評定中重要的環節是對腦癱患兒的觀察，觀察應該從家長帶着腦癱患兒進入診室即已經開始，觀察同時要對家長進行詢問。
一、觀察與詢問
觀察與詢問具體從以下幾方面進行：
1．腦癱患兒的表現是動態的還是靜態的，對醫師和治療師的態度是恐懼的還是友好的。
2．評定前首先讓腦癱患兒坐於家長的膝上，觀察家長抱扶患兒的方式、對腦癱患兒的支持的部位和範圍的大小。然後，讓家長爲患兒脫衣服，觀察脫衣服的方式及腦癱患兒在脫衣服的過程中患兒自己可以做哪些動作。再讓腦癱患兒離開家長的膝坐於檢查牀上，觀察患兒離開家長時的態度及坐於牀上時所做的動作。
3．觀察腦癱患兒的自發活動，尤其是對嬰兒，要在仰臥位和俯臥位上觀察其上下肢有無自發活動和活動的質與量。如患兒可以移動，要觀察其移動的方式、活動的耐久力、是獨立移動還是需要在他人的輔助下移動，輔助程度的大小。
4．給腦癱患兒玩具讓其玩耍，觀察患兒是如何應用自己的手去玩耍的，例如是否可以主動去抓握、抓握的方式（包括對不同大小的玩具的抓握方式）、玩玩具的方式、兩隻手有無協調動作、是否可將玩具在兩隻手間進行互換等。
5．設定不同的場景，使患兒進行各種活動，誘導其體位的變換和操作各種物品，從中觀察腦癱患兒的姿勢與運動的情況。
6．誘發患兒的語言，注意觀察其語言的表達、理解能力及發音情況。根據腦癱患兒對周圍環境和人的反應和語言的表達等方面表現，初步瞭解其智能、認知等方面的發育情況。
7．詢問家長患兒在家庭中一天的生活是如何度過的，如睡眠時所採取的姿勢、移動的方式、遊戲的方式和玩具的種類、攝食的方式及食物的種類、日常生活動作的完成情況等，從中分析出腦癱患兒常用的運動模式和姿勢模式。
8．詢問患兒出生前、出生時、新生兒期的高危因素，判斷可能的致病原因。
9．詢問腦癱患兒的粗大運動和精細運動發育史，如豎頸、翻身、爬的月齡，手的抓握動作的發育情況等，判斷其發育的階段和發育的時間過程。
10．詢問患兒的家庭情況，如父母的文化程度、職業、與腦癱患兒平時的關係、對患兒疾病的認識、對腦癱患兒的養育態度等。
11．詢問有無如癲癇等併發症、家庭中有無遺傳病史、父母是否爲近親結婚等。
12．在觀察與詢問的同時，可以對患兒進行簡單的操作，如變換腦癱患兒的體位、減少對患兒的扶持等，並觀察腦癱患兒對操作的反應。
二、粗大運動功能發育評定
腦癱患兒的運動發育水平明顯低於其實際的生活年（月）齡，在評定時通過對腦癱患兒的各個體位上的發育水平進行觀察、分析後明確如下問題：
1．患兒目前的運動發育齡
根據正常小兒的平均運動發育規律判斷患兒的運動發育水平，由於腦癱患兒在各種體位上的發育未必是平行的，所以要對各種體位的發育分別進行評定與分析，應評定仰臥位、俯臥位、坐位、四點支撐位、膝立位、單膝立位、扶持立位、獨自立位等各體位上的發育水平，計算出發育商。
對於粗大運動發育水平的判定可以應用測試量表，如格塞爾發育診斷量表、貝利嬰兒發育量表、粗大運動功能評定量表(GMFM)、Peabody運動發育評定量表(DMS)等。
2．判斷腦癱患兒向下一個階段發育的可能性 根據評定的結果估計患兒的運動發育前景，可能發育到哪個階段。
3．預計運動發育將停留於某一階段的可能性，並分析可能停留的原因。
4．確認以下幾項發育狀況
抗重力伸展活動，正中位指向的發育，上肢與下肢的支撐，體軸的迴旋，軀幹與四肢的分離運動，運動模式的選擇性和多樣性。
三、肌張力的評定
1．評定肌張力的方法
表3-1 肌張力檢查項目與判定方法
2．肌張力異常的分類和症狀
(1)肌張力增高
1)痙攣性(
spasticity)：是由於錐體束損害而引起的牽張反射亢進的症狀，是痙攣型腦性癱瘓的主要臨牀症狀，檢查時的客觀指標有如下四種：①被動性低下，表現爲折刀現象，即在被動地、急速地使小兒的肌肉作伸展運動時，在運動開始時阻力較大，在運動的終末，關節伸展至最大限度時即阻力最大時，肌肉伸展的阻力突然減弱或消失，這種現象類似將水果刀從刀鞘中打開的過程，在開始時因有阻力而比較費力，到即將完全打開之時突然失去阻力而變得容易，並因此而被稱爲折刀現象。②擺動運動的振幅減小。③深部腱反射亢進。④肌肉堅實度增加。
2)強直(
rigidity)：是錐體外系損害的症狀。①被動性低下。a鉛管樣強直：由於伸肌與屈肌肌張力同樣的增強，所以在肢體被動活動時如同彎曲鉛管時的感覺一樣。
b齒輪樣強直：在強直性肌張力增強的基礎上又伴有震顫，當進行被動運動時有旋轉齒輪的頓挫樣感覺，故稱爲齒輪樣強直( cogwheel
rigidity)o②擺動運動的振幅明顯減小。③腱反射不亢進，因過緊張而致使腱反射難以被引出。④肌肉堅實度明顯增高。
(2)肌張力動搖：在安靜時肌張力正常或偏低，在做目的動作、情緒緊張或興奮等情況時肌張力升高，主要見於不隨意運動型腦性癱瘓。
(3)肌張力減低或低緊張：在抗重力姿勢的發育中，正常的肌張力是支持生物體本身重量必不可少的因素之一。臨牀上將超越生理界限的低緊張(
hypotonia)兒稱爲“鬆軟嬰兒”，見於腦性癱瘓的肌張力低下型和不隨意運動型的早期、先天性肌肉疾病、周圍癱、精神發育遲滯等的小兒。肌張力低下有如下表現：
1)蛙狀體位：由於下肢重量的原因，在仰臥位上髖關節呈外展、外旋、屈曲狀態，膝關節也呈屈曲的肢位，似青蛙仰臥時的姿勢，故而得名（圖3
-213）。
2)W狀上肢：與蛙狀肢位同樣，由於上肢重量的原因，在仰臥位上肩關節呈外展、外旋、屈曲，肘關節也呈屈曲的體位，似“W"字樣體位（圖3
-214）。
圖3
-213 蛙狀體位 圖3-214 W狀上肢
3)對摺狀態：由於腰、腹肌肉的肌張力低下，小兒在取坐位時，上半身向前方傾倒，胸腹部和頭部可以緊貼大腿，身體似從髖關節處成爲兩折（圖3
-215）。
4)圍巾徵（scaf徵）：檢查者拉住小兒的一隻手，使其上肢圍住自己的頸部，如果上肢像圍巾一樣緊密地圍住頸部而無間隙爲圍巾徵陽性，表示上肢的肌張力低下（圖3-216）。
圖3-215 坐位對摺狀態
圖3
-216 圍巾徵
5)跟耳試驗：小兒仰臥位，檢查者拉住其小腿使足跟接觸他自己的耳，正常肌張力的小兒足跟不能抵耳，如果可以抵耳爲跟耳試驗陽性（圖3
-217，表示下肢和髖關節肌羣的肌張力低下。另外，可以測量足跟與髖關節的連線與牀面之間形成的角度，肌張力降低時角度增大（表3-1），注意測量角度時骨盆不要離開牀面。
6)外翻扁平足：①足弓的種類：有縱弓和橫弓兩個足弓。②內側縱弓：由跟骨、距骨、足舟骨、3塊楔骨和內側3塊跖骨連結構成，弓的最高點在距骨頭，此弓後端的承重點是跟骨和跟骨結節，前端的承重點在第1跖骨頭(圖3-218a)。③外側縱弓：由跟骨、骰骨和外側兩個跖骨構成，其前端的承重點是第5跖骨頭
圖3 -217 跟耳試驗
218b)。內側縱弓較外側縱弓高。④橫弓：由骰骨和3塊楔骨構成，最高點在中間楔骨(圖3-
218c)。⑤足弓的作用：可增強足的彈力，使人體的重力分散，保證直立時足底着地支撐的穩
圖3 -218 足弓
固性。同時，在跳躍和行走時發揮彈性和緩衝震盪的作用。另外，可保護足底的血管和神經免受壓迫。⑥足弓的維持：依靠骨的連結、足底的韌帶和肌肉的牽引。連結的韌帶缺乏主動收縮能力，一旦受到損傷或被拉長，就可能使足弓塌陷，成爲扁平足。⑦扁平足的形成：當肌張力降低的腦癱患兒取立位時，足底肌羣和韌帶組織鬆弛，不能形成足弓，使足的外緣上浮，成爲外翻扁平足。
痙攣型腦癱腦癱患兒的外翻扁平足是在上述原因的基礎上，又加上小腿三頭肌的痙攣、距骨向內側陷落而形成伴有母趾外翻的重度扁平足。
3．下肢姿勢緊張的程度判斷 應用內收肌角的大小和患兒的活動性來判斷下肢痙攣程度的方法。
(1)重度：內收肌角爲Oo~ 300，腦癱患兒幾乎不能自己活動或活動相當困難。
(2)中度：內收肌角爲300~ 600，腦癱患兒只用一種模式進行運動。
(3)輕度：內收肌角爲600~ 900，患兒表現爲運動的協調性和精細性差。
4．肌張力異常的分佈情況
在腦癱患兒各種體位上、各種活動中觀察分析其肌張力異常的分佈情況，如在哪一部位表現最爲明顯，在活動中有無改變，如何改變等。
四、神經反射檢查
神經反射是反映中樞神經系統發育的客觀指標，所以也是評定小兒運動發育的重要指標，瞭解神經反射的發育情況對診斷運動障礙具有重要意義。
在評定過程中，要在各個體位上逐一誘發原始反射、矯正反應、平衡反應和保護伸展反應並觀察反應的成熟情況，如有異常應找出阻礙反應形成的異常要素，試驗應用促通這些反應的手技，觀察腦癱患兒對手技的反應，爲制訂治療方案提供依據。
（一)運動功能評定：
運動功能評定是重要的部分，是瞭解和治療腦癱患兒的前提。主要內容如下：
1.肌張力的測定：可分輕、中、重。
2、肌力。
3、關節活動範圍。
4、姿勢與平衡能力。
5、手眼協調能力。
6、行走能力。
7、原始反射的測定：
(1)緊張性迷路發射：嬰兒於仰臥位，整個身體呈過度伸展，頭部後仰並轉向一側，肩胛骨向中間靠攏，肩部外展，兩腿內收，踝關節趾屈。嬰兒4個月後此反射消失。若反射持續存在，多見於痙攣型和運動障礙型腦癱。
(2)不對稱頸緊張反射：嬰兒於仰臥位，當嬰兒頭部轉向一側時，同側的上下肢伸展，對側的上下肢屈曲。嬰兒4個月後此反射消失。若反射持續存在，多見於痙攣型和運動障礙型腦癱。
(3)擁抱反射：測試者用手扶住嬰兒的頭部或軀幹，使他處於坐位，然後將扶着的頭迅速後仰，使嬰兒的頭和軀幹向後倒下，倒入測試者手中。嬰兒立刻作出肩關節外展，肘關節伸展，手掌放開，五指分開，形似擁抱的動作。嬰兒3—4個月後此反射消失。若持續存在，示大腦損傷。
(4)覓食反射：測試者用手指觸摸嬰兒口周皮膚或上下脣，嬰兒將頭轉向受刺激方向，並歪嘴要吃手指。嬰兒4月後此反射消失。腦癱患兒出現此反射持續陽性。
(5)握持反射：測試者將一手指放進嬰兒手掌並按壓，嬰兒的手指不自主地屈曲，會作出握住測試者手指的反射。正常嬰兒3個月後此反射消失，若此反射持續存在，示腦癱。
(6)咬合反射：測試者將手指放進嬰兒口內，並觸摸牙牀的咬合面，嬰兒會作出上、下牙牀咬合的反應。正常嬰兒此反射6個月消失。如仍未消失，可能與咬肌張力高有關。
(7)交叉伸展反應：嬰兒於仰臥位，測試者抓住嬰兒一條腿，使其伸展，用另一手刺激此足外緣，嬰兒對側腿先屈曲後外展，然後內並伸展，想蹬掉另一條足的刺激。正常嬰兒此反射6個月消失，如仍未消失，嬰兒有下肢痙攣。
(8)軀幹內彎反射：嬰兒於仰臥位，測試者用手指在嬰兒一側背部從肋緣下至髂棘劃一條與脊柱的平行線，嬰兒軀幹受到刺激的一側出現彎曲，突向對側。正常嬰兒8周後此反射消失。若持續存在，有痙攣性腦癱。
3.自動反應：
(1)翻轉反應。
(2)平衡反應。
(3)保持性伸展反應。
(二)感覺功能評定：包括視覺和聽覺的測試，以及深、淺感覺的測定。
(三)言語功能的評定。
(四)綜合活動能力評定：進食水、穿衣、洗臉、刷牙、大小便控制、行走、轉移、社會活動
小兒腦癱粗大運動的評定內容及方法
一、小兒腦癱粗大運動評定內容及方法
1．評定的原則
要以正常兒童整體發育標準爲對照進行全面的評定。對於腦發育障礙或腦損傷的小兒，重視異，常發育特點即腦的未成熟性和異常性，注意判斷原發損傷和繼發障礙。
主要觀察和評定：
①運動與反應；
②對外來刺激的選擇性；
③探索各種反應的相互關係和影響；
④異常反應及其連鎖狀態；
⑤尋找出異常要素；
⑥判斷出小兒的能力；
⑦發揮適當功能時的最主要的姿勢與運動的構成要素；
⑧小兒與家庭成員的關係；
⑨家庭環境對小兒的作用；
⑩是否存在感覺及其他障礙等。
2．反射發育評定
小兒反射發育十分準確地反映中樞神經系統發育情況，是判斷嬰幼兒運動發育水平的重要手段。按神經成熟度，可分別進行原始反射、姿勢反射、平衡反應的評定。
3．姿勢與運動發育評定 姿勢與運動發育評定的要點如下：
(1)姿勢評定：觀察小兒從一個動作轉換成另一個動作時，身體各部位之間所呈現的位置關係，即克服地心引力所呈現的自然姿勢。只有保持正常的姿勢，才能出現正常的運動。
(2)運動發育評定：主要觀察是否遵循小兒運動發育規律，即由上到下、由近到遠、由粗到細、由低級到高級、由簡單到複雜、連續不斷的發育。例如是否是先擡頭、後擡胸，再會坐、立、行（由上到下）；從臂到手，從腿到腳的活動（由近到遠）；從全手掌抓握到手指抓握（由粗到細）；從陽性支持反射到站立（由低級到高級）；從直腰坐到坐位的自由玩耍（由簡單到複雜）。評定時根據小兒的年齡，判斷是否存在發育落後或異常。
(3)異常姿勢和運動發育評定：主要觀察是否存在發育落後和發育的分離。發育的分離是指小兒發育的各個領域之間存在很大差距。如精神與運動、各運動之間、各部位之間功能與模式的分離。
(4)動態觀察：要動態觀察異常姿勢和運動發育狀況是否改善或惡化。如果異常模式改善，運動發育正常化的可能性就大。如果惡化進展，病態固定成型，腦癱的可能性就大，或康復治療效果差。通過評定小兒姿勢與運動發育情況，可以早期發現異常，也可以作爲康復效果評定的客觀指標。
4．肌張力評定
肌張力的變化可反映神經系統的成熟程度和損傷程度。肌張力評定應包括靜止性肌張力、姿勢性肌張力和運動性肌張力。根據被動活動肢體時的反應以及有無阻力變化，將肌張力分爲5級。也可採用Ashworh痙攣量表(Ashworh
scale for spasticity，ASS)或改良Ashworh痙攣量表(modified Ashworh
scale,MAS)評定。
小兒肌張力評定的指標量化比較困難，評定中可採用：
①通過觀察、觸摸及被動運動，屈曲、伸直、旋前、旋後肢體，瞭解肌張力。如握住小兒前臂搖晃手，握住小腿搖擺其足，通過觀察手和足的活動範圍判斷肌張力。
②根據關節活動範圍判斷，關節活動範圍大，說明肌張力低，反之肌張力高。
③痙攣型小兒腦癱患者肌張力增高，表現爲“折刀式”。
④不隨意運動型小兒腦癱患者表現爲肌張力的動搖性變化，靜止時正常或接近正常，活動時增高。
⑤強直型腦癱表現爲“鉛管狀”或“齒輪狀”肌張力增高。
⑥共濟失調型腦癱肌張力多不增高或可能降低。
⑦精神發育遲滯、精神運動發育遲滯、遺傳代謝性疾病小兒腦癱患者多表現爲肌張力降低。
肌張力異常的形式如下：
(1)肌張力增高：肌肉組織堅實，屈伸肢體時阻力增加。痙攣(spasm)指被動屈伸肢體時，起始阻力大，終末阻力突然減弱，稱爲折刀現象，爲錐體束損害現象。強直(
rigidity)指伸屈肢體時始終阻力增加，稱爲鉛管樣強直，爲錐體外系損傷現象。
(2)肌張力降低：肌肉鬆軟，屈伸肢體時阻力低，關節活動範圍擴大，表現爲弛緩性麻痹( paralysis)。
小兒腦癱患者不僅存在肌張力的改變，同時伴隨肌力的變化，多有局部或全身肌力減低。因此，在評定肌張力的同時，應判斷肌力狀況。肌力評定對於判定功能障礙的程度，制訂康復治療計劃，輔助器具的選擇等都十分重要。