【摘要】 ［目的］ 探討16排螺旋CT雙期掃描在胰腺癌診斷與術前評估中的應用價值。［方法］ 回顧性研究經手術病理證實的21例胰腺癌病例，分析其在16排螺旋CT中的影像學特點，對照手術病理結果，評價16排螺旋CT雙期掃描在胰腺癌診斷與術前評估中的作用。［結果］ 21例中診斷爲可切除性腫瘤敏感度爲83.3%，特異度爲86.6%，對可切除病竈診斷符合率爲85.7%。［結論］ 16排螺旋CT在胰腺癌的診斷與術前評估中具有重要價值。
胰腺癌起病隱匿，進展較快，大多數患者確診時已有局部侵犯或遠處轉移，手術切除率低，死亡率高[1,2]。對該病的早期發現及準確分期，是合理制定手術方案、改善預後的關鍵。16排螺旋CT可採用“容積式”薄層掃描和重疊重建，從而更清楚地顯示胰腺及其周圍的解剖結構，有助於發現小病竈和鄰近實質臟器、血管受累情況；雙期掃描包括第一期(胰期)，有助於胰周動脈和病竈的最佳顯示；第二期(肝期)，主要用於肝內轉移竈和胰周靜脈的最佳顯示。本研究旨在探討16排螺旋CT雙期掃描在胰腺癌診斷與術前評估中的作用。
1 材料與方法
1.1 一般資料
本組共21例，男性13例，女性8例。年齡45歲~76歲，平均年齡60.5歲。主要症狀爲腹痛、上腹飽脹不適、納差、黃疸等。
1.2 檢查方法
使用SIEMENS SOMATOM Sensation 16螺旋CT掃描機，掃描條件：120kV，250mAs，平掃：空腹檢查前30min口服陰性造影劑250ml，檢查前再服陰性造影劑250ml。採用螺旋方式掃描，層厚5mm，掃描範圍自膈頂至胰腺鉤突以下。增強掃描，高壓注射器靜脈團注非離子型造影劑100ml，注射速率2ml/s~3ml/s，行胰腺期及門脈期雙期掃描，胰期：注射造影劑後延遲35s掃描，肝期：注射造影劑後延遲70s掃描。掃描後將圖象重建爲0.75mm層厚，經工作站處理，採用最大密度三維重建和多層面重建觀察病變及其侵犯範圍。
1.3 觀察指標
本組病例由2位有經驗的放射科醫師盲法閱片，有異議時重新閱片，商議決定。觀察指標包括：①病竈位置、大小；②病竈密度及強化特點；③病竈與鄰近大血管及臟器的關係；④胰周、區域性或遠處淋巴結有無腫大(直徑≥1.0cm)；⑤肝、腹膜、網膜有無種植。
1.4 統計分析
本組病例設定以可切除例數爲陽性數，統計分析採用診斷試驗評價的四格表。計算16排螺旋CT雙期掃描對胰腺癌可切除性評價敏感度的方法爲真陽性例數/(真陽性例數＋假陰性例數)×100%即a/(a+c)×100%,特異度爲真陰性例數/（真陰性例數＋假陽性例數）×100%即d/(d+b)×100%，符合率爲（真陰性例數＋真陽性例數）/（手術病理證實的陽性例數+陰性例數）×100%即(d+a)/（a+b+c+d)×100%。
2 結 果
2.1 腫瘤部位及大小
21例中19例顯示胰腺有明確腫塊，2例形態、輪廓改變，其中腫塊位於胰頭部14例，胰體部3例，胰尾部2例；腫塊小於2cm者2例（胰體部），大於2cm者17例，腫瘤最大者直徑約6.7cm。胰、膽管均擴張即表現爲“雙管徵”12例，單純胰管擴張6例，胰尾部萎縮1例。
2.2 腫瘤密度及強化特點
21例中17例腫塊呈低密度或略低密度，其中6例直徑大於4cm腫塊中心區域表現爲明顯的低密度壞死區，2例呈等密度，另2例平掃未見明顯異常密度竈；胰腺期掃描，20例病竈無明顯強化，相對胰腺實質呈低密度，1例輕度強化。
2.3 腫瘤與鄰近血管及臟器關係
21例中18例腸繫膜上靜脈受壓移位，跨中線者14例；腫塊與腸繫膜上動、靜脈之間脂肪間隙模糊甚至消失者17例，腫塊包繞腸繫膜上靜脈1/2周以上者12例，經最大密度三維重建顯示腸繫膜上靜脈狹窄、扭曲及充盈缺損者10例，門靜脈狹窄1 例。
2.4 腫大淋巴結及腹腔內轉移竈
21例病例中，16排螺旋CT雙期掃描評估可切除病例7例，不可切除病例14例；手術結果證實，姑息性手術8例，剖腹探查5例，6例可切除病例中4例行“擴大根治術”，3例行“胰十二指腸切除術”。11例送檢，共42個淋巴結，病理證實9例有淋巴結轉移(15/42)。診斷正確7例，3例顯示了腹主動脈旁的腫大淋巴結，另2例顯示了腸繫膜根部及網膜的腫大淋巴結；評估發現肝內多發轉移竈者4例，與手術吻合。見表1。
3 討 論
胰腺癌主要成分是乏血供的密集的成纖維基質，故多爲乏血供腫瘤，增強掃描強化不明顯。報道認爲理想的胰腺成像時間要遲於動脈期的20s。Graf等[3]認爲最大腫瘤—胰腺實質增強對比發生在門脈期而非動脈期。Diehl等[4~6]多名學者認爲第一期（胰期）平均掃描延時爲36±10s，並進一步證實了第一期掃描應落在胰期而非在動脈期這一觀點；第二期(肝期)掃描延時爲70～100s，該期最大腫瘤—胰腺實質增強對比在胰期明顯高於肝期，分別爲67Hu和39Hu。結合本組病例，筆者認爲，胰腺雙期掃描選擇延時爲35s及70s時成像比在動脈期及肝期成像產生更高的胰腺實質和胰周血管強化，且增加了腫瘤與胰腺實質間的密度差異，同時能夠最大程度地顯示肝臟的轉移竈。
胰腺癌具有嗜神經生長和圍管性浸潤，即常常侵犯胰腺管和膽總管，引起胰腺管和(或)膽總管的擴張、胰腺的萎縮，繼而造成胰液和膽汁分泌障礙。胰腺癌特殊的生物學行爲和生長方式決定了其CT表現[6]。間接徵象具有：①胰膽管擴張:導管上皮的腫瘤阻塞主胰管導致遠端胰管擴張，70%的胰腺癌發生在頭頸部，故使得胰管和膽管的擴張比例相當高，典型時呈“雙管徵”；梗阻處擴張膽管可突然中斷、不規則狹窄及環狀強化等；若發現胰管某段的侷限性擴張，應高度警惕早期小胰腺癌的發生。②繼發瀦留性囊腫:胰腺癌破壞胰管可導致胰液外溢，形成瀦留性囊腫，多位於腫瘤遠側胰腺組織內，CT上表現爲類圓形或球形液性密度影。
Phoa等[1]報道胰腺癌手術不能切除者平均生存期爲9.7個月，可手術切除者平均生存期爲21個月，可見根治性切除手術能顯著提高胰腺癌患者的生存率，是目前公認的惟一有效的治療方法。胰腺癌可切除性評價包括腫瘤的大小、胰膽管、胰周血管受侵程度、有無遠處臟器或淋巴結的轉移等多個方面。Lu等採用雙期螺旋CT掃描對胰腺癌與胰周重要血管(腹腔幹、肝動脈、腸繫膜上動靜脈、門靜脈)的關係進行了更深入的研究，根據腫瘤與血管接觸面積的大小建立了血管受侵的5級評分標準，認爲3級以上的腫瘤即不可切除。但由於胰腺癌病人的胰周動脈(如腹腔幹、肝動脈及腸繫膜上動脈)常被纖維組織或炎性索條所包繞而非癌性浸潤，因此該標準在臨牀應用中並非完全適用，綜合多名學者觀點[4~9]，結合本組病例手術結果，筆者認爲不可切除的標準爲：①靜脈與腫瘤接觸面積大於血管周徑的50%以及動脈與腫瘤任何面積的接觸；②鄰近臟器或組織受累(十二指腸除外)；③發生了血行轉移或腹膜癌變；④胰區域性或遠處淋巴結腫大且融合成團包埋了鄰近大血管。除此之外，則認爲可切除。本組中16排螺旋CT胰腺雙期掃描診斷病竈可切除性敏感度爲83.3%，特異度爲86.6%，診斷符合率爲85.7%，與文獻報道[10]大致相仿。
通常認爲淋巴結的大小是判斷有無淋巴結轉移的主要依據，但僅靠CT來評價胰腺癌有無淋巴結轉移還存在一定的侷限性。本組中多數腫大淋巴結並非胰腺癌轉移，且部分淋巴結轉移在手術時是可以切除的，所以單純侷限的淋巴結轉移並非手術禁忌證。
綜上所述，胰腺雙期16排螺旋CT掃描有利於胰腺腫瘤本身及胰周血管的評價，能較爲準確地檢出遠處轉移，提高胰腺癌分期及術前評估的準確性，是合理制定手術方案、提高預後的理想檢查手段，具有重要的臨牀價值。
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