生神經束包裹時就出現了症狀。許多專家認爲痛是急性神經束包裹的表現。在美國41個州的240個外科醫生和其他15個國家的醫生爲患者施行神經束鬆解術治療。通過狀和體徵積分測定、神經傳導速度檢查 來確定神經束包裹,神經束包裹症狀和體徵評分 見附表。足部神經束鬆解術的位置一般在內踝,做2~3cm縱行切口,分離粘連的神經和纖維。手術後鬆弛包紮,1~2周拆除縫線。治療的結果報道不一。有些病例手術後隨訪2~4if-,治療保持良好效果

《表1神經束包裹症狀和體徵評分 .積分描述0 正常1 間歇性麻木、針刺感、無知覺等2 中等程度異常的震動覺,壓力閾值異常3 拇趾屈肌運動閾值增加4 嚴重的異常的震動覺,壓力閾值異常5 持續的麻木、針刺感和無知覺6 不能區別兩點感覺,45歲以下<7~10mm,45歲以上9~12ram7 輕度足趾屈肌萎縮8 中度的不能區別兩點感覺,45歲以下<l1~15ram,45歲以上13~17mm9 無知覺,完全不能區別兩點感覺l0 嚴重肌肉萎縮,形成錘狀趾》

者高達82%。糖尿病患者的手術效果與其他患者相同。許多研究是進行手術前後對照,或者是進行同一患者手術側肢體與未手術肢體比較。發現未手術側肢體發生潰瘍甚至截肢的機會增高。但是由於沒有標準的對照研究,冶療結果的判斷是手術者而不是第三方檢查者。所以沒有充足的循證醫學證據說明神經束鬆解術在痛性神經病變,尤其是神經性足痛的治療效果 J。5.糖尿病足病潰瘍的處理糖尿病足病潰瘍患者中,許多人感覺十分疼痛。疼痛呈持續性,原因有潰瘍本身和精神因素。疼痛可以造成壓抑、無助感,甚至社會問題。疼痛可以使食慾減退,活動能力減退,產生孤獨感和干擾睡眠。除了足病可以造成局部疼痛外,靜脈性下肢潰瘍也可以出現潰瘍局部疼痛。潰瘍的疼痛不只在更換敷料時產生,還可能持續較長時間。口服止痛藥物,如非類固醇性甾脂類藥物會引起胃部不適、效果不好等。造成糖尿病足潰瘍疼痛的原因同樣是神經因素、缺血因素和感染。而全身性應用擴張血管、營養神經等治療常常不能奏效。患者因爲不堪忍受疼痛而焦躁,不能入睡,情緒低落,結果是血壓和血糖控制都不理想。患者因爲不能忍受疼痛而不願意換藥或者進行清創處理,選擇具有止痛作用的敷料是解決問題的辦法。丹麥的Finn Gottrup教授進行了含布洛芬的Biatain Ibu敷料治療靜脈潰瘍的雙盲、平行對照臨牀研究 ,研究納入2005年9fl~2006年4月共122名患者,62名患者應用含布洛芬的Biatain Ibu敷料,其他患者應用普通泡沫敷料。觀察目標是疼痛緩解時間、潰瘍癒合比例。疼痛緩解情況應用疼痛積分法比較, Biatain Ibu敷料持續的疼痛緩解明顯好於對照組。尤其在第1~5天。試驗進行的42天爲雙盲法,43~47天爲單盲法(患者不知道)。第43~47天時更換爲普通泡沫敷料的患者同樣感覺痛。潰瘍癒合的比例兩組無差異。未發現Biatain Ibu敷料有任何不良反應。女性症狀緩解好於男性,年齡大的患者疼痛明顯,潰瘍面積大的疼痛明顯。結果顯示Biatain Ibu敷料緩慢釋放布洛芬,同時提供促進傷口癒合的溼性環境。同時試驗證明,對照的普通敷料也有止痛效果,說明溼性環境本身也可以減輕局部疼痛。選擇的病例平均年齡在65歲以上,更有實際的社會意義。Biatain Ibu敷料在更換敷料時減輕疼痛明顯,使患者感覺輕鬆。Biatain Ibu敷料試驗組患者潰瘍面積大於對照組,但是潰瘍癒合速度並沒有受到影響。Biatain Ibu敷料還有抗感染效果,在促進潰瘍癒合中發揮一定作用。l5cm X 15cm面積的Biatain Ibu敷料含布洛芬112.5mg,根據潰瘍滲出液體的量在7天內緩慢釋放,比口HEnri量(1200~3200rag)顯著減少。到目前爲止,文獻共研究了370例患者,未發現過敏和其他不良反應。有關神經束鬆解術在國內的應用少有報告。B iatain Ibu敷料還沒有進入中國醫療市場,也沒有專門針對糖尿病足病潰瘍止痛治療的研究。但是,該敷料在下肢靜脈性潰瘍的應用值得借鑑。無論糖尿病足病還是神經病變的治療都應該是綜合的,包括缺血狀況的改善、高血糖的控制和穩定、神經的營養等。對於非糖尿病性的因素的預防措施是穿合適的鞋襪,及時處理胼胝、雞眼、拇囊炎等,必要時給予肌腱延長術防止跟骨炎症。足或者下肢潰瘍的疼痛控制與潰瘍癒合一致。需要給潰瘍創造溼潤環境,並進行抗感染等全身的支持療法。需要選擇不會發生粘連的、具有吸收能力的敷料,採用超聲清創刀清創,深的潰瘍應用負壓吸引等。加強患者的心理疏導、糾正患者的抑鬱狀態也很重要。糖尿病神經病變使足的屈肌萎縮而出現足趾屈曲,跖趾關節的籽骨形成等造成局部壓力增加,形成潰瘍。當行走時壓力大的位置疼痛。治療的方法是通過手術糾正足的畸形,或採取特製的支具,穿特殊的鞋子和個性化小鞋墊,以減輕局部壓力,緩解疼痛。

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