新生兒感染與母親的相關性

   感染性疾病是新生兒時期最爲常見的一類疾病，也是危害新生兒健康的重要原因之一，包括細菌感染、病毒感染、衣原體感染、支原體感染、真菌感染、梅毒螺旋體感染等等。如新生兒感染性肺炎、新生兒敗血症、化膿性腦膜炎、新生兒肝炎、先天性梅毒等均屬於感染性疾病，其中與母親有關者佔絕大多數。各種細菌感染是新生兒感染最常見的病原體；由於疫苗的廣泛使用，一些先天性病毒感染如風疹、水痘-帶狀皰疹病毒以及弓形體感染的機率已很低；而有些感染性疾病，如新生兒肝炎、先天性梅毒、愛滋病等則與母親感染關係密切，此處對這些疾病進行重點介紹。     一、新生兒感染與母親相關的原因     母親產道或體內的病原體（細菌、病毒或其它微生物），可通過以下途徑感染胎兒或新生兒：     （1）通過胎盤經血源感染胎兒：有些病原體如梅毒螺旋體、病毒、李斯特菌、真菌等可通過胎盤經血源直接感染胎兒。     （2）胎膜破裂後，陰道內的病原體可上行到羊水和胎兒所在部位，造成絨毛膜羊膜炎，進而進入胎兒體內生長繁殖並導致胎兒感染。     （3）病原體在分娩過程中進入嬰兒體內：嬰兒在自然分娩過程中暴漏於產道內的各種病原體，最初感染的部位多爲皮膚、鼻咽部、口咽部、眼結膜、臍帶和損傷的黏膜等，病原體經這些部位進入嬰兒體內。     （4）通過母乳傳播。     （5）胎糞的存在可破壞羊水的天然抑菌功能。     二、與母親有關的新生兒細菌感染性疾病      1．與母親有關的新生兒細菌感染性疾病的一些共同特點   臨牀上常見的新生兒細菌感染性疾病，如新生兒肺炎、臍炎、敗血症、化膿性腦膜炎等幾乎均可能與孕母存在一定關聯。這些感染性疾病具有以下共同特點：     （1）多數發病較早（通常在新生兒出生後3～5天內發病）、起病較急、病情較重、進展較快，可迅速發展爲敗血症休克，死亡率較高。     （2）臨牀表現不典型，症狀缺乏特異性：如體溫可正常、升高或降低，血常規白細胞計數可正常、升高或降低，可表現爲抑制（如吃奶減少、不吃、不哭、活動減少，精神反應差、嗜睡、肌張力降低、原始反射減弱或消失）或興奮（如激惹、哭鬧不安、肌張力增高、原始反射活躍、驚厥等）等，黃疸也是新生兒感染常見甚至是唯一的表現。     （3）體重越低、胎齡越小，感染性疾病的發生率越高、預後越差：如新生兒敗血症的危險性隨出生體重的降低而增加，如文獻報道美國新生兒敗血症的發生率約爲活產兒的0.1%～0.8%，但在出生體重小於1500g的新生兒則高達1.3%～2.7%，死亡率可高達13%～25%；腦膜炎的死亡率則高達20%～50%，存活者神經系統後遺症發生率高達50%以上；早產兒敗血症後發生腦膜炎的機率是足月兒的3倍。目前，新生兒敗血症和化膿性腦膜炎的預後已顯著改善，在我們醫院新生兒科尚沒有因爲敗血症和化膿性腦膜炎而引起死亡和神經系統後遺症的病例。     2．與母親有關的新生兒細菌感染性疾病的常見病原體  引起新生兒原發性感染最常見的致病菌在發達國家主要爲B組鏈球菌（GBS）；但國內與之不同，GBS感染很少見，主要爲革蘭氏陰性腸道菌羣（尤其是大腸埃希氏菌）；其它細菌包括李斯特菌、葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌和流感嗜血桿菌、克雷伯氏菌、變形桿菌等。     3．危險因素     （1）早產及低出生體重：早產和發育不成熟是新生兒敗血症相關性最強的獨立危險因素。 （2）胎膜早破：尤其早破時間超過18小時者。（3）母親圍生期發熱或感染：絨毛羊膜炎、尿道感染、陰道內各種細菌繁殖及其它原因引起的發熱等。（4）羊水異常：胎糞污染、混濁、惡臭。（5）宮內缺氧及出生時窒息復甦、產傷。（6）多胎。（7）有創性監測或治療：插管、呼吸機等。（8）其它因素：免疫缺陷、男嬰感染髮生率是女嬰的4倍，可能與男嬰易感性的性連鎖遺傳基礎有關，家庭經濟地位較低、居住環境較差等均增加新生兒感染性疾病的發生機會。     4．預防措施     （1）對有高危因素者，採取嚴密的消毒隔離措施，如採取適當的保護性措施，包括戴手套、面罩、口罩、穿隔離衣、在接觸嬰兒前後徹底洗手、保持房間通風等.（2）母親有感染證據者適當給予抗生素治療。（3）護理嬰兒時，避免損傷嬰兒皮膚。（4）有感染證據者及早給予合理治療。     三、與母親有關的新生兒非細菌感染性疾病--TORCH感染      TORCH代表一組慢性非細菌性感染，包括各種病毒（如鉅細胞病毒、柯薩奇病毒、EB病毒、風疹病毒、人類細小病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等）、弓形體、衣原體、梅毒螺旋體等多種感染。此處僅對常見且對胎兒新生兒健康危害極大的幾種疾病進行介紹。     （一）   鉅細胞病毒（CMV）感染     1、  發生率  在美國CMV感染是先天性感染最常見的病原體，CMV感染佔活產嬰兒的0.5%～1.5%。在我國尚無確切統計，估計應該不比美國低。     2、  發病機制     （1）成人首次感染CMV病毒常發生於青春期，此後可長期持續排出病毒。（2）CMV病毒廣泛存在，可通過各種分泌物如唾液、淚液、精液、尿液、宮頸分泌物、血液和乳汁等進行傳播。（3）10%～30%的孕婦宮頸內有CMV病毒定植。（4）孕婦感染CMV病毒後，可通過 四條途徑感染胎兒或新生兒：①病毒通過胎盤垂直傳播感染胎兒（一般認爲孕婦體內被CMV感染的白細胞是經胎盤垂直傳播的載體）。②分娩時經產道感染。③經過母乳傳播。④通過輸血傳播。（5）目前尚無醫院內人員中CMV傳播感染的確切證據。      3、患兒表現  90%以上的先天性CMV感染爲隱性感染，典型表現有：     （1）宮內發育遲緩與低出生體重。（2）多器官損害：①消化系統：肝脾腫大、肝功能異常與黃疸。②血液系統：血小板減少、紫癜、貧血。③中樞神經系統：小頭畸形、腦內鈣化等。④感覺器官損害：脈絡膜視網膜炎、進行性感覺神經性耳聾（見於10%～20%的患兒）等。⑤呼吸系統：CMV肺炎。（3）後遺症：包括智力發育遲緩、學習困難、感覺神經性兒聾等。隱性感染患兒中，有7%～15%至生後2週歲時可出現嚴重的後遺症，包括聽力喪失和眼睛病變等，其中半數爲雙側聽力喪失，50%可進行性加重。建議在3週歲以前定期進行聽力測評。      4、診 斷  最可靠的證據是從患兒尿液或唾液內分離培養出CMV病毒，大多數先天性CMV感染患兒在感染後48～72小時內，尿液和唾液標本內可分離培養出病毒。      5、治 療  主要是對症治療。目前尚無有確切療效的治療先天性CMV感染的抗病毒藥物。更昔洛韋可能有部分療效，但可誘發突變，是一種緻畸和致癌劑，僅能在病情危重時應用，不能作爲常規用藥。CMV特異性單克隆抗體的療效尚在研究之中。      6、預 防 有關疫苗的研究尚在臨牀試驗之中。CMV感染的嬰兒，可在數月至數年內持續排毒，可對其護理人員造成威脅，因此，護理者尤其是孕母需要採取嚴格的預防措施，特別要注意換尿布前後仔細清洗手部。     （二）新生兒病性毒肝炎      病性毒肝炎是由各種不同肝炎病毒引起、具有不同的流行病學特徵，但臨牀表現相似的一類疾病，包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。目前尚無丁型肝炎和戊型肝炎圍生期感染的確切報道，甲型肝炎不引起慢性攜帶病毒狀態，引起圍生期感染的可能性較小，因此，新生兒期其病的肝炎主要是乙型肝炎和丙型肝炎，又以乙型肝炎最常見，是本節所要介紹的重點。      1、甲型肝炎      雖然甲型肝炎宮內感染的機率很低（潛伏期短：感染至發病的時間約15～50天），但可通過糞-口途徑傳播，因此，如果孕母在產前2周及哺乳期罹患甲型肝炎，新生兒必須注射免疫球蛋白（0.02ml/kg），並給予隔離，但母乳餵養並非禁忌。      2、乙型肝炎     （1）乙型肝炎病毒感染胎兒與新生兒的途徑:  ①經胎盤傳播：可發生於宮內或分娩時由於胎盤出血而引起。②分娩過程中傳播：嬰兒出生時接觸到（如吸入或嚥下等）被乙肝病毒污染的羊水、陰道分泌物或母親的血液而引起，這種傳播方式佔新生兒乙肝病毒感染的90%。理論上推測，如母親爲乙肝病毒感染者，則經陰道分娩時胎兒被感染的機會大，但實際情況是否如此並不清楚。③產後傳播：經糞-口、輸血、母乳等途徑傳播。     （2）高危因素:  ① 在我國，如果母親爲乙型肝炎病毒感者，則胎兒/新生兒被感染的機率高達40%～70%。② 母親血清中HBsAg滴度越高，胎兒/新生兒被感染的機率越高。③ 如母親爲HBeAg（+）、而抗HBeAb（-）者，則胎兒/新生兒的感染率高達70%～90%；且其中90%將成爲慢性攜帶者；如母親抗HBeAb（+），則僅有15%的被感染者成爲慢性感染。 ④ 母親在孕期的後3個月或產後急性感染，則嬰兒被感染的機率高達70%。     （3）表 現     母親感染乙肝病毒，與流產、死胎或先天性畸形無關，但可導致早產。新生兒感染乙肝病毒後，可發生急性肝炎，也可慢性肝炎、肝硬化，也可成爲無症狀HBsAg攜帶者。多數被感染的嬰兒在出生後6個月內可在血清內檢測到乙肝抗原，尤其在出生後的3～4個月抗原陽性率最高。臍血檢測不能作爲新生兒乙型肝炎病毒感染的可靠證據，因其可能被母血或母親陰道分泌物污染。     （4）預 防  一般是在嬰兒出生後聯合應用高效價乙肝免疫求蛋白和乙肝疫苗。     ①母親爲HBsAg(+)，無論HBeAg或抗HBe是陽性或陰性，均在嬰兒出生後12小時（最遲24小時）內，注射高效價乙肝免疫球蛋白0.5mL。一般注射1次即可，也可在生後20天左右再注射1次。②在嬰兒出生時（12～24小時內）、生後1個月和6個月接種乙肝疫苗（一般每次10mg）。③對於出生體重<2000g的早產兒，應在體重達2000g以後開始接種疫苗。④疫苗的保護效果：在進行乙肝疫苗接種的同時，注射乙肝免疫球蛋白，可使93%以上的嬰兒得到保護。     （5）關於母乳餵養      關於母親爲HBsAg (+)是否可以進行母乳餵養的問題，尚存在一定的爭議。①多數調查研究認爲，母親爲HBsAg(+)，母乳餵養和人工餵養的新生兒，其乙肝病毒感染率沒有明顯差異，也就是說乙肝病毒通過母乳感染的機會很小。②但也有研究顯示，母親爲HBsAg(+)，如果不採取任何預防措施，則在嬰兒6個月時，其HBsAg陽性的機率顯著高於母親爲HBsAg陰性者。③因此，目前認爲，對母親爲HBsAg(+)者，在給予嬰兒進行乙肝疫苗主動免疫和注射高效價乙肝免疫球蛋白被動免疫的同時，可以給予母乳餵養。     （三）梅 毒     1、發病率：梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的一種性傳播疾病，新生兒先天性梅毒幾乎均來源於母親感染。據估計，每100名梅毒孕婦所生的嬰兒中，有2～5名會感染先天性梅毒；但未經過治療的梅毒孕婦所生的嬰兒幾乎都會有先天性梅毒感染。     2、傳播途徑：①在妊娠的任何階段，梅毒螺旋體都可以通過胎盤感染胎兒。②也可分娩時經產道感染而發病。     3、表 現：（1）梅毒感染可導致早產、死產（30%～40%）、新生兒死亡（感染嬰兒的死亡率高達54%）或爲先天性梅毒患者。（2）2/3的新生兒在出生時沒有臨牀感染徵象，而在常規篩查時發現。（3）症狀通常爲全身性，其中中樞神經系統的感染率高達40%～60%。（4）常見症狀是肝脾腫大、黃疸和骨軟骨炎。其它表現包括淋巴結腫大、肺炎、心肌炎、腎病、假性癱瘓、皮疹、溶血性貧血、類白血病反應等。（5）先天性梅毒也可在2歲以後出現症狀。     4、檢 驗：（1）性病實驗室玻片實驗（VDRL）：檢測非特異性非螺旋體抗體，稀釋2倍後嬰兒滴度比母親高4倍以上提示有活動性感染可能；如出生8個月內抗體滴度下降，則提示抗體可能來自母體。（2）懷疑者可作特異性梅毒螺旋體抗體（STA）實驗證實。     5、預防與治療     （1）母親的治療：如果母親在妊娠期間患有梅毒且接受足量青黴素治療者，其嬰兒患梅毒的危險性很小；如果治療不當，或在妊娠晚期的最後4周纔開始治療，在其嬰兒應該接受治療。（2）VDRL實驗陽性的嬰兒，即使體內抗體可能爲母體經胎盤轉運所致，也應給予.（3）確診爲梅毒感染者，要給予正規治療。（4）一般給予青黴素5萬u/kg.d，連用10～14天。（5）凡懷疑或確診爲先天性梅毒者，對其引流物、分泌物、血液或其它體液要注意隔離至開始正規治療後24小時。（6）嬰兒在3個月、6個月和12個月要進行定量非特異性非螺旋體抗體實驗複查。     （四）淋病      1．發病率：美國孕婦中淋球菌感染率爲1%～2%，如不採取預防措施，則50%的胎兒-新生兒會被感染。      2．感染途徑：（1）分娩過程中經產道感染。（2）胎膜早破後，通過被污染的羊水感染。      3．臨牀表現：（1）淋球菌性眼炎：是新生兒淋球菌感染最常見的表現，眼部可見膿性分泌物，如沒有及時診斷和治療，可引起角膜穿孔。（2）淋球菌性關節炎：最常受累的是漆關節和踝關節，表現可輕可重。（3）敗血症：發生於胎膜早破引起胎盤、羊水感染和臍帶感染，從而引起敗血症。（4）腦膜炎。（5）口腔炎。      4．診 斷：（1）母親陰道分泌物培養。（2）新生兒眼分泌物培養、血培養及腦脊液檢查等。     5．預防與治療     （1）凡母親感染者，建議新生兒出生後常規給予敏感抗生素1次(頭孢曲松50～125mg/kg)。 （2）新生兒眼炎：頭孢曲松50～125mg/kg靜脈或肌肉注射1次，全身用藥者無須再局部應用抗生素，但應用生理鹽水多次沖洗，直至分泌物消失。（3）全身性感染：敗血症或關節炎頭孢曲松50～125mg/kg靜脈或肌肉注射，每天1次連用7天。腦膜炎治療10～14天。（4）隔離：所有感染患兒應隔離至靜脈給抗生素24小時後。      （五）人類免疫缺陷病毒（HIV）感染       1．發病率：HIV感染，也就是人們常說的愛滋病（AIDS）。95%以上的HIV感染者生活在發展中國家。據估全世界計每年有240萬感染HIV的婦女生育，已有近100萬的新生兒感染了HIV，主要是通過母嬰傳播。       2．高危因素：高危母親所生的嬰兒均有被感染危險。高危母親包括AIDS患者、靜脈使用毒品者、血友病患者或血友病患者的配偶、雙性戀男性的配偶、發病率較高地區的婦女等。       3．傳播途徑：（1）通過胎盤傳給胎兒。（2）通過產道傳播：胎膜早破4小時，陰道分娩。（3）損傷性助產操作。（4）血液傳播：對獻血者進行篩查顯著降低了HIV血液傳播的危險，但並沒有根除。因爲：①在HIV感染的最初2～4個月內，血清學檢查呈陰性反應。②有5%～15%的感染者血清學檢查始終呈陰性反應。但目前HIV在每單位輸血中傳播的危險性不到1/225000。（5）母乳傳播：①通過母乳餵養傳播是胎兒出生後HIV感染嬰兒的主要方式，尤其初乳中HIV含量特別高，在哺乳人羣中HIV傳播的危險性增加14%。②母親在分娩後最初幾個月內初次感染HIV者，母乳餵養的危險性最高。      4．表 現：（1）新生兒感染HIV時可不表現任何症狀，也可表現爲低出生體重、體重增長緩慢、生長髮育不良等。由於機體免疫功能低下，易於反覆發生各種其它病原體感染及多器官損害。（2）垂直傳播的嬰兒有23%在1歲時出現愛滋病症狀，到4歲時40%出現愛滋病症狀。      5、診斷依據：（1）有流行病學證據或有臨牀表現。（2）嬰兒小於18個月時通過不同的病毒學檢測證實HIV感染，或在嬰兒大於18個月時通過血清學檢測證實HIV感染。（3）除外造成免疫功能缺陷的其它原因。      6、病毒學檢測  應用現代病毒學檢測技術，部分嬰兒在出生當天即可診斷出是否患有HIV感染，大多數嬰兒可在生後1個月內確診。          （1）HIV- DNA-PCR檢測是非常有效的診斷方法：其敏感性在出生時爲38%，14天爲93%，28天爲96%。（2）HIV-RNA-PCR檢測對早期診斷可能具有更高的敏感性和特異性。（3）病毒學檢測的時間：出生後48小時以內、第14天、1～2個月之間和3～6個月之間。（4）在圍生期接觸HIV病毒的嬰兒，如果2次不同時間嬰兒血液標本進行2種HIV病毒學檢測結果均爲陽性，可以確診HIV感染。      7、預 防:（1）產前預防：產前常規並自願接受HIV檢查，對HIV感染者給予全面檢查和管理。（2）圍生期預防：孕母確診爲HIV感染者，應用疊氮胸苷（Zidovudine, ZDV）預防性治療。方法：從妊娠14周開始，孕期每天100mg口服，連續5天；分娩期2mg/kg靜脈注射，產程中1mg/kg.h靜脈點滴。新生兒出生後8～12小時內開始口服ZDV糖漿，2mg/kg，6小時1次，直到生後6周。（ZDV的唯一副作用是輕度貧血）。今後的方向是研製安全有效的疫苗。（3）分娩時的預防措施：分娩發動前或破膜前行剖宮產可使母嬰垂直傳播減少50%～80%。分娩時的損傷性操作，如胎兒頭皮電極、手術性陰道分娩和會陰切開術等，可增加傳播的潛在危險，應儘量避免。（4）分娩後的預防：徹底清理乾淨羊水和血液，嚴格隔離措施，放棄母乳餵養，進行相關實驗室檢查，積極隨訪與有效的治療。      8、治 療:（1）大劑量靜脈注射免疫球蛋白：400mg/kg/次，沒28天1次。（2）常規免疫接種：如白喉-破傷風-百日咳疫苗、麻疹-腮腺炎-風疹疫苗、乙型肝炎疫苗、流感疫苗、脊髓灰質炎疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等。（3）加強患兒的營養。（4）採取積極的預防性治療措施：所有HIV感染母親所生的嬰兒，均應在生後6周內接受預防性治療措施。每日口服甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基異f唑（TMP-SMZ）或氨苯碸，每月注射雙戊烷，至少12個月。隨後的治療根據機體的免疫狀態確定。（5）其它對症治療。