糖絡並重治療2型糖尿病

2006年5月衛生部與世界衛生組織聯合舉行儀式，首次發佈全球報告《預防慢性病DD一項重要的投資》與《中國慢性病報告》：未來10年，全世界慢性病死亡人數還將增長17％，而在中國，如果沒有強有力的干預措施，慢性病死亡人數將增長19％，其中糖尿病死亡人數甚至可能增長50％。糖尿病是目前嚴重危害人類健康的世界性疾病，近十多年來，我國2型糖尿病患病率增加迅速，1980至1994年的14年期間增長了3倍多，目前，我國患病人數約爲4千萬，其中95%以上爲2型糖尿病，肥胖型患者佔80%以上。而糖尿病的併發症又是糖尿病致殘、致死的重要原因，尋找防治糖尿病及其併發症的有效途徑迫在眉睫。在衆多的併發症當中，大血管併發症往往出現在代謝綜合徵的背景下，同時會伴有高血壓、血脂紊亂、肥胖等；而微血管併發症的出現主要是由於高血糖的糖毒性引起的，是糖尿病的特異性損害。臨牀和相關動物實驗表明：糖絡並重治療2型糖尿病可調節體重、血糖、血脂以防治代謝綜合徵從而有效防治糖尿病及其併發症，並且發現治絡是獨立於治糖之外的防治併發症的有效方法[1][[2][5]。
1  糖絡並治理念
糖絡並治理念是在臨牀應用“辛開苦降”、“苦酸制甜”、“全程通絡”學說治療糖尿病等基礎上凝練而來。即治糖與治絡並重治療2型糖尿病，強調早期干預以治未病，從而積極有效防治糖尿病及其併發症。
基於2型糖尿病不完全等同於消渴、消渴病，針對其病機演變規律，將其劃分爲鬱、熱、虛、損四大發展階段[3]。在疾病早期，由於飲食失調、情志失暢使得中焦斡旋失司，氣機鬱滯化熱。如《素問》雲：“此人必數食甘美而多肥者，肥者另人內熱，甘者另人中滿，故其氣上溢，轉爲消渴。”《靈樞?五變》“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而爲熱，熱則消肌膚，故爲消癉。”此期當選用辛開苦降斡旋中焦氣機，使清升濁降，陰陽樞機調暢，臟腑氣化功能正常；否則由鬱而化熱，由熱而耗氣傷陰，漸致氣陰兩傷，陰陽互根互用，久之則陰病損及陽，終致陰陽兩虛。此當選用味苦之品以清瀉內熱，味酸之品以收斂氣陰，苦酸相伍以制甜，臨證變通則或佐以辛味以護胃陽，同時辛可開鬱，或少佐甘味以求酸甘化陰養津。又甘味入脾，“食入於陰，長氣於陽，有守中之陰在，自有溫中之陽在。”二者共護脾胃。
肥胖2型糖尿病患者，肥胖是其糖尿病發病的根本，基於古人對肥胖的認識DD“肉人、脂人、膏人”，及筆者對肥胖2型糖尿病的診療經驗，認爲肥胖的源頭病因爲“膏”、“濁”，由“膏”、“濁”化生“痰”、“瘀”、“毒”，而“膏”“濁”、“痰”、“瘀”皆阻礙氣機的運行，氣鬱血瘀而化熱，熱則消爍津液，發爲消渴。考慮可能由於“膏、濁、痰、瘀、毒”導致胰島素體抗、降低周圍組織胰島素的敏感性、損害胰島細胞功能，使得糖、脂代謝紊亂終致肥胖、糖尿病。同時由於鬱、熱影響氣血運行，絡脈必爲邪所幹，早期治絡亦十分必要。動物實驗也驗證了這一理論，從糖尿病大鼠成模或從成模6個月後分別給予活血通絡藥物進行干預，研究結果顯示：通絡藥對糖尿病微血管病變如視網膜、腎臟病變都有較好的防治作用，能明顯減輕或者延緩微血管病變的發生發展，且早期干預勝於後期治療，療效與應用時間成正相關。因此從明確糖尿病診斷時起就應關注絡脈的問題，即使沒有典型的臨牀表現也應積極治絡。
根據糖絡並治原則組方的開鬱清胃顆粒[4]對糖尿病及代謝綜合症患者胰島素敏感性、血糖、血脂、血流變學及體重、腰腹圍均有改善作用，並從中化裁活血通絡之藥，對單純性肥胖患者的血管內皮功能進行干預，結果表明患者血管內皮功能紊亂、血脂異常得到明顯改善，血管內皮功能基本恢復。提示糖尿病發病前的肥胖階段就存在絡脈阻滯不暢，證明用活血通絡藥物提前干預治療的必要性及科學性。在對IGT患者細胞一相分泌功能的研究中，開鬱通絡的降糖0號[5]具有恢復IGT患者一相分泌功能的作用，使患者血糖恢復到正常水平。糖脂紊亂獲得改善並使微血管損害有所恢復。提示糖絡並治可能通過保護糖耐量異常患者的胰島功能，調節糖脂代謝平衡，從而防治2型糖尿病及其併發症。
2  糖絡並治常用的治法及方藥
治糖當以辛開苦降、苦酸制甜。
糖尿病患者初期多實證，多見有口渴，食量大，便乾等症。可與“大柴胡湯”或“三黃湯”治療。患者久食肥美之品或情志失於調節鬱而化熱，此熱邪可充斥三焦，故選用三黃湯，黃連、大黃、黃芩分瀉三焦之熱。大柴胡湯辛開之半夏、生薑與苦降之黃芩、大黃配伍，開鬱火，清胃熱，中焦得以斡旋，三焦之熱自清。虛實夾雜者予當歸六黃湯或半夏瀉心湯。當陰已虛但熱邪未盡時，見有發熱、面赤、心煩、口乾脣燥、盜汗等症可予當歸六黃湯，此方當歸、生熟地育陰養血，培本以清內熱，黃芩、黃連、黃柏泄火除煩，清熱堅陰。黃芪益氣固表諸藥合用陰固則水能制火，熱清則耗陰無由。而一些寒熱夾雜見有胃痞不適，舌苔薄黃而膩者可予辛開苦降之劑半夏瀉心湯以調和寒熱。方用黃芩、黃連之苦寒降瀉除其熱，乾薑、半夏之辛溫開結散其寒，人蔘、甘草、大棗甘溫益氣以補虛。寒熱並用，辛開苦降，氣得升降，諸症盡消。到了糖尿病後期，以虛損爲主的階段予以烏梅丸。方中重用烏梅，本意在於制蛔，應用於糖尿病則取其酸收以斂陰，黃連、黃柏清其熱，蜀椒、細辛、乾薑、附子、桂枝以溫陽，人蔘、當歸補養氣血，諸藥和用虛損得以補益，陰陽得以調和。常用的苦味之藥有黃連、黃芩、大黃。常用的酸味藥有烏梅、五味子、石榴皮，取其除熱、斂陰、生津之效。
治絡尤重分期，絡滯階段重在活血化瘀，絡瘀階段重在化瘀通絡，絡閉階段重在通絡。
初期血液鬱滯，如《丹溪心法?六鬱》所云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉。故人生諸病多生於鬱。”結合糖尿病，絡損多由鬱而致。又葉天士雲“絡以辛爲泄”“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨。”因此可以選辛味藥如薑黃、桃仁以開鬱泄絡。又《血證論》所云：“新血曰生，瘀血無處可留，迫之不得不去。”“知此則以去瘀爲生新之法，並知以生新爲去瘀之法。”故合用四物湯以生新活血化瘀。
絡瘀階段重在化瘀通絡
糖尿病絡損發展到中期，血流瘀滯，則應重在化瘀通絡，宗《素問?至真要大論》“疏其血氣，令其調達，而致和平。”“結者散之，留者攻之”臨牀多選用桃紅四物湯、桃核承氣湯、桂枝茯苓丸。瘀血初期可用桃紅四物湯養血與逐瘀並行，若血瘀較重的患者則應選桃核承氣湯，大黃用量需注意，仲景原方中大黃用到四兩。《神農本草經》雲：“大黃味苦寒，主下瘀血、血閉寒熱、破Y瘕積聚。”且伍以桂枝辛溫之品以通行血脈。但考慮糖尿病患者體質因素應中病即止。待患者絡脈血瘀日久正氣漸消，則應選桂枝茯苓丸。
絡閉階段重在通絡
通絡重在蟲類藥的應用。應用蟲類藥通絡始於仲景，發展於葉天士。《臨證指南醫案》雲：“其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通。”可選用含蟲類藥的大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸、抵當丸以通絡去瘀。
但臨牀上三個階段往往共存，應辨別疾病主要處於何階段而選方用藥，不可拘泥於一方一藥。且要考慮到患者體質，攻罰不可過，補益不可滯。
注意辛溫藥的應用。在通絡方中要佐之以溫，伍之以酒，大黃蟄蟲丸可以酒調服，取“香辛可入絡通血”之意。