隨着腔內泌尿外科技術和設備的發展，腎鏡下鈥激光碎石成爲繼液電碎石、超聲碎石和氣壓彈道碎石後更爲高效、安全的方法。它具有損傷小、出血少、恢復快、結石取盡率高、併發症少等優點［1］。其安全、微創成爲治療腎結石的首選術式。我科自2007年10月至今對106例腎結石患者採用此類方法治療，取得一定效果，現將護理體會總結如下。
1 臨牀資料
本組106例，男65例，女41例，年齡27歲～69歲，平均48歲，腎、輸尿管、膀胱X線攝影（KUB XP）+靜脈腎孟造影（IVP）和B超檢查示：左腎結石50例，右腎結石38例，雙腎結石18例。88例1次取石成功，12例在1次取石1周後行第2次手術，6例3次取石成功。所有患者術後均常規留置雙“J”管4周左右，腎造瘻管3～6 d，保留導尿5～7 d，術後2～3 d複查KUB XP平片，瞭解是否有結石殘留。
2 手術過程
2.1 器械物品準備：美國科醫人公司60 W鈥激光碎石機，腎鏡（寬大、可通過10 mm通道），輸尿管導管，斑馬導絲，取石器械，金屬導絲，灌洗用生理鹽水，筋膜擴張器。光纖（各種型號直徑200 550／1 000 μm,向前發射）;輸尿管導管6 F末端開口。
2.2 手術步驟：麻醉生效後，患者先取截石位，通過輸尿管鏡輸尿管放置6號輸尿管支架管近端至腎盂，遠端在體外，備人工腎積水之用。患者再取俯臥位。術野絡合碘消毒，置手術巾。首先形成人工腎積水，在彩超引導下，穿刺點在12肋下，腋中線與肩胛下線之間區域，躲開臟器，選擇到達腎和結石最短距離的穿刺路徑。將穿刺針經皮垂直刺入腎中盞，拔出穿刺針內芯，見清亮液體涌出，證實穿刺位置正確。經穿刺針內管置入金屬導絲，在彩超監視下，確保金屬導絲進入腎盂，固定導絲不動，拔出穿刺針，利用筋膜擴張器沿導絲擴張皮膚至腎臟的通道，由8號筋膜擴張器逐漸擴張至24號筋膜擴張器，然後留置22號Peel-away鞘，拔出筋膜擴張器。利用0.9% NaCl溶液作爲沖洗液，16號腎鏡探入通道觀察腎臟集合系統，可見腎中盞、腎盂內、腎上盞、腎下盞結石，連接60 W鈥激光，功率調爲60 W，激光發射點對準結石行碎石，將結石逐一擊碎成小碎塊，對破碎的結石，較大的用取石鉗取出，細小的碎石利用灌注泵的加壓沖洗，從Peel-away鞘中沖洗出來。輸尿管鏡重新進入集合系統尋找結石，未發現結石，超聲檢查還有部分看不到的盞內結石，決定建立第2個通道。放置輸尿管雙“J”管，近端至腎盂，遠端至膀胱。通過Peel-away鞘，留置20號造瘻管，手術過程順利，麻醉滿意，出血不多，待生命體徵調節平穩後，患者安返甦醒室.
3 術前護理
3.1 術前準備：術前完善各種常規檢查，KUB XP及IVU，確定結石的大小、位置，完成血常規、出凝血時間、血糖、肝腎功、電解質、尿常規、心電圖等檢查。如泌尿繫有感染，術前使用抗生素控制感染至尿培養轉陰方可進行手術，術晨清潔灌腸。
3.2 心理護理：讓患者知道輸尿管鏡鈥激光碎石縮是一種比較成熟的手術方式，具有排石率高、痛苦小、術後恢復快的優點。同時還應使患者瞭解此手術並非無創手術，仍需做1～3 cm的切口，術後腰部留置引流管會造成一些不適，鼓勵患者積極配合，以利於術後恢復。多數患者對此缺乏認識，爲了使患者配合手術，進行以下方面護理：①由責任護士負責患者從入院到出院的全程護理，增加患者的信任感。②術前充分評估患者的情況及對碎石的認知程度，根據患者的文化程度採用不同的方式教育，用通俗易懂的語言講解手術的安全性，與其他治療方法的區別及其優越性。③簡單介紹手術的過程，可以用掛圖的方法講解術中體位配合的重要性。
3.3 常規準備：皮膚準備，備血,禁食,術前晚給予洗腸,術前肌內注射鎮靜劑等。患者在術中分別採取截石位、俯臥位,如果是連續硬膜外麻醉,術前3 d要指導患者練習兩種體位,特別是俯臥位,從30 min開始訓練,再延長至45 min、1 h、2 h、3 h。患者在手術過程中要採取俯臥位。術前護士應指導患者練習這種體位。
4 術後護理
4.1 生命體徵監測：手術一般採用全身麻醉或連續硬膜外麻醉,術後密切監測生命體徵,如出現血壓低、脈搏增快、呼吸快時,應注意是否出血。注意觀察體溫的變化,手術當天如出現畏寒、寒戰,多爲術中大量鹽水沖洗術野導致體溫降低引起,給予保暖大多可緩解。持續高熱者,應密切觀察造瘻管是否通暢,有無敗血症發生。
4.2 保持造瘻管通暢：密切觀察腎造瘻管及留置導尿管內引流液的顏色、性質、量,觀察導尿管或患者排出尿液的顏色,有血尿者說明“J”管內引流通暢［2］。手術後可有不同程度的血尿,一般1～3 d內尿色轉清,不需特殊處理。如血尿顏色逐漸加深、量多時應考慮是否存在活動性出血,應囑患者臥牀休息,及時報告醫生處理。立即夾閉造瘻管,使血液在腎輸尿管凝固,腎內壓力增高,形成壓迫狀態,達到止血。觀察造瘻口周圍敷料情況,如發現造瘻管周圍漏尿、敷料潮溼,則應考慮是否造瘻管打折,或有血塊或碎石堵塞造瘻管,可用四指並排向遠端擠壓管道,還可用20 ml無菌注射器抽吸或生理鹽水低壓反覆沖洗造瘻管,以恢復引流通暢。爲患者翻身時有效固定腎造瘻管及留置導尿管,嚴防脫落。指導患者翻身前先將腎造瘻管及導尿管留出一定的長度,然後再轉向對側,下牀或活動時須先將腎造瘻管及導尿管妥善固定,防止逆流。
4.3 觀察腹部體徵：觀察有無腹脹、腹痛,腹肌有無緊張，有無壓痛、反跳痛等症狀及體徵,警惕尿瘻引起腹膜炎。
4.4 預防感染造瘻管：堵塞沖洗時,應嚴格執行無菌操作,並定時更換引流袋以防感染。
4.5 術後飲食護理：術後患者禁食6 h，無噁心、嘔吐可予半流質飲食，次日改普食；可多食新鮮富含粗纖維的蔬菜及水果；飲水量＞2 000 ml/d以上；保持大便通暢，防止便祕引起繼發性腎臟出血。
4.6 術後功能鍛鍊：術後患者去枕平臥6 h後，改斜坡臥位，3 d後如無明顯出血，可下牀輕微活動。如有血尿則臥牀時間加長，可做適量的牀上運動。
5 併發症的觀察和護理
①出血：術後早期出血多爲創面出血,一旦發生應立即鉗夾造瘻管及時報告醫生。術後7～10 d應警惕繼發出血,此多爲感染、假性動脈瘤、炎性肉芽腫等引發的出血,所以此階段應特別注意觀察引流液顏色、性質［3］。②尿瘻：多爲引流管引流不暢所致。術後應注意保持引流管通暢,觀察有無血塊、碎石堵塞,隨時詢問患者有無腰痛、腰痠等症狀。③預防尿源性敗血症：預防措施是術前預防使用抗生素24 h,術後靜滴抗生素時間≥48 h,用藥前做常規尿培養及藥敏試驗。④鄰近器官的損傷：多爲術中誤穿到胸腔或腸管所致。患者若有胸痛、呼吸困難、腹痛、腹部拒按等症狀及體徵,及時報告醫生。
6 出院指導
6.1 囑患者出院後1個月內勿做腰部劇烈運動,以防雙“J”管脫出和出血。按時返院拔除雙“J”管,以免加重感染,誘發結石,甚至時間太長拔不出。有條件取出的結石均做結石化學定性分析,根據分析結果指導患者飲食以預防復發。
6.2 囑其多食新鮮蔬菜、水果,防止便祕。鼓勵多飲水2 000～4 000 ml/d,增加尿量以預防感染,減輕膀胱刺激徵,防止結石形成。不宜憋尿,應定時排尿,以防尿液反流引起尿路感染。結石患者極易復發,出院後囑其定期B超複查。合理膳食，少吃豆製品、菠菜等含鈣高的食品。避免飲用咖啡、濃茶、及含糖飲料，油炸食品，高動物蛋白，高脂肪飲食。結石的複發率比較高，大多數患者對此缺乏正確的認識，指導患者改變不良的飲食習慣有着重要的意義。
7 小結
20世紀90年代初鈥激光應用於臨牀以來，在泌尿外科腔道治療中有不可替代的優勢，成爲腎結石治療的主要手段之一。其優點如下：①穿透深度淺，碎石過程中無電流釋放熱量極少，鈥激光的組織穿透度<0.5 mm。②效率高，能迅速粉碎各種成分的腎結石。結石碎粒在3 mm以下。③創傷輕，痛苦小，恢復快。具有切割、汽化及電凝等功能。在治療過程中高質量的術前、術後護理是治療成功的關鍵，同時耐心細緻的解釋工作及精心的心理護理可能使患者積極配合治療，消除焦慮、恐懼感，充分增加患者對醫護人員的信任感,促使結石順利排出，減少患者發生泌尿系感染的機率。