關於小兒腦癱的選擇性脊神經根切斷術的幾個問題

在小兒腦癱的綜合治療方案中，有一種手術的方法，叫做選擇性脊神經根切斷術，簡稱SPR手術。術後可顯著降低雙下肢肌張力，有相當比例的患兒術後獲得獨立行走的能力。以下就筆者多年臨牀中碰到的關於SPR手術的問題略作總結：
一、關於SPR手術的歷史沿革。在上世紀70年代，SPR手術首先出現在德國。當時是將脊神經根全部切斷，術後患兒雙下肢肌張力消失，肌力也降爲0級，成爲完全軟癱。後來改進爲切斷脊神經根的1/3，這樣一來，患兒下肢的肌張力在術後有顯著下降，而下肢肌力也得以大部分保留。當時歐美腦癱界非常興奮，認爲開創了腦癱治療的新紀元。SPR手術也隨之在歐美風靡一時。但經過幾十年的實踐積累，到2000年的時候，歐美的最新觀點爲：做了SPR手術的患兒與未做SPR手術只是單純康復訓練的患兒相比，遠期康復效果無顯著差別。所以至目前，在西方，SPR手術已不被推薦。
二、SPR手術的原理。理論上認爲，大腦屬於高級神經中樞，對周圍神經起抑制作用，而周圍神經是興奮作用。這樣，大腦的抑制與周圍神經的興奮相互協調，人就能保持正常的肌張力。腦癱患兒由於大腦損傷，對周圍神經的抑制作用減弱，造成周圍神經興奮性相對增高而致肌張力高。SPR手術不是修復受損的大腦而是將完好的脊神經根人爲損毀一部分，以與受損的大腦相匹配。打個比方：將大腦比喻爲丈夫，將周圍神經比喻爲妻子。對由於丈夫有殘疾而導致的家庭不和，此時不是治好丈夫的病而是把妻子也打成殘疾，從而家庭和睦。所以從本質上說，SPR手術是一種損毀正常機能的手術。
三、做SPR手術的時機及SPR手術與跟腱延長術的先後順序。基於SPR手術的原理，一般手術時機選擇在患兒6歲以後爲宜。因爲患兒在6歲以前大腦的可塑性大，尤其3歲以前的患兒，對康復訓練的配合性差，此時用按摩手法開發大腦潛能爲最佳治療方法。而且手法按摩無痛苦，不像訓練要付出極大的意志努力，非常適合於年齡小的患兒。6歲以後，患兒大腦大致發育定型，此時腦潛能開發餘地很小，病情比較鞏固，選擇SPR手術，一次性降低肌張力就成爲比較適當的選擇之一。另，SPR手術與跟腱延長術的先後順序問題：筆者認爲，應先做SPR手術，阻斷大腦不斷向下肢發放的緊張性衝動之後，如果患兒跟腱仍然短縮，此時再宜行跟腱延長術。如果先做了跟腱延長術，而沒有阻斷大腦向下肢持續發放的緊張性衝動，易致跟腱再度攣縮，而致尖足復發，還得進行二次手術。況且跟腱延長術也是一種損毀性手術，理論上講對正常組織的損毀越小越好。
四、SPR手術風險的問題。風險簡單說大致兩種。一種是切斷過多導致術後肌張力低，肌肉無力無法站立，內收肌角過大等。一種是切斷過少導致肌張力下降不滿意。一旦出現上述兩種情況，均無二次手術補救的可能。所以患兒家長在手術前應充分權衡。另有部分患兒訴術後遺留有腰疼的現象。
五、什麼樣的患兒做SPR手術後效果會好。首先，徐動型患兒因肌張力高低變化不定，是禁忌做SPR手術的。痙攣型患兒有雙下肢肌張力增高，剪刀步者是適應人羣。一般來說，肌張力高但肌力不是很差的患兒，在術後肌張力顯著下降後，獲得獨立行走能力的可能較大。而肌力越差，則術後效果越差，因爲SPR手術並不能提高肌力，相反會減弱一些肌力。所以肌力過差的患兒是有可能發生術後站不起來的現象的。
六、SPR手術與康復訓練的關係。一般，做了SPR手術後，配合長期的康復訓練的觀點是沒有異議的。一些家長因長期肌張力降不下來而求之於SPR手術，期望短期內見到迅速的效果，因而有一勞永逸的想法，而把過多的希望寄託在手術上。實際上應該這樣看待手術與康復訓練的關係：也即康復訓練的效果越好，手術的條件就具備得越好，手術的效果就越好。而更何況前已述及現今西方主流的觀點是認爲康復訓練與做SPR手術的遠期效果無差別呢。所以，在任何時候，不論做不做手術，康復訓練都是不可少的。
以上幾個問題是筆者多年臨牀中患兒家長經常遇到的問題，把它們簡略說明，希望能對廣大腦癱患兒家長有所幫助。