預防早產，哪些方法靠譜
文/段濤（醫師）編輯/春苗
早產是全球圍產兒患病與死亡的首要病因
早產是全球圍產兒患病與死亡的首要病因，據文獻報道，75%的圍產兒死亡歸結於早產。美國37周之前的早產率約爲12%，中國約爲4.5%，不過請注意，包括美國在內的發達國家的早產孕周定義爲24～37周，而中國則採用WHO的定義，早產孕周爲28～37周。所以在比較中國和美國早產兒存活率時千萬不要有中國早產兒救治水平和美國相比並不差的結論，因爲多數的早產兒死亡和嚴重致殘發生在孕24～28周的早產兒。既然治療效果差，預測和預防就顯得更加重要。
早產的主要原因是宮頸過於鬆弛
子宮就像一個口袋，宮頸像是紮起來的袋口，足月以後產程啓動，口袋逐漸緊縮，袋口逐漸打開，口袋裏的孩子就出來了。早產的主要原因是袋口過於鬆弛，口袋稍有緊縮，孩子就會漏出來。要想預防早產，得先預測哪些孕婦容易發生早產，目前比較靠譜的預測指標有兩個，一個是早產病史，另外一個是經陰道超聲下對宮頸管長度的測量。目前常用的預防早產的方法有3種：孕激素的作用機制是讓口袋（子宮）更加安靜，不要亂收縮；宮頸環扎是紮緊袋口（宮頸）；宮頸託的作用是壓迫及支持宮頸，而且通過改變頸管軸向轉移子宮對宮頸內口的作用力，預防宮頸內口的進一步開大，這樣孩子就不會太早出來。
孕激素
已經有循證證據證實，對有早產史或超聲下宮頸短的單胎孕婦使用孕激素可以降低1/3的早產風險，但對雙胎或足月前胎膜早破者尚不支持使用。能夠預防早產的孕激素主要爲17α羥己酸孕酮酯、微粒化孕酮凝膠和陰道孕酮凝膠。相比陰道放置的孕酮凝膠，證據更加支持17α羥己酸孕酮酯的每週肌肉注射，只是國內尚沒有這種肌肉注射的藥物。雖然有一定的效果，但並不能將補充孕激素作爲預防早產的一種萬能藥，據文獻報道，即使選擇最適宜人羣，孕期補充孕激素也僅能將美國的早產率降低不到2%（從12.1%降低至11.8%）。其實，預防早產的目標太高，能夠延長孕周、提高早產兒的存活率已經很不錯了。
宮頸環扎
由臨牀研究證實，通過宮頸環扎術可以降低兩種人羣的早產率，一是對宮頸機能不全者進行預防性宮頸環扎，二是對有早產或晚期流產史，妊娠24周前宮頸長度<25毫米的單胎妊娠行環扎術。宮頸機能不全的診斷需要結合病史和經陰道超聲下宮頸長度的測量綜合判斷。對於比較明確的宮頸機能不全，需要行20例宮頸環扎術方能預防1例33周之前的早產。對於宮頸錐切術後患者，目前的研究認爲預防性或緊急宮頸環扎不能降低這類人羣自發性早產的發生率。對雙胎妊娠，目前的證據認爲宮頸環扎非但不能預防早產，反而增加了雙胎妊娠的早產率。
宮頸託
宮頸託是近幾年比較熱門的一種方法，由於其無創性，操作簡便，副作用小不增加感染，病人耐受性好而非常受歡迎。宮頸託預防早產的主要證據來源於2012年發表於《柳葉刀》雜誌上的隨機對照研究，研究結論爲孕中期宮頸長度≤25毫米的單胎妊娠使用宮頸託可以降低早產發生率（12%vs27%）。對於宮頸託在雙胎妊娠中早產預防的價值，多數研究持肯定態度，對宮頸短者可延長孕周4周左右。2013年，荷蘭對823例16～20周宮頸短的雙胎孕婦進行了隨機對照研究，結果發現宮頸託治療組32周之前的早產率（14%vs29%；RR：0.49）、不良新生兒預後發生率（12%
vs29%；RR：0.40）及出院前新生兒死亡率（2%VS15%；RR：0.13）均顯著低於對照組。對於宮頸錐切術後的孕婦，觀察性研究顯示宮頸託聯合陰道孕酮放置對這類人羣可能有效。由於目前的研究證據有限，宮頸託究竟對哪類人羣有效，有沒有其他副作用，尚需要大樣本的隨機對照研究進一步證實。
其他
目前證據支持抗生素治療無症狀性菌尿可以預防早產；戒菸或停止使用可卡因可能有益於降低早產；而治療無症狀性滴蟲、支原體感染、細菌性陰道病，治療牙周病，臥牀休息，在家自測宮縮並預防性使用宮縮抑制劑，增加產檢次數，這些在預防早產方面均沒有得到足夠的證據支持。
誤區
1.過度診斷與過度治療：由於宮頸機能不全缺乏診斷金標準，故臨牀上的診斷五花八門，有手診法、Hegar探宮法、超聲法、病史法及宮腔鏡法等，往往會導致過度診斷和過多幹預。有文獻報道，至少1/2根據病史進行的宮頸環扎是沒有必要的，而且，也要考慮宮頸環扎的可能併發症諸如感染、胎膜早破、宮頸撕裂等。
2.濫用沒有循證醫學證據支持的藥物或方法：雖然沒有循證醫學證據的支持，依然會有很多的醫生讓病人用一般的黃體酮、“掛鹽水”和“嚴格無創休息”來保胎，也在國內催生了很多的所謂“保胎病房”和“保胎醫院”。
Q&A
1.既然經陰道超聲測量宮頸管長度是有效的早產篩查手段，爲什麼不在人羣中開展普遍篩查？
經陰道超聲測量宮頸管長度最初是在高危人羣中開展起來的，後來被發現在低危人羣中也可以有效篩查出早產高風險的病人。但是後來在其他國家和地區的不同低危人羣中驗證時發現宮頸管縮短的發生率比較低，因此全面開展篩查的必要性受到質疑。
另外，經陰道測量宮頸管的長度有嚴格的標準，醫生需要進行正規的培訓，否則質量難以保障，這一技術障礙也阻礙了在人羣中的全面推廣。
2.黃體酮、宮頸環扎、宮頸託哪個治療效果更好？
從meta分析來看，這3種方法預防早產的效果沒有明顯的差異，但是缺乏大樣本、多中心、前瞻性地比較三種方法臨牀療效的研究來進一步證實。
如何選擇預防早產的醫生和醫院？
1.醫生要有很好的綜合預防早產的方法和經驗，超生醫生受過專門的經陰道測量宮頸長度的培訓。
2.醫生掌握各種預防早產的技術，有豐富的臨牀經驗，可以根據患者的實際情況，採用綜合手段預防早產（孕激素、宮頸環扎、宮頸託），而不是隻拘泥於一種方法。
3.這家醫院一定要有很好的新生兒科，要問醫生要這家醫院不同孕周早產兒的存活率。
總之，自發性早產的預防需要選擇正確的人羣進行個體化治療，目前的證據更加支持34周之後不再積極保胎，因爲34周之後新生兒的不良預後發生率大大降低。但是由於這些證據主要來自於發達國家，所以在中國執行時還要考慮到當地的新生兒科的水平，給寶寶選擇合適的出生時間。
