一 小兒腦性癱瘓的定義及診斷
1．腦性癱瘓定義
腦性癱瘓一詞的使用僅僅有百年曆史，對此病的描述卻由來已久，對於它的定義也是隨着對此病的不斷認識而逐漸統一的。
出生前到生後1個月內各種原因所引起的腦損傷或發育缺陷所致的運動障礙及姿勢異常.這種姿勢異常和運動障礙隨着患兒的生長髮育不斷地變化的。還須除外進行性疾病所致的中樞性運動障礙及正常小兒暫時性的運動發育遲緩。
小兒腦癱概念的核心內容爲三要素，即發育時期的腦損傷，非進行性運動障礙，永久性的姿勢異常與異常運動模式.還有兩個條件，即運動發育遲緩和異常姿勢反射與異常運動模式。
所謂運動障礙是指：腦性癱瘓兒童的運動能力低於同年齡正常兒童，運動自我控制能力差。障礙輕的只是手、腳動作稍顯得不靈活或笨拙。嚴重的則雙手不會抓握東西。豎頭困難、不會翻身、不會坐起、不會爬、不會站立、不會行走、不會正常地咀嚼和吞嚥等等。
所謂異常姿勢是指：腦性癱瘓兒童身體的各種姿勢異常，穩定性差，在運動或靜止時姿勢彆扭，左右兩側不對稱，雙拳緊握，雙上肢內旋、外展，雙下肢內收、交叉、越緊張越嚴重。
2．腦性癱瘓的診斷要點
小兒腦癱的診斷標準 (2004年10月全國小兒腦性癱瘓專題研討會修訂)
定義：出生前到出生後1個月內各種原因所引起的腦損傷或發育缺陷所致的運動障礙及姿勢異常。診斷條件：1.引起腦性癱瘓的腦損傷爲非進行性.2.引起運動障礙的病變部位在腦部。3.症狀在嬰兒期出現。4.有時合併智力障礙、癲癇、感知覺障礙及其他異常。5.除外進行性疾病所致的中樞性運動障礙及正常小兒暫時的運動發育遲緩。
小兒腦性癱瘓新的分型
⑴痙攣型：以錐體系受損爲主。
⑵不隨意運動型：以錐體外系受損爲主，不隨意運動增多，表現爲手足徐動，舞蹈樣動作，肌張力不全，震顫等。
⑶共濟失調型：以小腦受損爲主。
⑷肌張力低下型：往往是其他類型的過渡形式。
⑸混合型。
按癱瘓部位分
⑴單癱：單個肢體受累。
⑵雙癱：四肢受累，上肢輕，下肢重。
⑶三肢癱：三個肢體受累。
⑷偏癱：半側肢體累。
⑸四肢癱：上、下肢受累程度相似。
二、小兒腦性癱瘓運動障礙的機制
運動障礙的整合中樞包括脊髓、腦幹、中腦、皮質4個水平，下位中樞受上位中樞控制。皮質錐體束起抑制作用，錐體外系起興奮和抑制作用，小腦起興奮作用。腦損傷後，除運動發育遲緩外，必然出現上位中樞控制解除的釋放症狀，即種種原始反射亢進的異常姿勢和異常運動模式。人類運動的發育分三個階段：原始的整體運動，個別的分解運動及有目的的隨意運動。當運動發育障礙時，三個階段不能順利移行。整體運動是在原始反射支配下的全身性的屈曲和伸展運動。在胎兒後半期及出生時發育最完善，生後＜2個月存在屬正常，5～6個月以後存在屬異常，腦癱由於腦損傷時上位中樞抑制解除的釋放症狀。腦癱患兒常見到的異常運動模式有，整體運動模式，角弓反張模式，跪位上肢前方伸展支撐模式，下肢硬直模式。而中腦和皮質損傷引起的立直反射和平衡反射障礙是導致患兒運動障礙的重要原因。有三個特點：①由於腦的正常發育障礙而引起的運動發育遲滯和停止，即未成熟性。②由於上位中樞控制釋放的解除而出現的各種異常姿勢和運動模式，即異常性。③相反神經支配紊亂。所以其治則應該爲：“抑制”異常姿勢和異常運動模式，尤其是對緊張性姿勢反射的抑制。促通正常姿勢與運動模式。尤其是對精細動作有高度綜合的能力的立直反射和平衡反射的促通。促進正常發育訓練必須根據或遵循小兒神經發育順序如頭尾規律，翻――爬――坐――站――行等規律，目前Bobath學派的學者認爲，腦癱的臨牀症狀至少在青春期以前是進行性的並且多伴有視覺、聽覺、感覺、智力、性格等發育障礙。強調要從全面發育障礙的角度出發，進行廣泛的、多方位的長期康復治療。
Vojta認爲腦癱康復治療的神經恢復機制
腦的可塑性，神經組織雖然不能再生，但完全可以再構成神經元之間可通過軸突和樹突建立新的聯絡，恢復興奮傳遞發揮代償作用，並且年齡越小再構成的代償能力越強，治癒的可能性也就越大。1993年加拿大卡爾加里大學（Calgary大學）神經科研所的威斯教授經過3年多的研究和實驗，首次發現成年動物的腦細胞具有再生能力。1991年美國聖路易斯華盛頓大學的一個研究組，科學家們已成功地使人的神經細胞再生，他們將特殊的神經細胞植入五個病人的眼中，使一些視神經復活視力得以改善。說明人的神經細胞可以獲得再生。促進髓鞘化，經常受到刺激的神經，其纖維的髓鞘化作用加強。促進突觸傳遞作用，增進刺激可促進突觸遞質釋放，增加突觸電位。正反饋迴路機制，刺激引起的結果（運動反應模式），又作爲第二刺激信號，經深部感覺傳入中樞，如此反覆刺激反覆強化，可使運動模式得到記憶和加強。促進皮質內運動代表區（神經核團）的形成和完善如頭、手、脣、足等。空間和時間性易化機理：給予單個誘發帶和短時間刺激不引起閾上興奮時，給予多個（空間性）和長時間（時間性）刺激時，即可引起閾上興奮而出現相應反應。肌肉收縮方向的轉換。Vojta法治療可促進向心性收縮向離心性方向轉換。
三 嬰幼兒腦性癱瘓PT的基本方法
1 找準腦癱的主要障礙：
原發障礙
1.姿勢異常：異常姿勢反射 ATNR、TLR等
異常姿勢
異常運動模式： ①跪位上肢伸展支撐
模式(2)雙下肢硬直模式③角弓反
張模式④整體運動模式
2.肌張力異常：增高 降低
3.關節運動障礙：肩關節、髖關節內收外旋，膝關節屈曲，踝關節背屈障礙
4.大運動發育遲緩：豎頭、翻身、坐、爬、行落後正常同齡兒。
5.精細動作障礙
6.肌力低下（伸肌與肩髖關節周圍肌羣爲主）
7．立直反射、平衡反射發育障礙
繼發障礙
1.肌肉纖維化
2.肌肉萎縮
3.肌腱攣縮
4.關節變形
5．肌強直
6．膝反屈
並存障礙
體格發育障礙
智能發育障礙
癲癇
語言發育障礙
聽覺障礙
視覺障礙
牙齒髮育不良
行爲障礙
植物神經功能失調
咀嚼障礙
2 確立可實現的康復目標
治療的總目標：通過一定的手法，抑制異常姿勢，促進正常姿勢，促進立直反射與平衡反射，形成人生最重要的自動反射，促進肌系統正常協調，使動作肌與拮抗肌保持協調。使患兒能不斷獲得正常感覺運動的經驗，逐步獲得翻身、爬行、獨坐、站立等人生最基本的運動功能。
表1 腦癱的治療目標
總目標
痙攣型的治療目標
手足徐動型的治療目標
(1)防治畸形
(2)使肌張力正常化
(3)鼓勵對稱性的和雙手的活動
(4)促進接近正常和正常的運動和技能
(5)早期要限制較輕側的代償
(6)力圖改善較重的一側
(1)減輕痙攣
(2)阻止異常的運動和姿勢
(3)促進總體模式的分離
(4)用最適宜水平的努力避免誘發ATNR等反射的活動，特別是頭的持續地轉向一側
(5)應用RIP技術
(1)增強頭,肩胛帶,軀幹髖的穩定
(2)鼓勵保持於不自主運動最少的位置上
(3)促進分段運動
四、嬰幼兒腦性癱瘓PT的原則
抑制：異常姿勢及異常姿勢反射
總則：
促通：正常的立直反射、平衡反射
第一階段：抑制ATNR、TLR，使肌張力恢復正常
第二階段：促立直反射完成及發育，促平衡反射完成發育
第三階段：向隨意動作移行階段引導患兒出現正常的動作姿勢
體會正常運動的感覺，逐漸引出自發的隨意動作，翻身、爬、坐、站、行
1、 三個抑制： 抑制ATNR TLR等異常姿勢反射
繼之：抑制異常運動模式（四個）
繼之：抑制異常姿勢 靜態／動態
2、 二個促通： ①1促通視性立直、迷路立直、頭立直、坐位立直、站位立直。
②促通平衡反射發育、坐位平衡、站位平衡。
3、二個獲得： ①正常感覺運動經驗獲得
②基本運動的獲得，如：翻身、爬、坐、站行
4、二個協調：①促進肌肉系統的正常協調
②使動作肌與拮抗肌保持協調。
3 制定個體化可操作的PT方案
五、嬰幼兒腦性癱瘓物理治療的基本原理
（一） 促通頭控和翻身的康復治療原理
俯臥位擡頭是小兒發育過程中出現的第一個有里程碑意義的大動作，而且在兒童做各種姿勢運動時，都是以頭部直立爲先行，不能控制頭部的嬰兒是難以完成其他動作的。因此，頭部控制對於小兒的整體運動發育及日常生活動作等高級運動功能的發育有着相當重要的作用。完成頭與頸的中間位控制，爲翻身運動完成與軀幹控制良好打基礎。許多運動發育遲緩的小兒頭部控制能力差的原因是由於腦部損傷致運動發育障礙引起的，多與原始反射如非對稱性緊張性頸反射（asymmetrical tonic neck reflex, ATNR）、緊張性迷路反射（tonic labyrinthine reflex, TLR）、擁抱（Moro）反射的殘存、頸部肌肉、軀幹部肌肉緊張性異常有關，同時與頸部肌羣無力或肌肉的力量不平衡亦有關。在進行擡頭訓練時，還應進行頸部肌肉的控制訓練和力量訓練。從神經發育學的角度來看，穩定的頭部控制需滿足以下幾個基本條件：脊柱的對稱性伸展；體軸迴旋；上肢的支撐與保護性伸展；仰臥、俯臥與坐位的平衡反應的建立；從仰臥位到坐位到四爬位的姿勢變換；擁抱反射消失。
翻身是由臥位向直立位動作發育的中繼，是更廣泛接觸外界空間的準備，打好這一階段的基礎，對站立、行走有重要的作用。只有翻身的運動完成，軀幹立直反射才能出現，股膝關節的屈曲和支持動作才能完成。促進軀體迴旋運動完成，促非對稱性姿勢的消失。爲坐位平衡打基礎。3～6個月爲翻身的發育期，翻身的發育過程包括以下四項：（1）頸立直反射動作，主要見於新生兒，是在擁抱反射與頸立直反射支配下，由於肌緊張分佈差造成的；（2）頭背屈，角弓反張：翻身動作從肩向一側迴旋開始，按脊柱伸展，頭背屈呈角弓反張，多隻能翻至側臥位；（3）自動翻身：屬皮質下支配，多無目的性，以骨盆帶擡高，軀幹屈曲開始，可完成整個翻身動作；（4）有目的翻身：在皮質的支配下有目的性翻身，肩與骨盆可同時向一側迴旋，並可成四爬位或坐位，動作可靈活調節。不會翻身的患兒的發育多停留在前兩項，說明處在原始反射支配下，中腦和皮質水平的立直和平衡反應未發育成熟。從神經發育學的角度來說，翻身完成的條件爲：軀幹直立反射出現；緊張性頸反射（ATNR及STNR）、緊張性迷路反射（TLR）等原始反射消失；股膝關節屈曲；軀幹迴旋運動良好；肘關節、膝關節支撐（四爬位）的實現。
（二）促通坐位平衡的康復治療原理
坐位是臀部着牀，從骨盆部開始向上的身體垂直於地面的姿勢。獲得坐位的最終目標是無須上肢支撐、脊柱垂直伸展有穩定坐位。正常小兒7～8個月可以坐，不會坐是指坐位發育停滯在扶腰坐以前的階段或出現跪坐、坐位後傾等異常姿勢。由坐位到站位的轉換標誌着大關節負重能力的提高，是良好步行的重要準備。
提高運動發育遲緩兒童頭、軀幹、髖（骨盆）的控制能力和姿勢轉換的協調平衡能力。絕大部分運動發育遲緩的嬰幼兒不能按生理髮育期進行正常的行走、站立。其主要原因是髖關節、膝關節、踝關節的控制能力差，髖膝關節的負重能力差，腰、臀部的肌羣力弱等。只有完成坐位到站位的轉換訓練，才能提高其肌力和提高關節控制能力、負重力，最終完成步行、跑步、上下樓梯等運動。坐位訓練的目的在於促軀幹立直及平衡反射的發育。坐位訓練的意義在於坐位爲向立位發育過程中的中間姿勢，患兒不能坐就不可能站起來。獨坐的完成標誌着人最基本動作－坐位的靜態平衡、動態平衡完成。有些學者認爲，在2歲以前能完成坐，則95%的患兒可以獨立行走。坐的發育可以分爲5個時期：新生兒無抗重力反應時期；頭頸軀幹保持垂直時期；全身積極屈曲期(4-6月)；從俯臥位起立時期(7-8月)；從仰臥位直接坐起時期。坐位控制能力發育的條件：以上肢將身體支起到坐位高度；從四爬位獨自進行體軸的迴旋；坐位平衡反射出現；軀幹肌羣的連鎖反應。
（三） 促通爬行的康復治療原理
爬行運動是步行以外的代表性的移行運動，是人類的進化過程中四足動物的代表性移行手段。典型的爬行運動是兩手、兩膝着牀，兩肩與骨盆擡起，保持軀幹的空間水平位的四爬姿勢，即在四點支撐狀態下，至少有一個肢體離開支持面，四肢交替運動驅動身體向前移動。爬行在嬰幼兒動作發育中非常重要，爬行不僅可促進全身動作的協調發展，爲直立行走打下基礎，而且可以增加空間的搜尋，主動接受和認識事物，促進嬰幼兒認識能力的發育。爬行訓練的目的是促進下肢的交互動作協調，爲獨立行走打基礎。促使患兒重心前移，雙下肢分離運動出現，提高雙下肢負重能力。爬行訓練的意義，爬行運動是直立運動的基礎。獨立行走的兩個條件是四爬運動的完成和站位動態平衡完成。爬行運動完成標誌着軀幹迴旋運動完成、骨盆的運動分離能力提高、骨盆離開牀面上擡的抗重力能力的獲得。促通向側方的重心移動及雙下肢的交互運動。爬行的發育的年齡爲9個月會爬，嬰兒爬行運動發育共九項，臀比頭高；下肢原地屈曲，臀頭同高；兩手支撐，胸離牀；身體上部的前進運動、後爬；身體下部的前進運動、腹爬；兩手兩膝支撐，四爬動搖；四爬交互性差；規範的四爬，一側上肢與對側下肢在對角線上交互伸屈爬行；靈活前進運動，可用兩手，兩膝，兩手單膝，兩手兩足等隨意爬行，不會爬行的發育多停留在4項以前。爬行的條件有兩手支撐的完成（兩肘支撐和擡頭是兩手支撐的前提）；四爬位的實現；立直和平衡反應的進一步完善（迷路立直、視性立直、軀幹立直是四爬位的前提）；從俯爬位到四爬位再到俯爬位姿勢變換的能力；四肢交互運動模式的完成；側臥位單肘支撐的完成。
（四） 促通跪位平衡的康復治療原理
膝立位（直跪）是嬰幼兒由爬行運動向獨站運動移行過程中的一個體位，是站和行運動的基礎，膝立位的訓練在嬰幼兒運動發育過程中的具有重要的意義。
膝立位訓練的目的，促通跪位立直反射，跪位靜、動態平衡，增強髖關節的負重能力及自控能力。膝立位也稱爲跪立位，跪是站立運動的基礎，是站立位的前期訓練階段。因此，若患兒能完成跪位及跪行，將來學習站、走就要方便與快速得多。膝立位訓練就是在坐位和“爬”位的基礎上，訓練患兒雙膝或單膝着地支撐身體、保持上半身的直立和整個身體平衡的能力。膝立位是患兒從坐位轉換到立位過程的一個重要環節，膝立位的訓練爲患兒日後學習站立和行走奠定了重要的基礎。從神經發育學的角度來說，膝立位完成的條件包括下肢異常姿勢（主要指下肢的痙攣）的消除；髖關節充分伸展；良好的髖關節控制能力及負重能力；跪位立直建立，跪位平衡出現。
（五） 促通站位平衡的康復治療原理
完成正確的站位姿勢是爲正確行走打基礎，也是完成對髖關節、膝關節、踝關節良好的控制能力。正確的靜態站立姿勢是兩腿立直，腳底踩平，頭居中，軀幹伸展，雙肩雙髖處於同一平面。動態的站立姿勢是指站立時頭、軀幹、四肢各部位可隨意進行適當的活動而仍能保持平衡。患兒只有完成立位靜態、動態平衡，才能正常的行走。站（立）位的發育齡是11～12個月，扶着可以步行。站立的發育可分爲七個時期，完全被動狀態；下肢伸展反射，軀幹後傾；頭頸軀幹成一線，但上半身仍後傾；肩可到正中位，使兩足持重；可垂直上下動作，如蹲起、扶站；從俯臥位到四爬位到高爬位獨自站起；從仰臥位到側臥位，下肢屈曲足底着牀獨自站立。腦性癱瘓兒不會站的主要原因是下肢不能持重，身體不能在垂直位上站起，或出現尖足、交叉剪刀步、膝反張等異常站立姿勢。獨站的條件：四爬運動完成；站位立直及立位平衡反應出現。從四爬到立位的發育最重要的是垂直位保持身體的平衡，開始出現的是頭的調節，繼之爲對軀幹、髖關節、下肢的調節。這一調節實際上是一個反饋的過程，主要靠迷路、固有感受器、視覺對姿勢的變化進行“計測”。計測信號傳入中樞，經過中樞的整合作用，再傳至姿勢保持肌（頸、軀幹、下肢），使其產生相應運動模式及姿勢變化，對變化的姿勢再度計測、再度傳入、傳出，起到進一步調節及穩定化作用。這一調節過程主要是由小腦完成的，所以小腦發育也是獨站的重要條件。立位平衡反應——重心在足底與地面接觸範圍內移動時，防止跌倒反應，即保持頭、頸、軀幹在空間內的平衡狀態。靜態平衡是獨站的前提，動態平衡是獨行的前提。
六、小兒腦癱康復效果預測與影響因素
1、預測分析指標
①偏癱患兒大都在18-21個月會走；
②24個月前出現降落傘反射者87%可行走，行走能力在7歲達到一個平臺；
③4歲不能坐或6歲仍不能獨立跪位行走，是將來不能獨立行走的可靠指標；
④有以下6項 年齡≥12月進行評估預後
a、ATNR b、頸翻正反射 C、STNR D、伸肌伸張反射 E、緊張性迷路反射 f、足放置反射。上述6項，每項有反應1分，2分以上預後不良，0分預後好，1分預後要慎重考慮。
⑤3歲前如果兒童還沒有形成優勢手或上肢仍不能超過軀幹中線活動時，上肢功能預後不良，智力與上肢功能指數相平衡；
⑥年齡越小，預後越好，一般不要大於九歲；
⑦IQ>70預後好，若大於80預後更佳；
⑧智力低下，視覺障礙也將影響步行能力。
2、影響康復療效的常見因素
① 病因： 早產兒<30周 康復
核黃疸後遺症 療效差
② 年齡3歲以上嚴重的手足徐動型腦癱兒療效差；
③ 嚴重的異常姿勢反射ATNR，異常運動模式長期存在者療效差；
④ 營養不良，體質較差，出汗較多，易疲勞兒療效差；
⑤ 反覆的呼吸道感染的腦癱兒療效差；
⑥ 伴有癲癇，如嬰兒痙攣症等預後差，療效差；
⑦ 繼發肌腱攣縮，膝反屈，關節變形等康復時間長，療效差；
⑧ 伴有重度精神發育遲滯或語言發育障礙者療效差；
⑨ 伴有視覺障礙（如視神經萎縮）者療效差；
⑩ 過度緊張、激惹較嚴重的腦癱兒療效差。