概念
伴癌綜合徵(Paraneoplastic
syndrome):指原發性肝癌(PHC)患者由於癌腫本身代謝異常或癌腫產生的一些物質進入血流並作用於遠處組織,對機體發生各種影響而引起的一組徵候羣.這些症狀可早於肝臟病變,而有些症狀常伴隨着腫瘤的復發而出現.
類癌綜合徵:類癌指一組起源於腸嗜鉻細胞,屬胺前體攝取與脫羧細胞瘤(APUD腫瘤),是胃腸道最常見的內分泌腫瘤,惡性類癌轉移至肝臟時,由於血液中5-羥色胺等物質增多,臨牀上出現皮膚潮紅,腹瀉,腹痛及哮喘和心臟瓣膜病等徵象,謂之類癌綜合徵.
PHC伴癌綜合徵已達數10種,按臨牀表現不同分爲以下三個方面:1.內分泌,代謝紊亂 2.神經系統表現 3.皮膚損害
一. 內分泌,代謝紊亂
內分泌,代謝紊亂的表現和特點
內分泌,代謝紊亂是最常見的肝癌伴癌綜合徵,據Luo-Jc等報道1197例肝癌中有232人出現內分泌,代謝異常(19.4%)
主要表現爲:低血糖症 紅細胞增多症 高血鈣症高脂血症,高膽固醇血癥
1、低血糖症
PHC最常見的伴癌綜合徵，文獻報道發生率10% ~ 30%
症狀：頭暈、心悸、出汗、乏力、皮膚蒼白溼冷、重者意識不清、昏迷。血糖<2.8mmol/L
Mcfadzean分型：
A型：癌細胞分化差，生長迅速。中度血糖降低，見於疾病晚期，易於控制
B型：癌細胞分化良好，生長緩慢。嚴重血糖降低，見於疾病早期，不易控制
機制：
腫瘤分泌胰島素、類胰島素樣物質如胰島素樣生長因子Ⅱ（Insulin growth factor Ⅱ，IGF- Ⅱ）
腫瘤組織中葡萄糖-6-磷酸合成酶減少或缺乏，使肝糖原分解、糖異生障礙
殘留肝組織糖原儲備不足，不能滿足迅速生長的腫瘤和機體需要
2、紅細胞增多症
PHC常見伴癌現象之一，發生率2% ~ 10%，男性多於女性
診斷標準：
男性 RBC >6.5×1012
Hb>170g/L
RBC壓積>0.52
女性 RBC >6.0×1012
Hb>160g/L
RBC壓積>0.47
（注意與真性紅細胞增多症區別）
臨牀症狀：頭痛、眩暈、乏力、健忘，重者四肢麻木、多汗、皮膚瘙癢、皮膚粘膜紅紫
機制：
腫瘤組織合成和分泌促紅細胞生成素，刺激骨髓產生過多紅細胞
肝臟對促紅素滅活降低，其半衰期延長
Brownstein認爲，肝硬化患者出現紅細胞增多是癌變的一個可靠指標，有助於肝癌的早期診斷
3、高血鈣症
血鈣>2.9mmol/L，是PHC一種嚴重併發症，高血鈣常伴有低血磷，與腫瘤骨轉移高血鈣伴高血磷不同。發生率約8%~15%
臨牀表現：腹脹、惡性、嘔吐、食慾不振、乏力、意識模糊、嚴重者腎功能衰竭
機制：
肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素，作用於骨質，促進骨鈣遊離
腫瘤細胞產生維生素D樣物質，促進腸鈣吸收增加
腫瘤產生破骨細胞激活因子（OAF），具有溶骨作用
4、高脂血症、高膽固醇血癥
多見於50歲以上男性，有報道發生率高達38%
機制：
腫瘤細胞表面存在乳糜微粒受體，能自主合成膽固醇
肝癌細胞HMG-COA還原酶負反饋調節失控，產生大量膽固醇釋放入血
肝腫瘤時肝內外膽管阻塞，膽汁淤積，膽汁中膽固醇和磷脂成分進入血循環過多
5、其它幾種少見的內分泌、代謝紊亂
個案報道1：
Geoffrey等報道了一例以進行性體重增加、面部粉刺、多毛及虛弱6周爲主訴的患者，體檢呈典型的滿月臉、水牛背、高血壓，實驗室檢查ACTH明顯增高，CT證實爲肝癌。在排除原發性垂體分泌ACTH過多後作者認爲ACTH增高與肝癌分泌促皮質激素有關。該患者行肝移植術後血ACTH水平下降。
二,神經系統症狀
神經系統症狀的表現和特點
以慢性感覺運動神經病變爲主的多發性神經病和肌炎(Chronic sensormotor polyneuropathy and
polymyositis),表現爲多發性神經根炎,感覺異常,位置覺異常等.
以炎性神經元缺失爲病理改變的伴癌綜合徵,病損好發於大腦,小腦,鬧幹,脊髓神經節等部位,表現爲昏迷,偏癱,構音障礙等.
特點:症狀既可伴隨肝癌產生也可早於肝臟病變.
神經系統症狀的發生機制
抗體介導的組織損傷:腫瘤細胞可誘導機體產生相應的抗體,由於腫瘤細胞和神經細胞如血旺氏細胞有交叉的抗原決定族,故宿主產生的抗體與神經細胞抗原結合發生免疫反應導致神經細胞的損傷,其依據:腦脊液中可檢測出抗神經原IgG抗體,激素治療有效.
非抗體介導的組織損傷:Norris-s報道兩例肝癌伴神經系統症狀(偏癱,構音障礙,感覺異常),腦組織病理示:粒細胞浸潤,壞死及腦血管非炎性閉塞,廣泛大腦皮質壞死.
三,皮膚損害
皮膚卟啉症
肝癌伴皮膚卟啉症損害較爲罕見,主要表現爲對光和機械創傷敏感.T.OCHIAE報道一例肝癌所致卟啉病,表現爲皮膚紅斑,臉手部水皰及皮膚光敏現象.尿,糞卟啉升高,肝癌切除術後症狀緩解.
發病機制:肝癌患者卟啉代謝障礙,δ-氨基乙酸丙酸合成酶( δ-amionlevalinic acid,ALA
synthase),ALA脫氫酶及卟膽元脫氨酶活性增高導致卟啉及卟啉前體形成增加在體內蓄積並沉積於皮膚導致皮膚損害.
小結
PHC伴癌綜合徵是伴發於肝癌的一組全身症狀徵候羣,其臨牀表現具有隱匿性及複雜性的特點
意義
提供PHC早期發現,早期診斷線索
對某些症狀及時處理,可減輕患者疾病痛苦,延長生命
對某些指標動態監測,則能估計病情變化,評價治療效果,判斷預後
原發性肝癌伴癌綜合徵的表現有()
A．伴高糖血癥
B．伴紅細胞增多症
C．伴低鈣血癥
D．伴高膽固醇症
E．伴血小板增多症
正確答案:BD