老年癡呆危害烈 求索岐黃錦囊方
―――國醫大師顏德馨論治老年性癡呆擷菁
導言 老年性癡呆（老年期癡呆的一個類型）的發病率隨着世界性高齡化的到來而漸趨日增，它的危害之烈，不言而喻；它的防治之難，令人措手；它的現代研究，讓中西醫注目。岐黃之學對此病有何論述？有無行之有效的方藥？拜讀《中國百年百名中醫臨牀家?顏德馨》“老年性癡呆的中醫治療”一章，獲知大略，受益非凡，茲擷要如下。
顏師指出，老年性癡呆是一種進行性精神衰退的疾病，臨牀表現以癡呆症狀最爲突出，病理改變以大腦的萎縮和變性爲主，臨牀包括老年性癡呆、早老性癡呆和腦血管性癡呆等。隨着人類平均壽命延長，老年人數與日俱增，本病發病率逐漸增加。
1 病因病機，注重瘀血作祟
顏師認爲，在古代的中醫文獻中無老年性癡呆這一病名，但根據本病常見表現，屬於“癲狂”和“癡呆”的範疇。“癲狂”病名首見於《靈樞? 癲狂》篇：“癲疾始生，先不樂，頭重痛，視舉，目赤，甚作極，已而煩心”，“狂始發，少臥不飢，自高賢也，自辨智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休”，與本病某些症狀相似。明代張景嶽則將“癲狂”與“癡呆”合爲一篇，並最先提出了“癡呆”病名，曰：“癡呆症凡平素無痰而或以鬱結，或以不遂，或心思慮，或心以驚恐漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證則千奇百怪，無所不至”，“此其逆氣在心，或肝膽二經”。清代陳士鐸《辨證錄》則立有“呆病門”，不僅對呆病症狀描繪甚詳，並分析其成因是“大約其始也，起於肝氣之鬱”。至王清任在《醫林改錯》中論述了老年癡呆的機理，認爲“靈機記性在腦”，“高年無記性者，腦髓漸空所致。”
現代老年醫學的迅速發展，對本病的基礎研究和臨牀報道日益增多，但由於受到傳統觀念的約束，大多傾向於從腎虛中尋找答案。中醫認爲人的精神思維，記憶及聰明智慧等與腦密切相關，根據《靈樞? 海論》說：“腦爲髓之海”。“髓海有餘，則輕勁多力，自過其度，髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。以及《醫學心悟》“腎主智，腎虛則智不足”的論述。很多學者都十分強調“髓海不足”是引起本病的主因。
近年來，顏師在探討氣血與衰老關係的同時，從理論上、臨牀上和實驗中證實了“老年性癡呆”與“瘀血”直接相關。因老年人隨着年齡增長，長期受七情干擾，或思慮不遂，或悲喜交加，或惱怒驚恐，皆能損傷心脾肝腦，致臟腑功能失調和陰陽失於平衡，進而氣血乖違，氣血瘀滯，矇蔽清竅，神志異常而發爲癡呆。因此，“純者靈，雜者鈍”的觀點，是他對老年性癡呆病機的理論研究及防治的主導思想。臨牀及實驗中也證實，老年性癡呆以腦血管性癡呆爲最多，因大腦持續缺血與代謝損傷而出現感知、記憶、抽象概括能力和創造思維能力等嚴重障礙，它主要與腦血管循環障礙，全腦缺血有關，並且全腦血流量的降低程度與癡呆的嚴重程度成正比，這給瘀血學說以有力的支持。
[評述]現代醫學對老年期癡呆（顏師所述的老年性癡呆屬於其中的一個類型）已有明確定義：老年期癡呆是由於神經退行性變、腦血管病變、感染、外傷、腫瘤、營養代謝障礙等多種原因引起的一組證候羣，是病人在意識清醒的狀態下出現的持久全面智能減退，表現爲記憶力、計算力、判斷力、注意力、抽象思維能力、語言功能減退，情感和行爲障礙，獨立生活和工作能力喪失。
老年期癡呆分爲老年性癡呆（阿爾茨海默病）、血管性癡呆和其他原因引起的癡呆，包括腦腫瘤、感染、帕金森病、黏液水腫和維生素缺乏等原因引起的癡呆。前者由德國神經科醫師阿爾茨海默於1907年首先報道，故名。主要表現爲上述臨牀證候，主要病理變化是大腦皮質廣泛的、瀰漫性萎縮，並有特徵性的老年斑、神經元纖維纏結、神經元顆粒空泡變性和血管壁澱粉樣蛋白變性等病理改變。資料顯示，我國65歲以上人羣中患重度老年性癡呆的比率達5%以上，而到80歲比率則達15～20%，目前我國癡呆的患病人數約佔全世界癡呆患者的1/4，但醫患雙方對該病的知曉度低，因此就診率亦低，而漏診率卻高達73.1%，服藥治療者僅爲21.3%，服膽鹼酯酶抑制劑治療的比率僅爲2%。
我國神經科資深專家陳生弟教授指出，中國目前約有600多萬老年性癡呆患者，它不僅僅是一種醫學病症，更是一種社會病症。乙酰膽鹼酯酶抑制劑主要用於輕、中度病人的治療，但只能緩解症狀，還不能有效地逆轉老年性癡呆腦內老年斑沉積和神經元纖維纏結等病理改變。穀氨酸受體調控劑美金剛可用於中度與重度老年性癡呆的治療，而療效亦難盡如人意。
祖國醫學典籍中無老年性癡呆這一病證名，但《內經》以及後世醫家著述所載有關證徵與該病表現頗相吻合，所立方藥亦被臨牀證實確有療效。筆者認爲，基於元氣論的中醫學理論與以還原論爲基礎的西醫學理論形成兩極對立統一之態勢，對於該病，中醫學注重從整體觀尋求發病第一動因，如“腦髓漸空”，“腎虛則智不足”。王清任指出“氣虛之所，乃留邪之地”，皆說明中醫學強調“治病必求於本”。中醫學認爲，“元氣乃生命之本”，“功能決定結構”，“整體決定並支配局部”，“整體最佳才能局部最佳”。現代醫學在還原論思想方法指導下發現了疾病的超微（分子水平）結構的改變，這是醫學科學的偉大進展，值得慶幸，但它對結構發生病變之前的功能性改變有所忽視，不能不說是思維方法的失誤。中醫認識到任何疾病的器質性病變之前實際上先已發生功能（A）的改變，發展下去纔出現結構改變，結構改變又引起功能（B）的改變，有時功能A與功能B的改變難以區分，中醫學則採取統一方法處理，如“補腎益氣”、“化瘀通絡”即是通過此法改善、促進功能A的恢復，其派生的結構便隨之恢復，同時，這種結構的恢復又使其負載的功能B因而改善。可以斷言，當人類面臨老年性癡呆之類的疑難頑症而哀嘆“山重水複疑無路”之際，中醫學或許能帶來“柳暗花明又一村”。
2 辨證論治，當以虛實爲綱
顏師指出，現代醫學雖有老年性癡呆，早老性癡呆，腦血管癡呆之分，但就中醫辨證分析，則主要表現爲虛實兩個方面。虛主要是腎虛和氣血虧虛，實主要是瘀血、痰火。因此治療中必須根據虛實的孰輕孰重而分別施治。而且應認識到本病呈慢性過程，不可能一蹴而就，而應該根據不同症狀耐心調治。
(1) 補腎填精法
案1 黎 女，62歲。1990年4月8日初診，門診號814461。
1年來頭暈耳鳴，倦怠，步履不正，精神呆滯，且漸加重，近來現癡呆面容，記憶減退，經常呆坐懶動，嗜臥，性格明顯改變，時而狂喜，時而啼哭，晝夜顛倒，思維遲鈍。CT檢查：兩側腦萎縮。體檢除記憶力減退，計算能力下降外，無其他病理徵象發現。舌淡苔薄白，脈沉細弱。此腎精虧損，髓海失養。予補腎填精，健腦益智，稍佐活血益氣：珍珠母30克，黃芪、黨蔘、當歸各15克，何首烏、枸杞子、淮山藥、巴戟天、山萸肉、菟絲子、桂圓肉、益智仁、熟地各10克，石菖蒲、遠志各6克。服10劑後，睡眠轉佳，可獨自行走，情緒穩定，能打太極拳和收聽收音機，症狀明顯改善。守上方連進2月，癡呆面容消失，反應較前靈敏，步履變穩，記憶力增強，改用天麻丸、活血通脈片調理鞏固。
[原按]這是一種傳統的治法。《內經》說：“腦爲髓之海”。腎主骨，生髓，上通於腦，臨牀上腎虛患者常有腦功能減退。實驗證實，補腎中藥是通過調節“腦-垂體軸”而發揮治療作用，臨牀上對腦發育不全的患兒，採用補腎法可促使大腦發育，說明補腎可以健腦。因此運用補腎填精法可使老人腦功能減退得到改善。常用方劑如龜齡集、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸等，藥用熟地、萸肉、淮山藥、龜板、鱉甲、何首烏、枸杞子、當歸、仙茅、補骨脂等。經驗方桑女三甲湯（龍骨、牡蠣、龜板各30克，桑寄生、女貞子各20克，白芍、天冬、熟地各15克）以及養陰益腎湯（丹蔘30克，川芎12克，枸杞子、制首烏、玉竹、女貞子、麥冬、靈芝、石菖蒲、赤芍、鬱金各10克，菊花6克）對腦血管性癡呆早期有效。
[評述]中醫理論認爲“腎爲先天之本”，“腎主骨、生髓”，“腦爲髓海”，並認爲該病系“腦髓空虛”爲病，一語道破其發病的原始動因。顏師遵循中醫經典理論，採用補腎填精法，以大劑補腎健腦、佐活血益氣之方，守方恆治，療效可喜。所用方藥經現代研究證實能夠調控“腦-垂體軸”功能而發揮治療作用。
需要指出，若將腎虛型癡呆進一步細分爲“腎陰虛”與“腎陽虛”，方藥亦進一步“據證”調配，則將使後學易於掌握，而更益於臨牀。
(2) 活血通竅法
案2 吳男，72歲，退休教師。1988年12月21日初診，門診號555186。
患高血壓，動脈硬化已20多年，經治近1年血壓已正常，但頭暈加重，記憶力銳減，常有四肢顫抖，活動不便，反應遲鈍，呆滯少語，有時外出不識歸途，理解、判斷、計算等智力活動全面下降。CT檢查提示腦萎縮、腦室擴大、腦裂增寬。面色晦黯，老年斑累累，舌質紫，脈細澀，屬於瘀阻清竅，凝滯腦氣，用活血通竅法：丹蔘30克，天麻、桃仁、紅花、赤芍、川芎、鬱金、遠志、菖蒲、通天草各9克，桔梗6克、水蛭2克研粉吞。日1劑，堅持服藥3月，症狀漸輕，繼用丹蔘、赤芍泡茶飲用，吞服水蛭粉（膠囊裝），半年後能輔導孫兒做數學作業。
[原按]《醫林改錯》說：“夫人身之氣也，精神之所依附者，並行而不悖，循環而無端，以成生生不息之運用爾”，“故血亂而神即失常”。由於氣血乖違，凝滯腦氣，瘀滯清竅，故見躁擾不安，惱怒多言，或呆滯少語，妄思離奇，面色晦黯，胸脘苦悶，頭暈心悸，舌紫黯或有瘀斑，脈沉澀等，即王清任所謂“乃氣血凝滯，腦氣與臟腑氣不接,如同做夢一樣”。習用癲狂夢醒湯合通竅活血湯加減，藥用丹蔘15克，柴胡、香附、紅花、桃仁、赤芍、川芎、鬱金、半夏、陳皮各9克。若神志淡漠加入菖蒲、遠志各9克，或麝香0.1克吞服，以加強通竅活血之力；若久瘀化熱，躁擾不寧加山梔、生軍以清瘀熱。此類病人忌補，補則壅，應疏通脈道，推陳致新，常於方中加水蛭一味，以其味鹹入肝經血分，其性與瘀血相感，破瘀而不傷氣血，常用量爲1.5～3克加入同煎或研粉吞，並輔以通天草，輕清上逸,引藥入於腦，頗有所獲。近年來實驗證實活血化瘀能提高神經元的代謝功能，減少星狀細胞水腫，增加腦血流量，對改善腦功能十分有益，因此無論辨證爲何型，均可適當加用活血化瘀藥以提高療效。
[評述]中醫治病以脈證爲憑，而不受現代病名所囿。該病人素有動脈硬化，證見呆滯少語，反應遲鈍，記憶銳減，舌紫脈澀，一派瘀血阻滯清竅之象甚明。顏師活用名方癲狂夢醒湯合通竅活血湯化裁，連續治療近百劑而愈。尤其值得一提的是，水蛭一味，現代研究認爲“其微管系統與人體脈管系統存在同源同構同質相關性”，因此，可以將水蛭作爲瘀血病證，包括所有“絡病”範疇的疑難頑症的專用藥。筆者認爲，研粉裝膠囊服用，既可節省藥材而效價不減，又可免煎煮引起的腥穢之味，應該引起醫者的重視。顏師提及丹蔘、赤芍泡茶飲用以作該病鞏固治療，這種簡便廉的“小方”值得推廣，相信它將成爲醫治目前“看病貴”“怪證”的一劑良方。
(3) 益氣養血法
案3 張某， 男，68歲，退休工人。1996年1月11日初診，門診號874265。
經常頭暈已2年，診爲“頸椎病”、“腦動脈硬化”，長期服用頸復康沖劑無緩解。近半年漸現神識呆滯，終日不言不語，獨坐室內，閉門不出，皮膚幹皺，小溲淋漓不暢，由家屬勸其來院就診。經查未發現陽性體徵，腦電圖示局竈性慢波，腦血流圖示兩側腦血管彈性減退。舌質淡紅，脈細。辨爲氣血兩虛，清竅失養，予益氣聰明湯加減：黃芪30克，枸杞子、當歸各15克，升麻、葛根、蔓荊子、紅花、赤芍、合歡皮各9克。服20劑，症狀改善，但言事仍少，生活刻板。於前方加丹蔘30克，菖蒲、遠志各6克。續服半年而症緩，改用補中益氣丸吞服。
[原按]氣血是神志活動的物質基礎，故有“神爲血氣之性”之說，氣血充盈，才能神志清晰，精神充沛。《靈樞》說：“血脈和利，精神乃居。”指出了氣血與神志密切相關。老年人由於氣血兩虛，腦失所養而出現健忘、智力減退，甚則癡呆。即沈金鰲所謂“心血不足，神不守舍”，臨牀表現爲終日沉默，不飲不食，說前忘後，生活不能自理，面色蒼白，氣短乏力，小溲自遺，舌淡脈細。可用益氣聰明湯（藥用黃芪、黨蔘各15克，升麻、葛根、蔓荊子、赤芍、川芎、當歸各9克。夜寐不安加炒棗仁、遠志、夜交藤各9克；小溲失禁加金櫻子、補骨脂、芡實各9克）出入。本法治輕度患者效較好，但對病程較長的中、重度患者欠佳。根據“腦髓純者靈，雜者鈍”的觀念，在方中加入丹蔘、水蛭等活血化瘀藥，使療效有了較明顯的提高。
[評述]明代大醫家張景嶽說：“大凡形質之失宜，莫不如氣行之失序”。意即任何器質性疾病改變，無不由於“氣（功能）行之失序”（功能之異常），大師所言也就是醫學哲學家祝世訥先生所創的“（中醫學）功能性原理（功能A－結構－功能B學說）”之謂。這一科學理論至今仍然被大多數人所曲解，直接導致中醫科研往往不能擺脫還原論“水中撈月”地找尋“中藥特效成分”錯誤思路的羈絆。顏師採用益氣聰明湯治療氣血兩虛型癡呆症，守法守方，恆治圖成，症狀緩解後改用補中益氣丸吞服，以獲全功。本案讓後學進一步體悟，“平淡寓神奇”，“大道至簡至易”。
（4）清熱滌痰法
案4 李男，70歲。1989年8月28日初診，門診號811627。
患腦血栓年餘，經中藥、鍼灸治療好轉，已可跛行。近半月來，易激動，悲哭震顫，便祕，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。證屬痰火上擾，神志逆亂。治擬瀉火滌痰，以安元神：生軍12克，枳實、橘紅、姜半夏、白茯苓、淡竹茹、膽南星各9克，蓮子心6克，黃連、生甘草各3克。連服10劑，大便通暢，性情平靜如常，舌面黃膩苔退淨，舌質淡紫，續以補陽還五湯加減，並服醒腦復智沖劑。
[原按]清代名醫陳士鐸說：“呆病其始也，起於肝氣之鬱……而痰不能消，於是痰積於胸中，盤踞於心外，使神不清而成呆病矣。”老年人情懷不遂，生溼化痰，痰濁鬱而化熱上擾清竅，常見心情煩躁、言語祿蚨嘁繕坡牽吠詞擼踉蚩扌ξ蕹＃薏揮碇刑得嘀拾島歟嗵頗寤虯啄澹魷一螄疑Ｖ蔚鼻迦刃夯穡猶悼希接沒屏碌ㄌ蘭蛹酰航胂摹⒌袢恪總蜍摺⒊縷ぁ捉孀印⒌ㄐ恰⑤牌選⒅駒陡9克，川連3克。若頭痛嘔惡、口乾便祕者，加礞石滾痰丸9克，或鉤藤、生軍各9克，以導痰熱下行。
老年癡呆病程長，單純的虛證和實證較少見，往往表現爲虛實挾雜。因“頭者，精明之府”（《素問?脈要精微論》），《靈樞?大惑論》及《海論》、《口問》等篇將視覺、聽覺以及精神狀態的病理變化與腦密切聯繫起來。然而，元神之健全必須依賴“髓充滿”（腦爲髓海），“空竅清”（腦爲清竅之府）和“腦絡通”（頭爲諸陽之會）作爲生理活動的基礎，一旦邪客於腦（主要是瘀、痰），難免竅蒙、絡阻，加之老年腦髓漸空，勢必導致虛實挾雜，元神失其健全，出現精神、意識、思維方面的病理變化，這就是“雜者鈍”之關鍵所在。所以在治療中，必須益氣化瘀，補腎健腦並用。補中祛邪，雙管齊下。如經驗方醒腦復智沖劑（黨蔘30克，丹蔘20克，地龍、川芎、桃仁各10克，黃連、天竺黃、菖蒲、遠志各6克，紅花5克等）、健腦散（紫河車、雞內金各24克，地鱉蟲、當歸、三七、枸杞子各21克，紅參、川芎、制馬錢子各15克，地龍、全蠍、制乳沒各12各，血竭、甘草各9克，研極細末，裝入膠囊，每服4.5克，早晚白開水沖服）。兩方均宗此旨立法，故療效較好。
[評述]病疾無限而證有定規，顏師將紛紜繁雜的老年性癡呆簡略地歸納爲四大類型，提綱挈領，執簡馭繁，極具實用價值。案1辨爲“腎精虧損，髓海失養”，案2擬診“瘀阻清竅，凝滯腦氣”，案3系“氣血兩虛，清竅失養”，本案屬“痰火上擾，神志逆亂”，治法方藥自然各行其道。本案顏師以名方黃連溫膽湯出入治之，僅10劑即火清痰化便暢，症情如釋，續以變法補陽還五湯善後，並配自創的醒腦復智沖劑收功。綜觀顏師四案，我們不難得出一個結論，當代疑難頑症已對人類健康產生了巨大威脅，同時對中醫提出了嚴峻挑戰，也對中醫提供了大顯身手的機遇。重溫偉人毛澤東“中國醫藥學是一個偉大的寶庫，應當努力發掘，加以提高”的世紀命題，我們能否交出滿意的答卷？！
3治療方法，用藥當忌蠻補
顏師指出，《醫參》謂：“腦髓純者靈，雜者鈍。”腦位於顱內，由精髓匯聚而成，其性純正無邪，人體十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅，唯有氣血滋養，精髓純正充實，才能發揮“元神之府”的功能。人至老年，“形氣雖衰，心亦自壯”，形衰則氣虛，心壯則氣鬱；氣虛、氣鬱均可導致血流不暢而成瘀。若瘀血隨經脈流入腦，與腦髓錯雜，致使清竅受蒙，靈機呆鈍，則出現表情癡呆、神識不清、癲狂時作諸症。同時，由於瘀血內阻，使腦氣與髒氣不接，氣血無法上注於頭，腦失所養，日久則精髓逐漸枯萎，故而病情進行性加劇。臨牀所及，老年性癡呆患者具有顏面、四肢老年斑，鞏膜瘀絲累累，肌膚甲錯，舌紫或兼紫斑等典型瘀血指徵，近代實驗室研究亦發現老年性癡呆大腦呈瀰漫性腦萎縮，腦回變窄，腦溝增寬，神經細胞內脂褐質增多，神經元纖維纏結和顆粒空泡變性，也均證實本病與瘀血相關。
根據“雜者鈍”的病機，治療老年性癡呆當忌蠻補。張景嶽謂：“瘀血有所留及，病久至羸，似乎不足，不知病本未除，還當治本。”瘀血是導致老年性癡呆的主因，瘀血不去，盲目進補必反招氣血壅滯，加重其害，治當疏通脈道，祛除瘀血，俾氣血暢通而腦得其養。故對證屬腎虛精虧或氣血不足者，每在辨證論治基礎上，加入川芎、紅花、赤芍、桃仁等，以暢通脈道澀滯，祛逐瘀血隱患，並能消除補藥之粘膩，爲補劑發揮效能掃清障礙；而對瘀血癥明顯者，則輒取桃紅四物湯、通竅活血湯、癲狂夢醒湯等化裁。臨牀習加水蛭以搜剔宿瘀，《本草經百種錄》謂：“凡人身瘀血方阻，當有生氣易治，阻之久，則無生氣而難治。蓋血既離經，與正氣全不相屬，搜之輕藥，則拒而不納，藥過峻，又反能傷未敗之血，故治之極難。水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也。”臨牀驗證，確有效果，臨牀組方，習以菖蒲、蒲黃爲配，菖蒲芳香開竅，蒲黃破血通絡，二味同投，則有活血醒腦之功；通天草輕清上逸，能引藥入腦，各型均以之爲使，可收事半功倍之效。
[評述]老年性癡呆無論是腎虛精虧，還是氣血兩虛，抑或痰熱蒙竅，均表現爲腦絡清竅“瘀滯不通”，“瘀”是“癥結”所在，“瘀”是識證眼目，“瘀”既是病變之“果”，又是致病之“因”，所以，化瘀通竅必須貫穿於治療的始終。顏師援引張景嶽大論：“瘀血有所留及，病久至羸，似乎不足，不知病本未除，還當治本”。可謂點睛之筆，後學當深刻領悟。
顏師列舉極其常用的若干方藥，看似無奇，實屬向爲臨牀所習用、屢試不爽之“要方”，更是顏師畢生精心“考究”之方，當視之爲經驗有得，誠不我欺之“大實話”，值得後學學習之，驗證之，發展之。