2 常見併發症
2.1 心包填塞 多數由心臟穿孔引起,由於確診和搶救難以及時,後果嚴重,死亡率很高。
2.2 氣胸、血胸、水胸。
2.3 空氣栓塞、血栓栓塞。
2.4 動脈損傷 由於動靜脈緊鄰,操作過深可誤傷動脈。
2.5 感染 導管留置引起的局部感染或全身感染是導管使用中最重要、嚴重的併發症,是導管廢用的主要原因之一[2]。
2.6 導管脫出。
2.7 導管堵塞 導管堵塞是影響置管時間長短的重要因素,主要的原因是血液凝固[3]。另有報道指由於穿刺過程中刺激迷走神經及血腫刺激導致迷走-迷走神經反射綜合徵而引起心跳呼吸驟停[4]。
3 併發症的預防措施及護理對策
3.1 術前的知情同意 詳細向病人講解置管的重要性、必要性、相關知識及風險性,耐心回答病人提出的問題,使病人主動配合置管。
3.2 預防感染 整個操作過程要有高度的責任心,嚴格無菌操作規程。保持穿刺部位清潔、乾燥,穿刺部位1~2天更換一次敷料,天氣潮溼或炎熱時則每天更換,用0.5%碘伏由裏向外環行消毒2遍範圍爲7cm7cm,待幹後覆蓋無菌紗布,敷料潮溼、被污染、脫落時隨時更換。尤其是術後第一天,由於置管術後穿刺點的滲液及殘留的血塊是細菌生長良好的培養基,爲了防止細菌的繁殖,故置管術後第一天常規消毒更換敷料有着重要的意義[5]。另已有研究發現透明敷料比棉質敷料更易增加中心靜脈導管的感染(CVC-RI)[6],所以我科均使用無菌紗布而不使用3M膠布。置管後每班觀察體溫變化,穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液、膿性分泌物、疼痛,並做好記錄。當臨牀上出現不能解釋的寒戰、高熱、白細胞數升高、局部壓痛和炎症等,常考慮拔除導管並剪取導管前端進行細菌培養,同時進行血培養。
3.3 預防導管脫出及意外拔管 本文2例導管脫出是由於患者劇烈咳嗽、嘔吐、嗆咳和翻身不慎而部分脫出。1例意外拔管是因爲病人意識障礙,煩躁不安無意中將導管拔出。預防重點在於妥善固定導管,防止導管滑脫、扭曲、牽拉,留在體外的導管應呈“S”形或弧形固定,以利於導管受外力牽拉時有一定的餘地[7]。置管後記錄導管置入長度,換藥時嚴格觀察並記錄導管刻度,自外側向內側小心拆除原有敷料,避免牽動導管,嚴禁將導管體外部分移入體內。對有拔管傾向或曾有拔管經歷及躁動不安的或者應約束雙上肢,以減少患者用手拔管的機會。在翻身、搬運等過程中應先將患者的各種導管處理好,避免意外拔管[8]。
3.4 預防空氣栓塞 加強巡視,注意輸液接頭有無鬆脫,靜脈導管有無斷裂,以防發生空氣栓塞。更換輸液管時,切記要先關閉導管,並讓輸液管一段低於患者心臟水平,以防空氣吸入上腔靜脈發生空氣栓塞。
3.5 預防導管堵塞,保持導管通暢 掌握正確的封管技術,每日及輸液完畢後用50U/ml肝素鈉生理鹽水稀釋液正壓封管,防止血液迴流致管道堵塞,肝素帽每7天更換1次。經常觀察輸液的速度,若發現流速明顯降低應及時查明原因並妥善處理。不可暴力衝管,如果導管內有血栓形成則只能將抽出體外,切忌強行將其擠入體內而造成血栓栓塞。
3.6 加強病情觀察,及時發現心包填塞 留置中心靜脈導管的病人突然出現紫紺、面頸部靜脈怒張、噁心、胸骨後和上腹部痛、煩躁不安和呼吸困難,繼而低血壓、心動過速,中心靜脈壓上升,尿量減少,則提示有心包填塞的可能。遇有上述緊急情況應立即停止靜脈滴注;報告醫生並採取相應的搶救措施。
3.7 加強病人的基礎護理和心理護理 加強巡視,認真做好牀頭交接班,置管前後向患者及家屬講解置管的重要性和必要性、注意事項,減輕患者心理負擔,使患者主動配合。
3.8 拔管的護理 拔除導管時不可用暴力,導管拔出後檢查長度和完整性。拔管時記錄拔管日期、原因、穿刺部位情況。
4 小結
CVC置管留置時間較長,可達數天到數週,甚至數月,不易脫管,不限制病人肢體活動,由於導管前端已達上腔靜脈位置,受外周靜脈的影響小,管腔大,彈性好,可以降低外周靜脈炎的發生,爲搶救病人提供最適宜、快捷、有效的途徑,也減少了病人反覆穿刺的痛苦,減輕護理人員的工作量,提高護理工作效率,故在我科已經推廣使用。臨牀應用中,醫護人員應熟悉和掌握CVC併發症的預防和處理措施,延長導管使用時間,促進患者康復,減少患者痛苦及經濟負擔。
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