常見的癌症：乳腺癌、前列腺癌（一）-（三）坎貝爾的

富貴病 常見的癌症：乳腺癌、前列腺癌（一）         大腸癌（結腸癌和直腸癌） 
    我的研究工作主要集中在癌症研究上。我的實驗室工作涉及數種癌症，包括肝癌、乳腺癌、還有胰腺癌。中國健康調查中某些令人印象最深刻的數據也是關於癌症的。爲了表彰我在這方面的工作成績，美國癌症研究所在1998年授予了我終生研究成就獎。      我選擇這三種折磨成千上萬美國人的癌症，是因爲它們基本上能代表其他癌症，其中兩種是生殖系統，一直頗受關注，即乳腺癌和前列腺癌。剩下一種是消化系統的癌症，即大腸癌。大腸癌在美國癌症死亡率排名第二，僅排在肺癌之後。      十年前的一個春天，我正在康奈爾大學的辦公室辦公。有人告訴我一位婦女打電話來，要求詢問我關於乳腺癌的問題。 
    這位名叫貝蒂的婦女是這麼說的：“我們家族有乳腺癌的遺傳病史。我母親和祖母都死於這種疾病。最近我45歲的妹妹也被診斷出患有乳腺癌。考慮到家族遺傳背景，我擔心9歲的女兒很快也會患乳腺癌。她快有月經初潮了，我擔心她就要得乳腺癌了。”她的聲音裏很明顯透露着恐慌，“我查閱過很多研究報告，都說乳腺癌家族遺傳病史非常重要，我擔心我女兒患乳腺癌是不可避免的。我現在能做的選擇就是做乳房切除術，把她的兩個乳房都切除。你能給我點建議嗎？”      當早期的研究報告報道乳腺癌的基因BRCA-1被發現的時候，類似以上的問題得到了人們的廣泛關注。《紐約時報》及其他報紙、雜誌的頭版重要文章都在讚譽這個發現，稱這是一個史無前例的重大突破。BRCA-1基因的熱潮尚未完全退去，又發現了BRCA-2基因，強化了“乳腺癌主要是遺傳背景決定的”這樣一個概念。這又給有乳腺癌家族遺傳史的人羣帶來了極大的恐慌。但一些科學家和一些製藥公司卻對此表現得異常興奮。因爲這意味着很有可能通過某種新的基因測試技術來評估某位女性乳腺癌的發病危險；甚至有可能通過某種方式操縱這些基因的表達，來預防或者治療乳腺癌。新聞界匆忙地將一知半解的信息傳達給公衆，完全沒有意識到他們的報道實際上基於“基因決定論”這樣的宿命觀點。難怪貝蒂這樣的母親會對此感到焦慮不安。      “好啊。”她說，“我就是想知道這些情況。”      貝蒂對營養學的無知程度讓我吃驚，她認爲基因是惟一的危險決定因素。她並沒有意識到食物在乳腺癌的發生過程中也扮演了重要的角色。 
    我們大概談了20-30分鐘的樣子，這麼長的時間對於這樣重大的問題來說是稍嫌簡短的。在談話結束的時候，我感覺到她不是非常滿意。或許是因爲我談話的語氣過於保守、太科學了吧，或者是我不願意給她建議的態度不能令她滿意吧。我覺得，不管我怎麼說，她可能已經決定了去做乳房切除手術。      但是貝蒂這樣的人並不罕見，其他婦女也跟我談過讓她們女兒做乳房切除手術的可能性。有些婦女甚至已經切除了一個乳房，而且還在考慮是不是把第二個乳房也切除掉，而這麼做僅僅是爲了預防乳腺癌的發生。 
    顯然，乳腺癌已經成爲當今社會最關注的焦點之一。大概每8名美國婦女就會有一人一生中被診斷爲乳腺癌。這個比例也是全世界乳腺癌發病的最高比例之一。基層的乳腺癌預防和研究組織今天已經遍佈美國各地，它們有很強的影響力，有很好的資金募集來源，而且與其他的健康組織相比，它們的活動顯得更爲活躍。這種疾病，可能相對於其他疾病來說，更容易在婦女中引起擔憂和恐慌。      危險因素 
    至少有4個很重要的乳腺癌危險因素受到營養的影響，具體請參見表8.1。其中很多經其他研究證實的關聯關係，在中國健康調查中也得到了證實。 
    除了血液膽固醇水平外，其他危險因素均與同一個現象有關：即與女性激素——包括雌激素和黃體酮水平過高有關。女性激素水平過高會導致乳腺癌發病率的升高。如果女性攝入動物性食物比例較高的膳食，減少純天然素食的攝入，就會更早到達性成熟期，而絕經期則來得較晚。這樣就會導致育齡延長，這樣的女性一生中的女性荷爾蒙水平會一直比較高（請參考圖82）。 
    表81：乳腺癌危險因素和營養的影響      乳腺癌危險增大動物食品和精製碳水化合物      根據《中國健康調查報告》的數據，西方女性一生中接觸的雌激素1水平至少要比中國農村婦女高出25-3倍。對於這樣一種十分重要的激素2，這種巨大的差異造成的影響是非常巨大的。引用世界上最著名的一個乳腺癌研究機構3的原話說：“大量證據證明，雌激素的水平是乳腺癌發病危險的決定性影響因子。”4,5雌激素不僅直接參與癌症發病的過程6,7，它也往往會提示有在乳腺癌危險6，7中發揮作用的其他雌性激素的存在8-12。雌激素和相關荷爾蒙水平升高實際上是攝入高動物蛋白、高脂肪、低纖維的傳統西方膳食的結果3,13-18。 
    西方婦女與中國農村婦女雌激素水平的差異19是非常顯著的，這種差異具有重要的意義。因爲在比較不同國家的乳腺癌發病率時發現，如果雌激素水平降低17%，乳腺癌的發病率將會有明顯下降20。在中國健康調查中，我們發現中國婦女與西方婦女相比，她們的雌激素水平比西方婦女低26%-63%，而且她們的育齡要少8-9年，我們可以想像這意味着什麼。 
    乳腺癌發病機制的核心是雌激素的接觸量3，21，22，這個觀點對乳腺癌的防治有着深遠的影響，因爲膳食是決定雌激素水平的一個重要因素。這表明：如果我們能通過膳食將雌激素水平保持在一定水平之下，乳腺癌的發病危險是可以得到控制的。但可悲的現實情況是，大多數西方女性並不瞭解這一事實。如果社會責任感重、而且信譽卓著的公共衛生機構推廣宣傳此類信息的話，我覺得很多年輕的女性會採用一種現實而有效的方法去預防這種可怕的疾病。     基因      的確，如果你有乳腺癌的家族病史，你得乳腺癌的機率要比正常人高得多23,24。但有一研究小組發現，完全由家族病史造成的乳腺癌病例佔全部病例的比率不足3%24。即使其他研究小組認定家族病史造成乳腺癌病例的比例要高得多25，美國絕大多數的乳腺癌病例也並不是由家族病史或基因決定的。但這種基因宿命論仍長久存在於美國公衆的意識之中，成了揮之不去的陰影。 
    在影響乳腺癌發病危險的基因中，最受關注的是1994年發現的BRCA-1和BRCA-2基因26-29。如果BRCA-1和BRCA-2基因發生突變，那麼乳腺癌和卵巢癌的發病危險就會升高30,31。而且這些突變的基因可能代代相傳，也就是說：這些基因是遺傳基因。 
    當人們爲發現BRCA-1和BRCA-2基因而欣喜若狂時，有些事情卻被忽略了。首先，大衆中只有02％（每500人中有1人）的人攜帶有突變型BRCA-1和BRCA-2基因25，由於這些基因突變的概率很低，因此只有極少一部分的乳腺癌病例可以歸結於突變BRCA-1和BRCA-2基因32,33。其次，這些基因並不是導致乳腺癌的所有基因32，還有很多其他基因參與乳腺癌的發病過程，其中的很多基因還沒有被發現。第三，即使有人攜帶有BRCA-1、BRCA-2和其他乳腺癌致病基因，這些基因也不一定必然會表達，導致乳腺癌發生。環境因素和膳食因素對基因是否能夠表達有着重要的調節作用。 
    最近有一篇論文31總結了22項評估攜帶BRCA-1和BRCA-2突變基因婦女的乳腺癌（和卵巢癌）發病危險的研究。總體來講，對於這種突變基因攜帶者而言，BRCA-1突變基因攜帶者的乳腺癌和卵巢癌的發病危險分別是65％和39％，而攜帶BRCA-2突變基因的婦女乳腺癌和卵巢癌的發病危險分別是45％和11％。攜帶這些基因的婦女，乳腺癌發病危險的確較高。但即使對這些高危婦女，我們仍然有理由相信，如果她們能把注意力轉移到膳食結構的調整上，也會取得比較好的防治效果。研究已經證明，大概有一半攜帶這些基因的婦女不會患上乳腺癌。 
    總之，儘管BRCA-1和BRCA-2基因的發現給乳腺癌研究帶來了新的角度，但過分強調這些特殊的基因及其致病性是沒有確切依據的。      篩查和非營養預防措施 
    在瞭解了這些有關遺傳危險和家族史的信息之後，女性通常被鼓勵去接受乳腺癌篩查。乳腺癌篩查是有用的，特別是對那些經檢測BRCA基因爲陽性的婦女。但是你應該記住，很重要的一點是乳房X線攝像或者是基因檢查只能確定你是否攜帶BRCA基因，並不意味着能預防乳腺癌的發生。 
    篩查僅僅是一種觀察，看一看這種病是否已經發展到了能夠監測到的水平。確實有些研究34-36發現，經常接受乳房X線攝像檢查的婦女，其死亡率要比不接受這種檢查的婦女要低。這表明：越早發現癌症，治療方法越可能奏效。這些研究結果沒錯，但是關於此類研究的統計數據應該怎樣解讀存在很大的爭議。 
    診斷出患有乳腺癌後，至少存活5年的可能性要比以前高很多37，這是一項用來支持早期檢測和確保治療的統計資料。這項數據真正的意思是：婦女定期參加乳腺癌篩查，以便在更早的階段發現乳腺癌。如果乳腺癌更早地被診斷出來，5年之內死亡的危險會更小，與患乳腺癌婦女是否接受治療無關。結果證明這些婦女的5年存活率提高了，但原因在於更早地診斷出來乳腺癌，而不是因爲治療技術真的比過去先進了38。 
    除了現有的篩查手段，還有其他一些非營養預防措施也得到了大力的宣傳和推廣。對於那些攜帶BRCA基因和有乳腺癌家族史而導致乳腺癌發病可能性比較高的人來講，她們對這些措施是非常感興趣的。這些措施包括服用一種叫做他莫西芬的藥物以及/或接受乳房的切除術。 
    他莫西芬是一種用於預防乳腺癌的常用藥物39,40。但是對於長期服用這種藥的益處並不清楚。有一項在美國進行的研究證明：如果乳腺癌發病危險性高的婦女服用他莫西芬超過4年的話，它可以顯著地將乳腺癌的病例數減少49%41。但是這種療效可能僅僅限於雌性激素水平非常高的婦女。也正是因爲這個研究結果，美國食品藥品管理局才批准只有符合某些標準的婦女纔可以服用他莫西芬42。其他的研究結果顯示：對於他莫西芬的這種期望是沒有什麼科學依據的。兩項在歐洲進行的規模不大的試驗43，44就沒能證明他莫西芬的作用具有統計學的顯著意義，令人對他莫西芬的神奇療效產生懷疑。而且他莫西芬的副作用比較強，有導致腦卒中、子宮癌、白內障、深靜脈血栓形成和肺栓塞等的危險。但人們仍然相信爲了獲得對乳腺癌的預防效果，冒這些副反應的危險是值得的42。另外，對其他的化合物也進行了研究，試圖尋找他莫西芬的替代品。但是這些化合物的療效非常有限，而且它們也和他莫西芬一樣，有比較大的不良反應45,46。 
    諸如他莫西芬這樣的藥物，以及之後興起的同類藥物被統稱爲抗雌激素藥物。實際上，它們的作用機制是通過抑制雌激素的活性，來發揮抗癌的生理效用，因爲已知雌激素水平的升高與乳腺癌發病危險升高有關4,5。那麼我想提一個非常簡單的問題：爲什麼我們不首先質問一下雌激素的水平爲何會這麼高呢？如果我們能找到導致高水平雌激素的營養原因，爲什麼我們不直接採取治本的措施呢？我們已經找到足夠的證據證明：低動物蛋白、低脂肪、高純天然素食的膳食能夠有效降低雌激素的水平。我們不把膳食結構的調整作爲解決問題的方法，卻花費數以千萬計的經費研究和推廣可能是無效、但一定具有副作用的藥物。這是多麼不可思議啊！ 
    膳食因素對女性荷爾蒙水平的影響在科學界早已廣爲人知，但最近的一項研究提供的證據給人的印象尤其深刻47。有幾種女性荷爾蒙的水平隨着青春期的來臨而升高，通過給8-10歲的女孩提供適當降低脂肪和蛋白質比例的膳食，爲期7年，則會使她們的荷爾蒙水平平均降低20%-30%（像黃體酮的水平甚至降低50%）47。這項研究結果是非常與衆不同的，因爲在這項研究中，我們只是對膳食進行了適當的調整，就取得了如此明顯的變化。而且這個效應恰好作用在女性發育的一個非常關鍵的階段，同時這個階段也是乳腺癌的萌芽階段。這些女孩子攝入的膳食中脂肪的含量不超過28％，而膽固醇的含量則少於150毫克/天：這是一種適當的以植物性食物爲主的膳食。我相信如果她們採用一種完全不含動物性食物的膳食，並且更早接受這種膳食的話，對她們健康的好處會更大，包括月經初潮的延遲到來，以及乳腺癌的發病危險會更低。 
    乳腺癌高危婦女通常只有三種選擇：一種是等待觀望；一種是服用他莫西芬這類藥物，而且要終生服藥；第三種就是做乳房切除術。但實際上應該還有第四種選擇，就是接受不含動物性食物和低精製碳水化合物的膳食，另外，乳腺癌高危婦女定期進行監測。我支持第四種選擇，我認爲即使是那些已經接受了第一次乳房切除術的患者最好也採用這種膳食。在人體試驗當中，我們已經看到這種膳食對多種疾病都有非常好的療效，包括晚期心臟病48,49、Ⅱ型糖尿病（具體請見第七章）、晚期黑素瘤50（一種致死性皮膚癌）以及肝癌51（動物實驗證明）。      關於乳腺癌的病原，也有另外一種頗受爭議的說法，就是乳腺癌是環境化學物質誘發造成的。已有證據證明，環境中一些廣泛分佈的化學物質能夠干擾人體激素的分泌，但是目前還不確切知道受影響的是哪些激素。這些化學物質還有導致生育功能異常、先天畸形和誘導Ⅱ型糖尿病的作用。 
    這類惡性化學物質有很多種，多數都與工業污染有關。其中一類，包括二噁英和PCBs，能一直穩定地存在於環境中，即使攝入體內也不會被機體代謝。因此這類化學物質不會被排出體外。因爲沒有被代謝，這些化學物質會在機體脂肪和乳母乳汁中蓄積。已知其中有些化學物質促進癌細胞生長，儘管人因接觸這些物質患癌症的可能性並不大，但如果過量攝入含有這些物質的牛奶、肉製品和魚類食品，則可能會誘發癌症。事實上，這些化合物的90％-95％都來自動物性食品，這也是攝入動物性食品比較危險的原因之一。 
    第二類被認爲可能引發乳腺癌52和其他癌症的環境化學物質是PAHs（多環芳烴），PAHs主要來自汽車尾氣、工廠煙囪、瀝青產品和香菸煙霧，在其他工業生產活動中也會產生。與PCBs和二噁英不同，PAHs可被我們的身體代謝，就是說我們攝入PAHs後，可以將PAHs代謝並排出體外。但我們會面臨這樣一個問題，當我們體內代謝PAHs時，會產生中間代謝產物，這些中間代謝產物與DNA反應，與DNA結合形成複合物或加合物（請參考第三章）。這也是癌症發病的第一步。實際上，近年來實驗室證據證明，這些化學物質能夠影響乳腺癌細胞的BRCA-1和BRCA-2基因表達53。 
    在第三章中，我描述了我們實驗室的一些工作，實驗證明當有非常強的致癌物質進入體內，癌症誘發的速率主要由營養控制。因此PAHs代謝產物結合在DNA上的速率在很大程度上是受我們的膳食所控制的。非常簡單，如果你攝入典型的西方膳食，就會加快化學致癌劑如PAH結合在DNA上形成引發癌的產物的速率。 
    近來研究證明，紐約長島患乳腺癌婦女54體內PAH-DNA加合物水平稍有升高。這可能是因爲患乳腺癌的婦女攝入肉食較多，使PAHs結合到DNA上的量增多。而PAHs的攝入量與乳腺癌發病危險之間可能並沒有任何關係，這是完全可能的。實際上，該研究顯示，這些婦女體內PAH-DNA加合物的數量似乎與攝入PAHs的多少沒有關係54。這怎麼可能呢？事實上，這些婦女攝入PAHs的量大致相當，維持在比較低的水平上，發病的婦女正是攝入肉食較多者，這種膳食導致PAHs更多地結合到DNA上。 
    在長島的這項研究中還發現:乳腺癌與攝入不能代謝的化學物質（如PCBs和二噁英）的數量沒有關係55。這項研究結果讓“將環境化學物質和乳腺癌聯繫起來”之類的言論漸漸得以平息。這項研究和其他一些研究都證明了，環境化學物質對乳腺癌的影響要比我們所選擇的飲食的影響小得多。      我還必須簡單談一下另一個與乳腺癌有關的話題，也是本書中關於乳腺癌的最後一個問題——是否使用激素替代療法（HRT）的問題。激素替代療法會增加乳腺癌的發病危險。激素替代療法是很多婦女到更年期後採用的一種治療方法，主要用於減輕更年期症狀，保護骨骼健康和預防冠心病的發生56。但現在已經證實，激素替代療法並不像我們當初想像的那麼好，可能有嚴重的副作用。那麼，是哪些副作用呢？ 
    恰好在我寫這段評論的前一年，某些有關激素替代療法的大型試驗研究結果被公佈出來56。其中我最感興趣的是兩項大規模的隨機干預性試驗研究：一項是婦女健康調查（WHI）57；另一項是心臟病與雌激素/孕酮替代治療研究（HERS）58。在那些採用激素替代療法的婦女當中，5年2個月之後，WHI的結果是乳腺癌病例增加了26％，HERS參加對象的乳腺癌病例更是增加了30％59。這些研究結果一致證明：激素替代療法會造成女性荷爾蒙暴露量升高，確實會導致乳腺癌發病率升高。 
    激素替代療法曾被認爲能降低冠心病的發病率56，但這並不一定可靠。在大型WHI試驗中，每10000名絕經後健康婦女使用激素替代療法後，就有7人以上患有心臟病，8人以上患有腦卒中，8人以上患有肺栓塞57。恰恰與我們的預期相反，激素替代療法可能會增加心血管疾病的危險。激素替代療法對結腸直腸癌發病率和骨折發生率確有有益影響，採用此療法的婦女，每10000人只有不到6例的結腸癌和不到5例的骨折57。      我建議，與其依賴激素替代療法，不如通過飲食來控制更年期反應。我的理由如下：      ● 當女性到育齡末期，與生育有關的荷爾蒙會降低到“基準”水平。 
    ● 隨着更年期的到來，以素食爲主的女性，其荷爾蒙降低的幅度較小，而以動物性膳食爲主的婦女降幅較大。我們可以通過假設一組數字來說明這種情況，即前者會從40降到15，而後者是從60降到15。      ● 而以植物性食物爲主的膳食引起荷爾蒙水平的變化幅度小得多，更年期症狀也會輕得多。      在上述種種涉及乳腺癌發病危險的問題中（無論是使用他莫西芬，是激素替代療法，還是環境化學物質接觸量或預防性的乳房切除術），我相信這些治療和預防措施都分散了我們的注意力，讓我們偏離了正確的治療選擇，沒能注意到實際上有更安全、更有效的營養對策。所以，改變我們對疾病的認識是至關重要的。另外，我們還應該向廣大女性朋友提供她們急需的信息，這也是至關重要的。