新生兒缺血缺氧性腦病的護理體會

       我院2003年1月~2006年3月收治的缺血缺氧性腦病200例患兒。結果  通過護理，本組200例HIE患兒，治癒率達85%。結論  控制驚厥，降低顱壓、減輕腦水腫；維持體溫在正常範圍，糾正缺氧，維持正常的血糖，加強基礎護理，防止併發症；注意保暖和餵養可提高HIE患兒的治癒率。HIE患兒重在預防，早期治療可減少神經元的死亡，同時療程要足夠。
    
  ［關鍵詞］  缺血缺氧性腦病；護理 
    新生兒缺血缺氧性腦病（HIE）是指新生兒在圍產期缺氧窒息所致的腦缺氧缺血性損害，臨牀出現一系列腦病的表現。此種疾病不僅嚴重威脅新生兒的生命，而且是致兒童傷殘的病因之一。2003年1月~2005年3月我院收治缺氧缺血性腦病患兒200例，治癒170例，治癒率達85%。現將護理體會如下。   1  臨牀資料     HIE患兒 200例中，男120例，女80例；根據HIE診斷依據及分度標準，輕度85例，中度60例，重度55例；CT顯示125例不同程度的腦水腫、低密度，75例合併蛛網膜下腔出血等不同部位的顱內出血。   2  結果     本組200例HIE患兒，經精心治療和護理，治癒170例。   3  病情觀察與護理   3.1  維持體溫在正常範圍    先將HIE患兒置於遠紅外輻射搶救臺上，必要時用暖箱爲早產兒及低體重兒保溫，根據患兒日齡、體重及體溫及時調整箱溫至中性溫度，保持體溫在36 ℃~37 ℃，每4 h測1次體溫。因體溫過高對缺氧不易耐受，過低不利於腦組織代謝，所以應保持患兒體溫穩定。   3.2  迅速糾正缺氧    患兒因圍產期窒息缺氧，已受損的腦細胞對缺氧極爲敏感，必須及時吸氧。血氧飽和度保持PO2在90%~95%之間。根據情況予以頭罩或鼻導管吸氧。患兒缺氧症狀改善後，呼吸平穩，全身皮膚紅潤，可停氧氣吸入。持續供氧一般不超過3天。高濃度、持續過量吸氧易致氧中毒。可引起肺水腫、肺不張、晶體後纖維增生等。病情穩定後加用高壓氧治療，壓力爲0.04kPa，5天爲1個療程，根據病情治療1~3個療程，以提高PO2減輕腦水腫。   3.3  適量供給葡萄糖    腦組織的能量代謝幾乎全部來自葡萄糖氧化，但腦組織本身不存在儲糖原，代謝所需能量主要靠血液中能量供應。窒息缺氧、腦血流減少時，其代謝障礙加重腦組織的損害。患兒血糖應控制在正常值即5.4 mmol/L，並根據血糖調整輸液速度，可用微量注射泵24 h均速滴入3~5 ml/（kg・h），預防發生低血糖。   3.4  顱內高壓的病情觀察與護理    顱內高壓的主要表現爲前囟緊張、隆起，顱縫增寬，患兒嗜睡，易激惹，腦性尖叫，嘔吐，肌張力改變。重度患兒可出現腦幹損傷症，應及時脫水劑，力爭在24~72 h內使顱內壓下降。靜脈注射甘露醇時，要防止藥液外滲致組織水腫、壞死，如不慎外滲，立即溼敷50%硫酸鎂，以免組織壞死。   3.5  合併顱內出血患兒的護理    推遲餵奶48 h，擡高患兒頭肩部15°~30°，儘量少搬動患兒，治療護理操作儘量集中進行，操作輕柔，技術嫺熟，密切觀察患兒神志、面色、呼吸等變化。   3.6  密切觀察患兒有無驚厥的表現    護理中儘量減少可引起驚厥的誘因，如患兒有煩躁、尖叫等驚厥先兆立即處理，避免進一步發作。如患兒出現眼球震顫或斜視、眨眼、吸吮、咀嚼、屏氣、四肢擺動或強直性伸展，局部或全身痙攣等驚厥症狀時，應立即止驚，因頻繁抽搐會加重腦細胞損傷。   3.7  各臟器功能觀察與護理   3.7.1  心功能的觀察與護理    患兒病情過程中一旦出現喜倚肩豎抱、餵養困難、呼吸急促、面色蒼白、發紺或發灰、四肢溼冷、雙下肢水腫或體位性水腫時，多爲心功能不全的表現。此時，患兒心率多數增多，但有的反而減慢，應注意觀察，可予以心電監護，患兒半臥，持續吸氧，保持安靜，必要時使用鎮靜劑。限制液體入量，控制輸液速度，準確記錄出入量。   3.7.2  腎功能的觀察與護理    腎功能損害時可表現爲少尿、血尿。如果尿量少於1 ml/（kg・h），可能合併腎功能衰竭，生後48 h尿量少於0.5 ml/（kg・h），多爲急性腎功能衰竭，應密切觀察患兒尿量及小便顏色的變化，準確記錄出入量。   3.7.3  消化道的觀察及護理    窒息缺氧可致使胃黏膜糜爛、潰瘍、出血，即應激性潰瘍。患兒表現爲嘔吐咖啡色液體或嘔吐鮮血。患兒立即側臥，暫禁食，並遵醫囑給予止血藥物。   3.8  HIE患兒的餵養    此類患兒都有胃腸道的缺氧缺血過程，不宜早哺乳，一般輕度HIE患兒生後6 h開始餵奶，按需哺乳。患兒營養充足，有利於促進腦損傷修復，縮短病程。中、重度HIE患兒暫禁食，予以靜脈營養，用微量注射泵24 h均勻滴入。輸注靜脈營養液時應選用較粗的血管，防止藥液外滲。待缺氧症狀改善，顱內出血控制後可逐漸餵奶，由少至多，逐日增多，逐漸減少靜脈營養液，對吸吮及吞嚥能力差者可鼻飼，吸吮能力差但有吞嚥能力可用滴管餵養。餵養時不可過快、過多，防止嘔吐、嗆咳引起窒息。密切觀察，防止腹脹等異常情況。   3.9  加強基礎護理    保持室內清潔，經常通風換氣。紫外線循環風2次/d，保持室溫在24 ℃~26 ℃，相對溼度50%~60%。保持皮膚清潔，及時更換被褥，2 h翻身1次。昏迷患兒用油紗布覆蓋眼球並用正大維他滴眼液點眼，每日3次。鼻飼餵養或禁食患兒護理口腔2次/d，加強臍部、臀部的護理，保持呼吸道通暢，預防併發症的發生，以使患兒早日康復。   4  體會   4.1  重視預防    此類患兒多系支持和對症處理，因此重在預防，包括預防胎兒宮內窘迫，分娩時監護胎兒心率、心律、心電圖，測量胎兒頭皮血pH值。在宮內缺血尚未嚴重胎兒全身代謝和中樞神經系統時，選擇最佳方式及時結束分娩，爲重症患兒正確復甦，力爭5 min內建立有效的呼吸和完善的循環功能，儘量減少生後缺氧對腦細胞的損傷。   4.2  早期    窒息患兒復甦後要密切觀察神經症狀和監護各項生命體徵。一旦發現有異常神經症狀，即應考慮HIE的診斷，及早治療。療程要足夠，輕、中度HIE患兒需治療10~14天，重度患兒需治療20~28天，甚至延至新生兒期後。療程過短，產生後遺症的可能性較大。神經細胞損傷後恢復較慢，即使新生兒期臨牀症狀消失，細胞代謝功能仍未恢復正常，故不能將新生兒期症狀消失作爲治癒標準。新生兒期後的治療與隨訪從2~3個月開始，必要時持續至6個月，若1週歲時發育正常，又無任何神經症狀，纔可認爲治癒。