早產兒視網膜病變篩查

早產兒尤需防視網膜病變 

    據世界衛生組織統計，早產兒視網膜病變已成爲高收入國家兒童致盲的首位原因，而早產兒患病率高達20％。眼科專家提醒早產兒家長，一定要時刻注意孩子的視力發育情況。     專家表示，早產兒都應該到兒科和眼科進行眼睛檢查，尤其是出生體重低於1500克或胎齡不到32周的早產兒是視網膜病變的高危人羣。專家說，20％的早產兒視網膜病變患者經過早期治療，大約有10％可以避免致盲。
    應通過眼科檢查進行診斷。因爲出生體重＞1500g且經適當治療的嬰兒，發生明顯的早產兒視網膜病是罕見的，應考慮其他診斷(如家族性滲出性視網膜病，norrie病)。 預防早產的發生是預防早產兒視網膜病的最佳方法。在早產兒出生後，應只提供足以避免缺氧的氧氣量。預防劑是維生素e(一種抗氧化劑)和限制光暴露(一種前氧化物)的使用正在研究中，改善早產兒視網膜病的預防是全球研究的焦點。

早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南  

    隨着醫學科學的發展和醫療技術的進步，早產兒、低體重新生兒的搶救存活率不斷提高，許多在原有醫療條件下難以成活的早產兒、低體重新生兒得以存活。但是，一些由於早產兒器官發育不全和醫療救治措施干預引發的早產兒視網膜病變、支氣管—肺發育不良等問題也逐漸暴露出來。據世界衛生組織統計，早產兒視網膜病變已成爲高收入國家兒童致盲的首位原因。這一問題引起國內外醫療學術界的高度重視。衛生部要求，在《指南》執行過程中，衛生行政部門和醫療機構要有針對性地組織對醫務人員進行早產兒搶救治療用氧和視網膜病變的預防、診斷、治療方面的培訓，重點加強對產科、兒科和眼科專業醫務人員的培訓，使其能夠按照《指南》要求，正確應用早產兒搶救措施，早期識別早產兒視網膜病變，降低致盲率。醫療機構之間要建立轉診制度。醫療機構尤其是基層醫療機構醫務人員要提高對早產兒視網膜病變的認識，加強對早產兒的隨診，要及時指引早產兒到具備診治條件的醫療機構進行檢查、診斷或治療。衛生行政部門要加強對醫療機構執行《指南》有關情況的指導和監督，重點加強對產科、兒科和眼科醫務人員掌握《指南》情況及醫療機構落實轉診制度等情況的監督檢查。

早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南

    近10餘年來，隨着我國圍產醫學和新生兒學突飛猛進的發展，新生兒重症監護病房（neonatal intensive care unit, NICU）的普遍建立，早產兒、低出生體重兒經搶救存活率明顯提高，一些曾在發達國家出現的問題如早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）、支氣管肺發育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我國的發病有上升趨勢。早產兒視網膜病變（以下稱ROP）是發生在早產兒的眼部疾病，嚴重時可導致失明，其發生原因是多方面的，與早產、視網膜血管發育不成熟有密切關係，用氧是搶救的重要措施，又是致病的常見原因。胎齡、體重愈小，發生率愈高。隨着我國新生兒搶救水平的提高，使原來不能成活的早產兒存活下來，ROP的發生率也相應增加。
    在發達國家，ROP是小兒致盲的主要眼疾，最早出現在矯正胎齡（孕周+出生後周數）32周,閾值病變大約出現在矯正胎齡37周,早期篩查和治療可以阻止病變的發展。爲解決這一嚴重影響早產兒生存質量的問題，做好ROP的防治工作，儘量減少ROP的發生，中華醫學會特制定《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》，供臨牀應用。
早產兒治療用氧 臨牀上有呼吸窘迫的表現，在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）<50 mmHg或經皮氧飽和度（TcSO2） <85%者。治療的目標是維持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％。 1. 頭罩吸氧或改良鼻導管吸氧：用於有輕度呼吸窘迫的患兒。給氧濃度視病情需要而定，開始時可試用40%左右的氧，10～20分鐘後根據PaO2或TcSO2調整。如需長時間吸入高濃度氧（>40%）才能維持PaO2穩定時，應考慮採用輔助呼吸。
2. 鼻塞持續氣道正壓給氧（nCPAP）：早期應用可減少機械通氣的需求。壓力2～6cmH2O，流量3～5L/min。要應用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置，以便調整氧濃度，避免純氧吸入。
3. 機械通氣：當臨牀上表現重度呼吸窘迫，吸入氧濃度（FiO2） >0.5時，PaO2<50mmHg、PCO2 >60mmHg或有其他機械通氣指徵時需給予氣管插管機械通氣。 1. 嚴格掌握氧療指徵，對臨牀上無紫紺、無呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。對早產兒呼吸暫停主要針對病因治療，必要時間斷吸氧。
2. 在氧療過程中，應密切監測FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平，都應以最低的氧濃度維持PaO2 50～80 mmHg，TcSO2 90～95％。在機械通氣時，當患兒病情好轉、血氣改善後，及時降低FiO2。調整氧濃度應逐步進行，以免波動過大。
3. 如患兒對氧濃度需求高，長時間吸氧仍無改善，應積極查找病因，重新調整治療方案，給以相應治療。
4. 對早產兒尤其是極低體重兒用氧時，一定要告知家長早產兒血管不成熟的特點、早產兒用氧的必要性和可能的危害性。
5. 凡是經過氧療，符合眼科篩查標準的早產兒，應在出生後4～6周或矯正胎齡32～34周時進行眼科ROP篩查，以早期發現，早期治療。
6. 進行早產兒氧療必須具備相應的監測條件，如氧濃度測定儀，血氣分析儀或經皮氧飽和度測定儀等，如不具備氧療監測條件，應轉到具備條件的醫院治療。
早產兒視網膜病變診斷和現階段篩查標準 1. ROP的發生部位分爲3個區：1區是以視盤爲中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍爲半徑畫圓；2區以視盤爲中心，視盤中心到鼻側鋸齒緣爲半徑畫圓；2區以外剩餘的部位爲3區。早期病變越靠後，進展的危險性越大。
2. 病變嚴重程度分爲5期：1期約發生在矯正胎齡34周，在眼底視網膜顳側周邊有血管區與無血管區之間出現分界線；2期平均發生在35周（32～40周），眼底分界線隆起呈脊樣改變；3期發生在平均36周（32～43周），眼底分界線的脊上發生視網膜血管擴張增殖，伴隨纖維組織增殖；閾值前病變發生在平均36周，閾值病變發生在平均37周；4期由於纖維血管增殖發生牽引性視網膜脫離，先起於周邊，逐漸向後極部發展；此期據黃斑有無脫離又分爲A和B ，A無黃斑脫離；B黃斑脫離。5期視網膜發生全脫離（大約在出生後10周）。“Plus”病指後極部視網膜血管擴張、迂曲，存在“Plus”病時病變分期的期數旁寫“＋”，如3期＋。“閾值前ROP”，表示病變將迅速進展，需縮短複查間隔，密切觀察病情，包括：1區的任何病變，2區的2期＋，3期，3期＋。閾值病變包括：1區和2區的3期＋相鄰病變連續達5個鐘點，或累積達8個鐘點，是必須治療的病變。
3. 病變晚期前房變淺或消失，可繼發青光眼、角膜變性。 病史：早產兒和低體重兒；
臨牀表現：病變早期在視網膜的有血管區和無血管區之間出現分界線是 ROP 臨牀特有體徵。分界處增生性病變，視網膜血管走行異常，以及不同程度的牽拉性視網膜脫離，和晚期改變，應考慮ROP診斷。 1. 對出生體重<2000g的早產兒和低體重兒，開始進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網膜血管化；
2. 對於患有嚴重疾病的早產兒篩查範圍可適當擴大；
3. 首次檢查應在生後4～6周或矯正胎齡32周開始。 四、治療原則
1. 對3區的1期、2期病變定期隨診；
2. 對閾值前病變（1區的任何病變，2區的2期＋，3期，3期＋）密切觀察病情；
3. 對閾值病變（1區和2區的3期＋病變連續達5個鐘點，或累積達8個鐘點）行間接眼底鏡下光凝或冷凝治療；
4. 對4期和5期病變可以進行手術治療。

什麼原因導致早產兒視網膜病變？

    過去早產兒的死亡率很高，從20世紀40年代開始在早產兒的護理中引入高濃度氧氣，從而大大提高早產兒的存活率，但隨之而來的卻是大量孩子失明。這是因爲接受過高濃度氧氣治療的低體重的早產兒發生了早產兒視網膜病變。 防止早產兒視網膜病變致盲採取的措施 　　第二，對於用氧的早產兒或低體重兒應定期檢查眼底，並隨診到3～6個月。 　　第四，晚期病例可選擇玻璃體或視網膜手術，但效果差。
　　總之，該病需要兒科、產科、眼科醫生及家長共同努力，提高認識，早期發現、早期診斷、早期治療，從面避免早產兒視網膜病變致盲。

早產兒視網膜病變發展史

【概述】1942年由Terry在因白瞳症及視力不良而受檢的嬰幼兒中發現。當時推測這種位於晶體後的纖維膜爲先天性晶體血管膜之遺蹟，稱爲晶體後纖維膜增生症（retrolental fibroplasia），1949年Owens經臨牀觀察證實，本病在纖維膜形成之前，尚有一個活動期，並非先天異常。1950年Heath命名爲早產兒視網膜病變。 【病因學】一般均有出生後在溫箱內過度吸氧史。吸氧時間越長，發病率也越高。但也有認爲是由高濃度給氧後迅速停止，使組織相對缺氧所致，與吸氧時間知短無關（Jacobson，1992）。無吸氧史者，亦可因胎兒血紅蛋白（fetal hemoglobi）氧飽和度的急激上升、胎兒氧分壓（fetal PO2）轉入新生兒氧分壓(neonatal PO2)時的急激發換等導致本病。此外，母體貧血及多胎兒等，亦爲本病發病的原因之一。
    胎兒早期視網膜發育玻璃體動脈與脈絡膜供給營養。胚胎100mm時，玻璃體血管穿過視盤，同時有小分支自視盤伸周邊視網膜。初時僅見於神經纖維層，晚期始達深層。正常胎兒在6～7個月時血管增生顯著。早產兒視網膜尚未發育完整，以周邊部最不成熟。處於高氧環境下，視網膜血管收縮、阻塞，使局部缺血、缺氧、誘發視網膜血管異常增生，從而引起滲出、出血、機化等一系列改變。異常增生的視網膜血管，穿過內界膜向視網膜表面發展並伸入玻璃體內，由於滲出玻璃體內血管機化，在晶體後形成結締組織膜，亦可因牽引引起視網膜脫離。
【臨牀表現】　常見於出生後3～6周，臨牀上分成活動期及纖維膜形成期（Reese,1953）。
　　1.活動期  分爲五個階段
　　⑴血管改變階段：爲本病病程早期所見。動靜脈均有迂曲擴張。靜脈管徑有時比正常的管徑大於3～4倍。視網膜周邊部血管末梢可見如毛刷狀的毛細血管。 　　⑶早期增生階段：上述侷限性視網膜隆起處出現增生的血管條索，並向玻璃體內發展，引起眼底周邊部（大多數）或後極部（少數）視網膜小範圍脫離。 　　⑸極度增生階段：視網膜全脫離。有時還可見到玻璃腔內大量積血。
　　本病活動期病程爲3～5個月。並不是所有病例都要經歷以上的5個階段，約1/3病例在第一階段，1/4在第二階段停止進行，其餘則分別在第三、四、五階段停止進行而進入纖維膜形成期。
　　2.纖維膜形成期　在活動期不能自行消退的病例，終於瘢痕化而形成纖維膜，因程度不同，由輕至重分爲1～5度： 　　Ⅱ度：視網膜周邊部有機化團塊，視盤及視網膜血管被此牽引而移向一方，對側視盤邊緣有色素弧，視盤褪色。
　　Ⅲ度：纖維機化膜牽拉視網膜形成一個或數個皺褶。每個皺褶均與視網膜周邊部膜樣機化團塊相連接。皺褶905位於顳側，105位於鼻側。位於顳上顳下側者甚爲少見。視網膜血管不沿此皺褶分佈，與先天性視網膜皺襞（congenital retinal fold）不同。 　　Ⅴ度：晶體後整個被纖維膜或脫離了的機化的視網膜所覆蓋。散瞳檢查，在瞳孔周邊部可見呈鋸齒狀伸長的睫狀突。前房甚淺，常有虹膜前後粘連。亦可因繼發性青光眼或廣泛虹膜前粘連而致角膜混濁，眼球較正常者小，內陷。 　　本病絕大多數發生於早產兒，有溫箱內過度吸愧疚史。據此可以診斷，除須與先天性視網膜皺襞、Coats病、視網膜母細胞瘤、化膿性眼內炎及玻璃體內積血而形成的機化物鑑別外，還應注意下列疾病的鑑別。
　　⑴Bloch-Sülzberger綜合徵（色素失調症incontinentia pigmenti）該綜合徵爲出生時或出生後外胚葉系統組織病，有家族史。少數病例合併有晶體後纖萎縮，與本病不同。
　　⑵視網膜發育異常（retinal dysplsia）該病亦有晶體後纖維膜存在。但出生時已有雙側小眼球，虹膜後粘連，且有家族史及智力低下，軀體發育不良、腦水腫、心血管病、多指（趾）症等全身病，與本病相異。
　　⑶先天性腦眼發育異常（congerital encephalo-ophthalmic dysplasia）該病亦見於早產兒，亦有晶體後纖維膜及視網膜發育不全和脫離。但有腦水腫、瞼下垂、大腦小腦的發育異常等，可與本病鑑別。
　　⑷原始玻璃體增殖殘存（persistent hyperplastic primary vitreous）與纖維慢性假晶體（pseudophacia fibrosa）前者亦稱先天性晶體後纖維血管膜殘存(persistent posterior fetal fibrovascular sheath of the lens)。晶體血管膜在胎兒8個半月時應完全消失，在此過程中發生障礙而永久性殘留，則形成先天性晶體後血管膜殘存。雖然也有小眼球、繼發性青光眼等改變，但該病見於體重無明顯不足的足月產嬰兒，單眼性，有瞳孔及晶體偏位等與本病有許多不同點可資區別。 　　⑸家族性滲出性玻璃體視網膜病變（familial exudative vitreoretinopathy）該病變眼底所見，與本病相似。但多爲常染色體顯性遺傳，發生足月順產新生兒，無吸氧史，不同於本病。
【預防】　對早兒嚴格限制用氧，是唯一的有效預防措施，除非因發紺而有生命危險時，纔可以給以40%濃度的氧，時間亦不宜太長。此外，維生素已早期大劑量應用也可能有一定預防作用。及早發現，及時施行冷凝或激光光凝，有阻止病變進一步惡化的成功報導。
　　爲了預防繼發性青光眼的發生，活動期重症病例，必須經常予以散瞳，以免虹膜後粘連。散瞳劑以2%omatropine爲宜，一可避免atropine中毒，二防止因長期持續的瞳孔散大而引起虹膜周邊部前粘連。
　【預後】本病視力的預後，以活動期病情嚴重程度及纖維膜殘存範圍的大小而異。能在活動期第1～2階段自行停止者視力無太大損害；雖有纖維膜殘留，而未累及黃斑部者亦可保留較好視力。當纖維膜形成爲4～5度時，視力高度不良