陳滌宇 1 吳文源
1 非藥物治療
與驚恐障礙、廣場恐怖或強迫症相比， SAD 的行爲治療仍處於初期階段。傳統的系統脫敏法和滿灌法治療 SAD 效果不理想，臨牀已少使用。目前比較流行的療法有社交技巧訓練（ social skills training, SST ），實地暴露療法（ exposure in vivo, EXP ），認知治療（ cognitive therapy, CT ）和新近發展起來的認知行爲治療（ cognitive-behavioral therapy, CBT ）。
1.1 社交技巧訓練（ SST ）
SST 的理論基礎是認爲 SAD 患者缺乏社交技巧。不過相當一部分 SAD 患者社交技巧缺乏並不明顯，各種研究結果也未能證明表演缺陷是 SAD 的核心症狀。
SST 重點在糾正社交行爲的語言和非語言缺陷。非語言技巧訓練包括改善目光接觸，培養“開放”的態度，提高音量等。語言技巧訓練包括：積極傾聽，如何開始、繼續和結束談話，提出並接受批評，表達感情和觀點等。在合適時，可以擴展爲難度更大的技巧。 SST 的方法包括模仿、行爲演練、反饋和角色扮演。
有關 SST 療效的研究很少，結果不盡一致。有研究表明 SST 僅稍微優於安慰劑。有些研究發現 SST 優於系統脫敏療法，而另一些研究則未證明這一點。如果一名社交焦慮症患者確實缺乏社交技巧，應該考慮 SST 。臨牀上， SST 經常融合在認知行爲治療中。
1.2 實地暴露療法（ EXP ）
暴露療法認爲條件性焦慮是社交焦慮症的根源，通過適應來達到治療效果。辦法是設計圍繞某個共同主題的一系列練習。例如在商店裏試穿 4 件衣服，然後一件也不買，在熙攘的街道上問路，在餐廳裏要一杯桔子汁等。同時，治療師應當注意患者的一些微妙的迴避方式，例如戴上太陽鏡或圍巾來掩蓋臉紅，喝咖啡用大缸子而不用有茶托的杯子以掩蓋顫抖等。事後仔細評價，應該能發現這些“安全舉動”。
到目前爲止，各項研究均支持暴露療法的短期療效。對照研究表明暴露療法效果優於安慰劑 [1] ，與 SST 、認知治療以及認知治療的特殊形式 ― 理性情感治療和自我指導訓練效果相同。
1.3 認知治療（ CT ）
CT 理論基礎是認爲認知抑制是維持社交焦慮症的核心因素。對情緒的不正確理解導致非理性或功能不良性信念，該信念對後續的情感和行爲產生重大影響。近年來 CT 開展得很普遍。已經發展了幾種分支療法，重點在於改變患者的非理性和功能不良性信念上。
1.3.1 理性情感治療（ rational-emotive training, RET ）是在一個特定的分步計劃表的幫助下，教會患者分析恐怖情境，認識情感和非理性思想。經過討論（有時是直接的勸導）由治療師提出較爲理智的思想和行爲。
1.3.2 自我指導訓練（ self-instruction training ）旨在使病人消極的自我對話內容變得積極，訓練病人識別負性的判斷，鼓勵病人使用正性的自我陳述，或者獎勵自己。
1.3.3 基於 Beck 的工作的認知治療，首先分析病人日記中記錄的消極的自動想法、情感和行爲，然後運用一系列誇張的策略向不良認知挑戰，並使用蘇格拉底式問答法產生新的功能良好的認知。這種療法還鼓勵病人在實踐中檢驗思想並驗證新觀念的有效性。最常用的一種技巧是“行爲實驗”。讓一位害怕在他人面前顫抖的病人在餐廳裏把咖啡濺到桌子上，然後觀察周圍人的反應，再讓病人把實驗前的設想同實際經歷作比較。這一信息可以強化病人的新觀念，消除功能不良的想法。
在一個社交焦慮志願者樣本中， RET 、自我指導訓練和基於 Beck 療法的認知治療均優於空白對照組。數項研究報道，認知治療比暴露療法有效，但亦有研究表明認知治療、 RET 、自我指導訓練療效與暴露療法相同。
1.4 認知行爲治療（ CBT ）
CBT 是把兩種或兩種以上行爲療法結合起來，現有兩種較爲完善的模式：認知行爲集體治療（ cognitive-behavioral group therapy, CBGT ）和社交效能訓練（ social effectiveness training, SET ）。 CBGT 包括暴露和認知重塑（ cognitive restructuring ）。 6 個病人一組，兩名治療師主持，每週會面一次，每次 2.5 小時，共 12-15 周。 SET 包括暴露和社交技巧訓練。每週一次集體治療，一次個別治療。前 12 周的暴露在醫師陪伴下進行，最後 4 周鼓勵病人自己想辦法進入社交環境。
Heimberg 研究表明， CBGT 療效優於單獨的認知治療、教育支持治療和藥物安慰劑。對暴露療法與 CBT 的比較結果不一致，有人認爲 CBGT 療效優於暴露治療，但是 Scholing 等人、 Salaberria 等人的研究並未證實這一點， Mersch 等報道 EXP+RET+SST 與單獨的暴露法療效相似 [2] 。綜上所述， CBT 治療 SAD 有效，但其優越性的證據尚不充分。
1.5 遠期效果
SAD 呈慢性病程，所以對於遠期療效的研究更值得關注。有 3 項研究隨訪時間超過 1 年。第一項由 Mersch 主持 [3] ，比較了 RET 和 SST ，隨訪 14 個月發現兩種療法效果相等，而且隨訪療效與治療效果無顯著差異。不過，至少有 44% 的患者在隨訪期間因症狀波動接受了附加治療。 Heimberg 等人進行了長達 5.5 年的 CBGT 和支持集體治療的隨訪研究 [4] ，蒐集到 50% 的原始患者。 Scholing 等人比較了先暴露治療後認知治療、先認知治療後暴露治療和 CBT 的 18 個月的隨訪結果 [5] ，與治療結束時相同，三者之間無顯著差異，其中 19% 隨訪期間進行了附加治療。
可見，對於某些病人，這些治療產生了相當穩定的改變，不過，大多數病人都需要附加治療。隨訪數據的精確性和完整性尚有很大改進餘地。
1.6 結論
SAD 的心理治療研究數量不多，現有數據表明暴露療法對 SAD 有效，認知治療的效果似與暴露療法相同，而二者結合（ CBT ）可能由於單一療法。一般認爲，與藥物治療相比， CBT 在療效的長期穩定性上可能確有優勢，但僅就目前資料尚不能定論，有待進一步研究。未來研究方向有， CBT 與藥物治療的比較， CBT 與藥物結合治療效果是否由於單一治療。
2 藥物治療與認知行爲治療比較
雖然人們對藥物治療和認知行爲治療的療效比較很感興趣，但這方面的數據仍比較少。 Heimberg 和 Liebowitz 1995 年開展了一項具有重大意義的對照研究 [6,7] 。他們從兩個中心抽取 133 名患者，隨機分爲 CBGT 、苯乙肼、安慰劑和一個可靠的心理對照組，治療 12 周。經 CBGT 和苯乙肼治療有效者再進行 6 個月的維持治療，停藥後隨訪 6 個月。這種實驗設計可以較好地避免常見的計劃之外的附加治療問題。結果發現，第 6 周時苯乙肼效果顯著優於 CBGT ，但在第 12 周和維持治療階段這種差別消失。 12 周治療結束時， CBGT 組和苯乙肼組有效率分別爲 75% 和 77% ，安慰劑爲 41% ，心理對照組爲 35% 。隨訪發現，苯乙肼組複發率高達 50% ，而 CBGT 組維持了療效。這項試驗表明苯乙肼起效迅速，而 CBGT 作用更持久， 遠期複發率低。
最近有項研究比較氯硝西泮和 CBGT 對 SAD 的療效 [8] ，治療 12 周兩組患者症狀均有顯著改善。除幾個量表結果氯硝西泮組優於 CBGT 外，兩組療效無顯著差別。這個實驗沒有安慰劑對照。
3 治療方案選擇
社交焦慮症需要治療，而且能夠被治療。制定治療方案時，要考慮到病人的接受性，症狀的嚴重程度，功能受損程度，伴發的精神科疾病，有無藥癮以及治療的遠期目標。
3.1 非廣泛性社交焦慮障礙
這類患者宜採用自助療法（例如教育支持集體治療），或者需要時服用藥物。接觸恐懼情境前，可服用小劑量苯二氮卓類（ BDZ ）或β受體阻滯劑。如果這些治療無效，則應考慮進行行爲治療。
3.2 廣泛性社交焦慮障礙
理論上講， CBT 或 SSRI 均可作爲社交焦慮障礙的一線療法，但由於缺少訓練有素的行爲治療醫師，故 SSRI 類藥物更方便易得。如果兩種方法都可使用，則在選擇方案前應與病人討論二者的利弊。目前尚缺乏藥物與心理結合治療的實踐經驗證據，故暫不推薦該法爲一線療法。
SSRI 類藥物中帕羅西汀和氟伏沙明有效性證據最多，這一類藥物可能都對 SAD 有效。可根據藥物的副反應和病人個體特點選擇具體藥物。如果 SSRI 有效，則同等劑量治療需至少持續一年，以防復發。特別是那些症狀持續而嚴重，共發其他精神障礙，具有迴避型人格傾向的早發患者，以及有過復發史的患者，更應提倡長期治療。
如果一種 SSRI 無效，則在改用 BDZ 或 MAOI 之前一般首先考慮改用另一種 SSRI 。在 SSRI 改爲 MAOI 時，二者之間要有一段足夠的清除期，以避免藥物相互作用引起嚴重的血清素綜合徵。如果藥物治療和心理治療均效果不佳，那麼可以試用二者結合治療以提高療效（目前尚無相關文獻）。
對於頑固性社交焦慮症，可以使用苯乙肼，亦可以使用強化治療（如 SSRI 與 BDZ 合用或 MAOI 與 BDZ 合用）或新型製劑（如文拉法辛，萘法唑酮等）。這些新型製劑尚無對照研究證實其療效。
如果上述治療都不能達到理想效果，則需重新審視診斷以排除其他精神或軀體疾病。同時，醫生和患者也應對治療結果抱有合理的期望，許多病人的症狀可以顯著改善，但無法徹底消除。