經鼻導管插管伴褥瘡患者護理體會

時間: 2011-05-31

1,臨牀資料

          胃癌肝轉移患者,男,60歲,2006年7月來院就診時患者重度惡液質,骶尾部有一6cm*6cm三期褥瘡,當日檢查發現右側膿氣胸,膽管胸膜氣管瘻,胸腔穿刺引流出1200ml膿液後出現呼吸衰竭.經鼻氣管插管呼吸機機誡通氣150天,膿氣胸及膽管胸膜氣管瘻基本治癒,體重增加,患者於2007年1月出院.

2.護理

2.1 心理護理

   患者的首要心理問題是焦慮和恐懼,這些心理問題主要來源於疾病的嚴重性以及家庭,經濟和社會等多方面的影響,而心理因素對疾病的就治成功有很大的影響.良好的心理因素可以促進疾病的恢復,所以不能忽略對患者的心理護理.心理護理要貫穿於平時任何一項工作中,交流是人們互相瞭解,交換信息的橋樑,使用呼吸機的患者由於氣管插管而不能直接用語言交流,所以對於該患者筆者通過手勢和文字來準確地瞭解患者的心理反映及需要,及時滿足他的需要,爲下一步採取治療提供了幫助.進行心理護理的方法及態度要適合,多對患者進行鼓勵和安慰,該患者不願配合治療是筆者也對他進行善意的批評,和他講明不配合治療的利害關係.在這期間,我們讓患者感受到我們的誠意,使其信任我們,讓我們獲得正確的信息,以使更好的採取護理措施.

2.2飲食護理

   機械通氣患者的營養狀況密切關係到體質和疾病恢復以及以後順利脫機.對於該患者我們同時採取腸內營養和腸外營養支持.

2.2.1腸內營養支持:腸內營養製劑分要素製劑,非要素製劑,組件製劑,特殊治療用製劑.我們通過鼻飼法給予患者該蛋白熱量流質飲食的基礎上又增加了能全力和安素益力佳等要素製劑的攝入,藉助輸液泵和加溫器來控制速度和溫度,以避免引起消化道黏膜燙傷或腹瀉.

2.2.2腸外營養支持:主要以深靜脈高營養液爲主.根據患者水電解質,酸鹼度和營養狀況的監測結果,用25%葡萄糖500ml,15-氨基酸50ml,胰島素16U,20%中長鏈脂肪乳250ml,氯化鉀4g,注射用水溶性維生素一瓶,安達美1g,維生素B6200mg,配製深靜脈高營養液.經中心靜脈輸入;做好靜脈導管護理;輸入過程中經常搖晃輸液袋,以免胰島素吸附在袋壁上,使相對胰島素用量不足,出現血糖升高.

2.3一般監測

2.3.1生命體徵的監測:注意對生命體徵,心電圖,瞳孔,出入量的觀察並準確記錄,如有異常通知醫生採取相應措施.定期監測血常規,肝腎功能和電解質.

2.3.2動脈血氣分析的監測:動脈血氣分析的監測可準確判斷低氧血徵和缺氧程度,可掌握併合理應用呼吸機的指徵;是判斷酸鹼失衡的依據,所以動脈血氣分析對機械通氣患者有重要意義.對測定的結果要準確嚴格,避免影響結果因素,包括:(1)肝素濃度不當,一般爲1000u/ml;(2)注射器內肝素未排盡;(3)標本放置時間過久未及時送檢或空氣進入標本;(4)誤入靜脈.在避免影響因素的同時也要與臨牀相結合,對血氣分析結果做出最準確的判斷.

2.3.3胸腔閉式引流的護理:做好胸腔閉式引流管的一般護理.因該患者胸腔膿液伴綠膿桿菌感染,我們使用生理鹽水1000ml+無醇安爾碘20ml,加溫至37攝式度對其進行胸腔沖洗,每天2次,沖洗液溫度要控制得當以免對患者產生不良刺激.定期對胸腔進行藥敏試驗,及時更換敏感抗生素,使感染得到良好控制並達到良好的治療效果.

2.4人工氣道的護理

2.4.1經鼻氣管插管的口腔護理:用制黴菌素液對其進行口腔護理,每天4次.氣管導管留置時間較長,所以要認真加強口腔護理,避免口腔感染.

2.4.2導管固定:膠布妥善固定,每天更換膠布,用松節油及時擦淨膠布印以減輕對皮膚的刺激.注意觀察導管插入深度,避免在更換膠布時使其脫出或插入過深,由於導管長期與鼻黏膜摩擦很容易使黏膜破損.黏膜破損,使用美寶溼潤膏(MEBO)塗抹鼻腔既能保護鼻黏膜,又能促進損傷鼻黏膜的原位再生.

2.4.3氣囊充氣放氣:氣囊持續充氣會影響氣囊壽命,加重對氣管黏膜壓迫,影響血液循環,定時給氣囊放氣可預防和減少對氣管黏膜的損傷.A)氣囊放氣:4小時放氣一次,每次5分鐘~10分鐘,如患者條件允許,慎行氣囊放氣.放氣前一定要先吸淨氣管及口腔內分泌物,避免因分泌物流入下呼吸道引起感染,呼吸困難和窒息.B)氣囊充氣:用注射器向氣囊內注入3ml~4ml氣體,每次要定量,用手指感受皮球是否有彈性.充氣不應過足,防止對黏膜壓迫而嚴重阻礙血液循環.

2.4.4氣道溼化:A)隨時向蒸氣發生器內加入沖洗用水,但液體不宜超過安全平面,以免水量過多通過連接管進入氣管或潮氣量過大引起嗆咳或呼吸困難.水溫可以加至40度,不宜過高以免引起呼吸道燙傷;每4小時1次超聲霧化,霧化液爲生理鹽水20ml,慶大黴素8萬u,糜蛋白酶400u,愛踹樂4ml,沐舒坦30mg以達到溼化氣道,稀釋痰液及預防呼吸道感染的作用.B)定時向人工氣道內滴入溼化液,溼化液爲25%碳酸氫鈉,不宜用高滲液以免加重呼吸道乾燥程度.滴入次數和量可根據患者分泌物量及粘稠度靈活調整.

2.4.5分泌物吸引:使用一次性吸痰管;先吸引氣管內再吸口腔內的分泌物;送管時阻斷負壓達到足夠深度,抽管是邊旋轉邊抽出吸痰管;時間不超過15秒.在吸引前可暫時性增加氧濃度並向氣道內滴入溼化液,在條件許可下患者自行咳嗽以利痰液排出,鍛鍊肺功能.

2.5感染的預防

       由於長期呼吸機的使用和骶尾部三期褥瘡等多方面因素,增加了患者的感染途徑.對患者採取保護性隔離,做好口腔護理;每班用含氯消毒劑擦拭所有物品及地面,紫外線消毒燈照射40分.對護理操作物品的消毒:呼吸機上連接管,儲水罐用2%戊二醛侵泡消毒,吸痰用具用高壓蒸氣消毒滅菌,所有物品每天更換,嚴格執行無菌操作,合理應用抗生素.

2.6呼吸機的撤機

       在維持良好的營養攝入的基礎上,我們採取了間斷遞增脫機練習方法.對患者加強心理護理讓患者瞭解一些關於脫機的相關知識,減少心理負擔使其增加信心主動要求進行脫機練習.

2.7褥瘡護理

 2.7.1增加營養,全身抗感染,繼續做好褥瘡預防護理.

 2.7.2骶尾部6cm*6cm三期褥瘡,採用MEBO溼潤暴露療法進行治療,4小時~6小時換藥1次,換藥前用消毒幹紗布,輕輕將創面殘餘藥液及液化物擦拭乾淨,每次塗藥2mm~3mm,然後創面輕輕覆蓋紗布,保證創面一直有藥,該患者在此治療方法治療下,三期褥瘡全部治癒.

3小結

     長期機械通氣患者的護理是一項長時間而繁重的工作,必須要有全面紮實的專業知識,熟練的操作技術和認真的工作態度,做好每項護理操作,並重點防止褥瘡的發生,才能縮短呼吸機使用時間,促進患者的恢復.

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