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沈舒文學術臨牀經驗（4）
頑固性高血壓取效尤重化痰瘀
宇文亞中國中醫科學院中醫臨牀基礎醫學研究所
?沈舒文教授認爲，治療高血壓病宜“平肝潛陽化風火”，而治頑固性高血壓則需“補腎息風消痰瘀”。頑固性高血壓多數爲高血壓病久延不愈，肝腎虧損愈盛，痰瘀互結，即使聯用西藥降壓，血壓值仍居高難下。所以在平息風陽的同時，尤應注重化痰消瘀。
?息化風痰兩醫案中基本以半夏、天麻、竹茹爲主，但有兩藥值得一提，一是澤瀉，痰爲溼之聚，故配澤瀉滲溼利水以絕生痰之源；二是海藻，若舒張壓高，乃痰滯血管壁，配海藻及龜板軟堅化痰，多有良效。
頑固性高血壓是指患者在接受了至少3種降壓藥物後，血壓仍高於目標值（成人收縮壓〈140mmHg和/或舒張壓〈90mmHg），或者需要至少4種藥物纔可以控制其血壓者稱頑固性高血壓。2008年美國心臟協會首次公佈的頑固性高血壓診療建議中顯示，高血壓患者中有20%～30%爲頑固性高血壓。由於頑固性高血壓與糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵及慢性腎炎有關，所以相對於高血壓病，頑固性高血壓常導致左心室舒張功能降低，更具有高心血管病發病風險。
沈舒文教授認爲，高血壓病是臟腑受損，陰陽失調所致，其中以肝爲病變重點，肝陽化風，風陽卷痰而發病。肝陽化風者多以肝腎陰虛爲前提，風陽卷痰者多以肝脾虧虛爲發病基礎。而頑固性高血壓多數爲高血壓病久延不愈，肝腎虧損愈盛，風陽久久上旋，凝津爲痰，滯血爲瘀，從而使痰與瘀互結，凝滯絡脈，血管外周阻力加大，即使聯用西藥降壓，血壓值仍居高難下。所以他治療頑固性高血壓在平息風陽的同時，尤其注重化痰消瘀，認爲化痰消瘀能消脂濁、通血脈、改善微循環障礙及血流高凝狀態，使血管外周阻力降低而達到降壓效果，從而減少了高血壓對終端器官的損害。
驗案1風陽上擾，痰瘀阻絡案
劉某，男，56歲，西安人。2012年6月10日初診。
患者主訴頭暈頭痛6年，加重5月。患高血壓病6年，曾服壽比山、硝苯地平緩釋片，血壓可控制在正常水平，近半年來服上藥血壓仍高，醫生讓改服施慧達、依那普利、氫氯噻嗪片，血壓控制在130～140/70～80mmHg之間。近半月來，因情緒變化出現頭暈加重，失眠，盜汗，全身有憋脹感，眼目乾澀，伴腰痠睏倦，顏面潮熱，心悸，氣短，血壓150/98mmHg，要求中醫調治血壓。舌紅少苔，脈細數。
診斷：頑固性高血壓。
辨證：風陽上旋，痰瘀阻絡。
治法：潛陽息風，化痰消瘀。
方藥：龜板20克（先煎），石決明30克（先煎），桑寄生20克 ，半夏10克，天麻12克，澤瀉20克，鉤藤15克（後下），夏枯草15克，白蒺藜15克，川牛膝15克，川芎15克，地龍10克。12劑，水煎早晚服。囑停服施慧達。
二診：頭暈、腰痠減輕，盜汗、顏面潮熱消失，但追述半年來常有心悸、氣短，活動劇烈時氣短加劇，心功能測定：左心室舒張功能降低。血壓：140/90mmHg，服降壓西藥來一直有乾咳，舌紅苔薄黃，脈細數。守法治療，兼補心氣，上方去石決明、白蒺藜、川牛膝，加人蔘10克，麥冬10克，五味子15克，益母草20克。12劑，水煎，早晚服。停服依那普利、氫氯噻嗪。
三診：頭昏消失，偶爾腰痠，近周失眠，入睡困難，心煩易怒，舌淡紅苔薄白，脈沉細。血壓爲130/90mmHg。
辨證：風陽平息，痰瘀尚在，治從化瘀通絡，補腎平肝。
方藥：龜板20克（先煎），杜仲12克，桑寄生15克，天麻15克，夏枯草15克，白蒺藜15克，川芎12克，菊花10克，決明子15克，地龍10克，水蛭5克，炒萊菔子10克。18劑，水煎，早晚服，每服6劑，停藥2天。
四診：上藥間斷服用1月，除失眠，偶爾有心煩外餘無明顯不適，自測血壓在130～140/70～80mmHg之間。心功能測定：正常，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。上方續服14劑，隔日1劑。囑血壓過高時加服纈沙坦/日80毫克。此後患者1月左右前來調治1次，基本以3診方化裁變化，直至2013年10月18日末診，訴血壓基本正常。
驗案2腎虛肝旺，風痰瘀阻案
李某，男，66歲，陝西省楊陵區人。2011年5月8日初診。
患者主訴反覆頭暈6年，伴胸悶氣短半年。6年來常感頭暈，診斷爲：高血壓病，常服硝苯地平緩釋片，血壓可穩定在130～140/90～100mmHg之間，近半年血壓升高，頭暈加重，加服倍他樂克、吲達帕胺，收縮壓正常，舒張壓100～110mmHg，並出現腰痠、神疲，胸悶、氣短，胸X片報告：左心室肥大。1月前在楊陵區醫院以高血壓3級、冠心病、血脂異常住院2周，頭昏、胸悶減輕而出院。出院後又感頭暈明顯、胸悶，活動劇烈時氣短。測血壓：150/100mmHg， 舌暗紅苔白膩，脈沉滑。
診斷：①頑固性高血壓；②冠心病。
辨證：腎虛肝旺，風痰瘀阻，兼胸陽不振。
治法：補腎平肝，活血通絡，化痰寬胸。
方藥：桑寄生15克，杜仲15克，海藻20克，半夏10克，天麻12克，枳實15克，瓜蔞12克，薤白12克，竹茹10克，澤瀉20克，白蒺藜15克，川芎15克，地龍10克。12劑，水煎，早晚服。囑停服硝苯地平緩釋片。
二診：偶爾頭暈，胸悶消失，氣短明顯減輕，但失眠，納差，測血壓135/90mmHg。舌暗紅苔白，脈沉弦，胸陽不振消失，上方去瓜蔞、薤白、半夏，加鉤藤12克（後下）， 炒萊菔子15克。12劑，水煎早晚服，服6劑，停藥2天。並停服降壓西藥。
三診：頭暈消失，偶爾胸悶、肢麻，入睡困難。測血壓140/96mmHg，舌暗苔白，脈沉細。
調整方藥如下：龜板15克（先煎），寄生15克，杜仲12克，海藻20克，半夏10克，枳實15克，天麻15克，白蒺藜15克，夏枯草15克，菊花10克，鉤藤15克，澤瀉15克，地龍10克，蜈蚣2條。12劑，水煎早晚服，服6劑，停藥2天。
此後患者每1月至2月就診1次，以首診方及3診方爲主化裁變化。治療半年。2011年9月15日末診，訴常自測血壓，偶爾舒張壓在100mmHg時頭暈，自服此前三診處方血壓可正常，血壓再高時加服硝苯地平緩釋片。
按沈舒文教授認爲頑固性高血壓血壓難降的根本原因在痰瘀滯絡脈，使血管外周阻力加大，且風陽時時上旋使眩暈難除。所以息風必化痰，化痰必消瘀，化風痰兩醫案中基本以半夏、天麻、竹茹爲主。但有兩藥值得一提，一是澤瀉，痰爲溼之聚，故配澤瀉滲溼利水以絕生痰之源；二是海藻，若舒張壓高，爲動脈硬化之痰滯血管壁，如驗案2配海藻及龜板軟堅化痰。又消瘀兼通絡，認爲化瘀通絡能減少外周阻力降壓纔有效，故醫案中用川芎、川牛膝與地龍、水蛭相配。在頑固性高血壓中若論其虛，他認爲肝腎虧損中更偏於腎，主張平補，如醫案2中用桑寄生、杜仲平補肝腎，只有在潮熱、盜汗陰虛明顯者才用龜板等滋陰以潛陽。