郭夢和 第一軍醫大學附屬珠江醫院耳鼻咽喉科
聽力障礙是新生兒出生常見的功能缺陷之一。國外資料報道，正常新生兒中，雙側聽力障礙的發生率約在1-3‰，雙側重度及極重度聽力障礙的發生率爲1-2‰，而兒科重症監護病房（NICU）新生兒中雙側聽力障礙的發生率約爲2-4‰。在我國，聽力言語殘疾居五類殘疾之首，我國現有聽力言語殘疾人2057萬，0-7歲的聾啞兒童約74萬，且以每年約2-4萬新發生的聾兒遞增，有報道正常新生兒聽力障礙發生率爲2‰，其中雙側聽力障礙發生率爲1.6‰。由於2-3歲是語言發育最重要和關鍵的時期，而嚴重聽力障礙兒童由於缺乏語言刺激和環境，不能建立正常的語言學習，將嚴重影響患兒的言語、認知和情感的發育，如此高的發生率和巨大的發病羣體不但影響個人和家庭，還將給社會帶來巨大壓力。爲了早期發現有聽力障礙的患兒並及時干預，世界上許多國家都已開展新生兒聽力篩查。一、發展概況
1970年美國成立了嬰幼兒聽力聯合委員會（Joint Committee of Infant Hearing, JCIH），專門討論新生兒聽力檢查方面的問題，並發表聲明呼籲儘早確認有聽力障礙的新生兒。JCIH於1972年列舉了5條新生兒聽力障礙的高危因素，提出了高危因素登記（High Risk Register, HRR）聽力篩查的觀點，後經過多次補充，至1990年新生兒聽力障礙高危因素共達10條，還建議新生兒聽力篩查應在其出院前進行，最遲不晚於3個月，初步奠定了新生兒聽力篩查的基礎。1993年美國國立衛生研究院（NIH）發表題爲《嬰幼兒聽力障礙的早期診斷》的聲明，提出所有適齡兒都要接受聽力篩查，同時強調全面的干預和處理的必要性，成爲新生兒聽力篩查由高危因素登記向全面普查轉變的里程碑。此後，新生兒普遍聽力篩查在美國紐約州、羅得島等多個州迅速開展，大量研究證實了通過新生兒聽力普遍篩查早期發現聽力障礙患兒和聾兒的正確性、可靠性和有效性。自2000年春季起，美國已有半數以上的州制定法律支持新生兒聽力普遍篩查。JCIH在2000年形勢報告《早期聽力檢測干預的原則和指導方針》中確定了新生兒聽力普遍篩查（universal newborn hearing screening, UNHS）的內涵，同時該報告還具體提出了對聽力障礙患兒的早期確診和干預措施，基本確立了新生兒聽力篩查的原則和標準。
歐洲國家在90年代後期開始聯手進行新生兒聽力篩查的多中心研究，並日趨成熟。1998年意大利米蘭歐洲耳鼻咽喉科協會、兒科協會、聾兒康復協會聯合發表聲明，對新生兒聽力篩查的時機、方法、監測以及干預措施均提出了詳細的指南。
我國衛生部在2001年《關於開展第二次全國愛耳日宣傳教育活動的通知》中明確提出了 “開展新生兒聽力篩查，早發現、早干預”的口號，指出實施早期干預工作對於防聾治聾的積極意義。國內近年來已有不少單位開始對新生兒聽力篩查進行系統的研究，但開展篩查的範圍十分有限，同時所採用的方法尚無嚴格統一的規範和質量控制。
二、篩查方法:
（一）、行爲觀察測聽（behavioral observation audiometry, BOA）
行爲觀察測聽是以人出生後先天固有的對聲響能作出一定反應的特性爲基礎，觀察受試兒與聲刺激一致的反射性行爲反應，即非條件反射聽力檢查法。這種方法一般用於不易建立聽覺條件反射的4-6個月以下的嬰兒。試驗應在安靜環境或隔音室進行，常用的方法有聲響反應測試、童牀動感圖（cribogram）及新生兒聽覺反應搖籃(neonatal auditory response cradle)等。測試信號選擇複合聲較純音更有效，同時測試時應避免視覺或觸覺的介入，此外測試者應排除主觀偏見。有研究顯示BOA特異度可達87.5-93.2%，靈敏度最高達62.5%。BOA幾乎可檢出全部有較明顯聽力損失的嬰幼兒，假陽性率極低，且不受儀器條件限制，可在嬰幼兒言語發育前檢出聽力損失。但需要較高的聲刺激纔有較明確的反應，對輕度聽力損失敏感性差，且受環境、嬰兒狀態以及觀察者判斷偏倚等因素影響，對發育遲緩的嬰幼兒檢查困難，故只能大致評估被測嬰兒的聽力狀況。同時測試需要一套適當的方法和訓練有素的測聽人員及規範化的場地，對人力和物力耗費較大。美國國立衛生研究院（NIH）和嬰幼兒聽力聯合委員會（JCIH）均不推薦行爲觀察測聽作爲一線方法用於新生兒聽力普遍篩查。
（二）、聽覺生理測聽
JCIH在2000年形勢報告《早期聽力檢測干預的原則和指導方針》中強調必須運用客觀的聽覺生理測聽方法進行新生兒聽力篩查。常用的方法有耳聲發射（OAE）和聽性腦幹反應（ABR），這兩種技術是無損傷性的生理活動記錄技術，而這些生理活動構成正常聽功能的機制，並且在新生兒亦是容易被記錄到的，同時耳聲發射（OAE）和聽性腦幹反應（ABR）兩種生理活動量度與外周聽敏度的等級呈高度相關。
1.耳聲發射法（otoacoustic emission , OAE）
耳聲發射產生於耳蝸外毛細胞的主動機械活動經中耳傳聲結構在外耳道記錄得到，最早由英國人Kemp於1978年發現（地震研究）。
耳聲發射的理論基礎：
（1）耳蝸的雙向換能器
（2）耳蝸的非線性特性
（3）基底膜的逆行行波特性
（4）外毛細胞的主動機械能動性
耳聲發射據其有無外界聲刺激分爲自發性耳聲發射（spontaneous otoacoustic emission,SOAE）和誘發性耳聲發射（evoked otoacoustic emission,EOAE）。後者按刺激的類型分爲瞬態誘發耳聲發射〔transient evoked otoacoustic emission,TEOAE〕,畸變產物耳聲發射（distortion product otoacustic emission，DPOAE）和頻率刺激耳聲發射（stimulus frequency otoacustic emission，SFOAE）三種。
耳聲發射與內耳聽覺功能密切相關，任何損害耳蝸外毛細胞功能的因素使聽力損害超過40dBHL時，都能導致耳聲發射明顯減弱或消失，這是耳聲發射用於檢查感音性聽損傷（即蝸性聽損傷）的理論基礎，同時，由於耳聲發射是聲波傳入內耳的逆向過程，故對於耳蝸正常的傳導性聽損傷耳聲發射也可能出現異常。耳聲發射是一項無創傷性技術，操件簡便，完成兩耳測試僅需10分鐘左右，這也符合作爲篩查性技術的條件。新生兒聽力篩查常用TEOAE和DPOAE。
TEOAE是耳蝸受到外界短暫脈衝聲刺激後經過一定潛伏期、以一定形式釋放出的聲頻能量，通過放在外耳道中的微音器收集並檢測到，從總體上對耳蝸基底膜的功能進行評價。TEOAE可在相對安靜的房間內進行，環境噪聲強度小於40dB（A）即可，一般主張在新生兒出生3天后檢查，多選擇新生兒進食後入睡或安靜時進行。常採用60dBSPL短聲刺激(Click)，誘發外毛細胞使其發射出能量，這一刺激誘發出的能量主要是廣譜、高頻的能量。TEOAE主要觀察指標爲：總的耳聲發射反應能量（Response ,dBSPL）、重複率（Reproducibility）、各分析頻率的耳聲發射反應能量以及信噪比（ signal to noise ratio,SNR）。Lutman等研究表明TEOAE篩查新生兒聽力障礙的敏感度在80%左右。
DPOAE是指當耳蝸受到一個以上頻率的聲音刺激時，由於其主動機制的非線性活動特點，將產生各種形式的畸變，因此在其釋放返回到外耳道的耳聲發射中含有刺激聲頻率之外的其他畸變頻率。DPOAE通過對不同頻段基底膜功能評估的總和來評價耳蝸總體的功能。臨牀上常用兩個有一定頻比關係的連續純音（一般其頻率之比f1:f2＝1.1～1.5）誘發出不同頻率外毛細胞的耳聲發射能量。DPOAE出現於與刺激頻率f1和f2有關的固定頻率上（如2f1-f2或f2-f1等），在頻譜上表現爲純音樣的窄帶譜峯。觀察指標爲各反應頻率DPOAE的信噪比（ signal to noise ratio,SNR）。
一般認爲，TEOAE與DPOAE應用於新生兒聽力篩查時通常它們最終的檢測結果是一致的；但DPOAE有較好的頻率特異性。由於耳聲發射（OAE）通過耳蝸外毛細胞產生，所以OAE不能檢查出神經（第Ⅷ對顱神經及腦幹聽覺通路）的功能異常，具有聽神經病（auditory neuropathy）或者神經傳導異常（neural conduction disorder）而未合併感音性聽功能障礙的嬰幼兒採用OAE方法將不能被檢查出來。
耳聲發射聽力篩查的優點：
（1）生後即可測到，生後3天檢出率可達到90%；
（2）省時，一般10分鐘以內可以測完；
（3）方便，儀器可攜帶性，不需要屏蔽。
耳聲發射的侷限性：
（1）只能反映耳蝸的情況，不能反映整個聽覺系統的完整性；
（2）易受到外耳道胎脂、中耳腔羊水的影響，以及中耳、鼓膜結構完整性的影響；
（3）過強刺激造成僞跡，造成假陰性；
（4）不能作爲閾值。
2.聽性腦幹反應(auditory brainstem response ,ABR)
聽性腦幹反應（ABR）是聲刺激引起聽神經和腦幹各級神經核的電反應，能表達出耳蝸、聽神經和腦幹聽覺通路的活動，上世紀70年代即應用於臨牀聽力檢查,是一種客觀的聽力測定方法。一般採用短聲（Click）刺激，從頭皮電極上記錄由聽覺通路傳導的電位活動，通過測量波形、波幅和潛伏期分析腦幹的功能和聽力受損的程度。使用這種技術作爲聽性反應閾值的量度時，短聲誘發的ABR在1000至4000 Hz頻率範圍的聽敏度呈高度相關，一般以能引出可重複的波Ⅴ的最小聲壓級作爲ABR的閾值。目前新生兒聽力篩查標準一般爲ABR閾值≤35 dBnHL。當不存在外周（如中耳或耳蝸）聽損傷的情況下，ABR能檢查出聽神經病和神經傳導異常。
ABR的原理：
（1）有關的電生理學基本概念
l神經生物電的來源：膜電位、離子學說、動作電位
l l計算機疊加平均原理：同步信號，信噪比＝ N·A／B
（2）儀器設備和測試條件：
l隔聲屏蔽室：空氣隔聲40dB，二層磚，中間隔開10－15cm。環境噪聲<28dB(A)；
l屏蔽用紫銅網－隔開高頻；白鐵皮－隔開低頻；
l聲刺激：短聲、短音、短純音、Logon等。聲衰減器輸出：SPL、HL。
（3）濾波器設置：
高通80～100Hz 低通 1500～3000Hz
疊加平均次數：ABR 1000～2000次
（4）ABR及各波的來源
我們的數據（20例平均值）：
lⅠ波：聽神經動作電位 1.58ms
lⅡ波：耳蝸核 2.74ms
lⅢ波：上橄欖核 3.78ms
lⅣ波：外側丘系 4.98ms
lⅤ波：下丘 5.63ms
lⅥ波：內膝狀體 7.2ms
lⅦ波：聽放射 8.62ms
ABR各波潛伏期
40正常耳短聲誘發的ABR各波平均潛伏期(ms)
波別
75dB
65dB
55dB
45dB
35dB
25dB
15dB
Ⅰ
1.74
1.90
2.14
2.47
2.83
Ⅱ
2.75
2.92
3.12
3.37
Ⅲ
3.82
3.94
4.15
4.54
5.0
5.42
5.71
Ⅳ
5.0
5.18
5.23
5.37
Ⅴ
5.64
5.76
5.95
6.29
6.70
7.19
7.75
Ⅵ
7.16
7.36
7.57
7.95
8.45
8.875
9.45
Ⅶ
8.75
8.98
9.40
9.71
10.35