上消化道出血病人護理

時間: 2012-02-04

一,概念
上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血胃空腸吻合術後的空腸病變出血亦屬這一範圍。
大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%,其臨牀主要表現爲嘔血和(或)黑糞,往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭。是常見的急症,病死率高達8-13.7%。近十幾年來,由於急診內鏡、 選擇性腹腔動脈造影和放射性核素,99m鍀(99mTc)腹部掃描的廣泛應用,對出血部位和病因一般能迅速作出診斷。
二,病因
上消化道大量出血的病因很多,常見者有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。在臨牀上也應考慮一些少見或罕見的病因,
以免造成漏診與誤診。 上消化道大量出血的病因可歸納列述如下:
1.上胃腸道疾病
  (1)食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎),食管癌,食管消化性潰瘍,食管損傷。
  (2)胃十二指腸疾病消化性潰瘍,急性胃炎(非甾體消炎藥如乙酰水楊酸、保泰鬆、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜損害),慢性胃炎,胃粘膜脫垂,胃癌,急性胃擴張,十二指腸炎,卓?艾(Zollinger-Ellison)綜合徵,胃手術後病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引起吻合口與殘胃粘膜糜爛、殘胃癌)。
  (3)空腸疾病空腸克隆病,胃腸吻合術後空腸潰瘍。
2.門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂
(1)結節性肝硬化,血吸蟲病性肝纖維化,膽汁性肝硬化等。
  (2)門靜脈阻塞:門靜脈炎,門靜脈血栓形成,門靜脈受鄰近腫塊壓迫。
  (3)肝靜脈阻塞綜合徵(Budd-Chiari綜合徵)。
3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病
  (1)膽道出血膽管或膽囊結石,膽道蛔蟲病,膽囊或膽管癌,術後膽總管引流管造成的膽道受壓壞死,肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。
  (2)胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌,急性胰腺炎併發膿腫潰破。
  (3)動脈瘤破入食管、胃或十二指腸,主動脈瘤,肝或脾動脈瘤破裂。
  (4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。
4.全身性疾病
  (1)血液病白血病,血小板減少性紫癜,血友病,彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。
  (2)尿毒症。
  (3)血管性疾病動脈粥樣硬化,過敏性紫癜,遺傳性出血性毛細血管擴張(Rendu-Osier-Weber病),彈性假黃瘤等。
  (4)結節性多動脈炎,系統性紅斑性狼瘡或其他血管炎。
  (5)應激性潰瘍敗血症,創傷、燒傷或大手術後,休克,腎上腺糖皮質激素治療後,腦血管意外或其他顱腦病變,肺氣腫與肺原性心臟病急性呼吸窘迫綜合徵,重症心衰等引起的應激狀態。
三,臨牀表現
  1.嘔血和(或)黑便:是上消化道出血的特徵性表現。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便,在幽門以下者可僅表現爲黑便.但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便,而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃,引起嘔血。嘔血與黑便的顏色、性質亦與出血量和速度有關。嘔血呈現紅色或血塊提示出血量大且速度快,血液在胃內停留時間短,未經胃酸充分混合即偶出;如嘔血呈棕褐色咖啡渣樣,則表明血液在胃內停留時間長,經胃酸作用形成正鐵血紅素所致。柏油樣黑便,粘稠而發亮,是因血紅蛋白中鐵與腸內硫化物作用形成硫化鐵所致;當出血量大且速度快時,血液在腸內推進快,糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色,需要與下消化道出血鑑別;反之,空腸、迴腸的出血如出血量不大,在腸內停留時間較長,也可表現爲黑便,需與上消化道出血鑑別。
  2.出血量400ml以內可無症狀,出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力,突然起立可產生暈厥、口渴,肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30-50%(約1500-2500ml)即可產生休克,表現爲煩躁不安或神志不清、面色蒼白,四肢溼冷、口脣發紺、呼吸困難、血壓下降至測不到,脈壓差縮小(小於3.33-4kpa)及脈搏快而弱(脈率大於120次/分)等,若處理不當,可導致死亡;
  3.氮質血癥;

4.發熱:中度或大量出血病例,於24小時內發熱,多在38.5度以下,持續數日至一週不等;
  5.體徵:消瘦,左鎖骨上凹淋巴結腫大、上腹包塊者多見於胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多見於門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂;黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛,嘔血呈條狀血塊,提示肝外型膽道出血;皮膚粘膜出血提示有全身性疾病,如皮膚粘膜尤其顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部粘膜有毛細血管擴張和毛細血管瘤,見於遺傳性出血性毛細血管擴張症。
四,診斷依據
確診
  1.有引起上消化道出血的原發病,如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等;
  2.嘔血和(或)黑便;
  3.出血不同程度時可出現相應的表現,輕者可無症狀,嚴重者可發生出血性休克;
  4.發熱;
  5.氮質血癥;
  6.急診內鏡可發現出血源。
A,出血量的判斷
  出血量的估計糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml以上。黑便的出現一般須每日出血量在50~70ml以上。胃內儲積血量在250~300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時,因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補充,並不引起全身症狀。凡上消化道大量出血,特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現。隨出血量增多,症狀更爲明顯,引起出血性休克。
B,出血是否停止的判斷
  一次出血後黑便持續天數受患者排便次數的影響,如每日排便一次,約3天后糞便色澤恢復正常。有下列跡象者,應認爲有繼續出血或再出血,須予及時處理:
  ①反覆嘔血,或黑糞次數增多、糞質稀薄,甚至嘔血轉爲鮮紅色、黑糞變成暗紅色,伴有腸鳴音亢進;
  ②周圍循環衰竭的表現經補液輸血而血容量未見明顯改善,或雖暫時好轉而又惡化,經快速補液輸血,中心靜脈壓仍有波動,稍有穩定又再下降;
  ③紅細胞計數、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續下降,網織細胞計數持續增高;④補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續或再次增高。
五,治療原則
  1.積極控制出血;
  2.治療原發病;
  3.必要時輸血及手術治療。
六, 輔助檢查
  1,實驗室檢查 測定紅細胞,白細胞和血小板的計數.血紅蛋白比容,肝功能,腎功能,大便隱血實驗等,有利於估計失血量及動態的觀察有無活動出血,判斷治療效果及協助病因診斷.
2,內鏡檢查 出血24-48小時內進行急診內鏡檢查,可以直接觀察出血的部位,明確出血病因診斷,同時對出血竈進行止血治療.
3,X線鋇劑檢查 檢查宜在出血停止,病情基本穩定數日後進行.
4.其他 選擇性動脈照影等.
七,療效評價
  1.治癒:活動性出血停止、休克糾正、大便潛血陰性;
  2.好轉:活動性出血基本停止或仍有少量出血,休克糾正、大便潛血陽性;
  3.未愈:經內外科多方治療,出血仍難以控制,病情惡化。
八,上消化道出血護理
  按內科及本系統疾病的一般護理常規。
病情觀察
  1.觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。
  2.在大出血時,每15―30min測脈搏、血壓,有條件者使用心電血壓監護儀進行監測。
  3.觀察神志、末梢循環、尿量、嘔血及便血的色、質、量。
  4.有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現,及時報告醫師對症處理並做好記錄。
對症護理
  (一)出血期護理
  1.絕對臥牀休息至出血停止。
  2.煩躁者給予鎮靜劑,門脈高壓出血患者煩躁時慎用鎮靜劑。
  3.耐心細緻地做好解釋工作,安慰體貼患者的疾苦,消除緊張、恐懼心理。
  4.污染被服應隨時更換,以避免不良刺激。
  5.迅速建立靜脈通路,儘快補充血容量,用5%葡萄糖生理鹽水或血漿代用品,大量出血時應及時配血、備血,準備雙氣囊三腔管備用。
  6.注意保暖。
  (二)嘔血護理
  1.根據病情讓患者側臥位或半坐臥位,防止誤吸。
  2.行胃管沖洗時,應觀察有無新的出血。
一般護理
  1.口腔護理出血期禁食,需每日2次清潔口腔。嘔血時應隨時做好口腔護理保持口腔清潔、無味。
  2.便血護理大便次數頻繁,每次便後應擦淨,保持臀部清潔、乾燥,以防發生溼疹和褥瘡。
  3.飲食護理出血期禁食;出血停止後按序給予溫涼流質、半流質及易消化的軟飲食,出血後3d未解大便患者,慎用瀉藥。
  4.使用雙氣囊三腔管壓迫治療時,參照雙氣囊三腔管護理常規。
  5.使用特殊藥物,如施他寧、垂體後葉素時,應嚴格掌握滴速不宜過快,如出現腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時,應及時報告醫師處理。
九,健康指導
  1.保持良好的心境和樂觀主義精神,正確對待疾病。
  2.注意飲食衛生、合理安排作息時間。
  3.適當的體育鍛煉、增強體質。
  4.禁菸、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。
  5.在好發季節注意飲食衛生,注意勞逸結合。
  6.對一些可誘發或加重潰瘍病症狀,甚至引起併發症的藥物應忌用如水楊酸類、利血平、保泰鬆等。
7 ,瞭解疾病的病因,誘因 預防等,注意門診隨訪.

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評論
第1樓 熱心網友 2013-05-28
消化道出血是臨牀常見嚴重的症候消化道是指從食管到肛門的管道,  包括胃、十二指腸空腸、迴腸、盲腸結腸及直腸。  上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱爲下消化道出血  護理方法:  1迅速建立靜脈通道輕度出血者可用一組靜脈通道,重者需2組至多組靜脈通道。積極補充血容量,儘快配血。必要時可先用右旋糖酐或其他血漿代用品,但在24h內右旋糖酐不應超過1000ml。應及早輸血,以恢復和維持血容量及有效循環血量。對食道靜脈曲張破裂出血者應及早輸新鮮血,由於庫血含氨量較多可誘發肝性腦病,在輸血輸液過程中,切記三查七對,並根據病情調整滴速。 ...