胰腺癌的診斷治療

胰頭癌和胰腺癌 1. 腹部不適：約60％患者早期有上腹部不適，極易與胃腸和肝膽疾病的症狀相混淆。
2. 腹痛：約40％～70%胰腺癌患者以腹痛爲最現出現的症狀，引起腹痛的原因有：①胰膽管出口梗阻引起其強烈收縮，腹痛多呈陣發性，位於上腹部；②膽道或胰管內壓力增高所引起的內臟神經痛，表現爲上腹部鈍痛，飯後1～2小時加重，數小時後減輕；③胰腺的神經支配較豐富，神經纖維主要來自腹腔神經叢、左右腹腔神經結、腸繫膜上神經叢，其痛覺神經位於交感神經內，若腫瘤浸潤及壓迫這些神經纖維叢就可致腰背痛，且程度劇烈，患者常徹夜取坐位或躬背側臥，多屬晚期表現。
3. 黃疸：無痛性黃疸是胰頭癌最突出的症狀，約佔30%左右。由於胰腺癌有圍管浸潤的生物學特性，黃疸可早期出現，但不是早期症狀，大便的顏色隨着黃疸加深而變淡，終於呈陶土色，小便色愈來愈濃，呈醬油色，多數病人可因梗阻性黃疸而皮膚瘙癢，致遍體抓痕。
4. 胃腸道症狀：多數患者有食慾減退、厭油膩食物、噁心、嘔吐、消化不良等症狀。
5. 消瘦與乏力：由於食量減少、消化不良和腫瘤消耗所致。
6. 發熱：絕大多數患者病期中均有不同程度的發熱，間歇性低熱常不引起注意。膽道感染時可出現寒戰高熱。
7. 血栓性靜脈炎：是胰腺癌的特殊表現，約15％～25％患者在病期中出現血栓性靜脈炎，最常見爲發生於下肢的血栓性靜脈炎。 什麼情況需及時就診：
早期的胰腺癌多沒有特異性的症狀和體徵，實驗室及其它檢查結果也缺乏特異性，故常延誤診治。爲了做到早期診斷，40歲以上患者近期出現下列臨牀表現者，應及時就診並想到胰腺癌的可能：
1. 若有若無的上腹部痛或原因不明的頑固性上腹部、腰背痛。
2. 不明原因的厭食及消瘦。
3. 不明原因的進行性阻塞性黃疸。
4. 脂肪瀉。
5. 反覆發作性胰腺炎。
6. 無明顯誘因出現憂鬱型精神病。
7. 有可疑胰腺癌的症狀，近期出現糖尿病者。
8. 不明原因的下肢血栓性靜脈炎。 各種檢查方法與注意事項：
1. 體格檢查：體格檢查的目的是檢查有無肉眼可見的黃疸、左鎖骨上淋巴結轉移，檢查有關的一些症狀，如肝大、膽囊腫大、上腹部腫塊等。
2. 實驗室檢查：
1) 一般實驗室檢查：胰頭癌病例因膽道下端梗阻，血清膽紅素可顯著增高，主要爲直接膽紅素含量增高，其它如血清澱粉酶升高，空腹血糖升高等，但均無特異性。
2) 特殊實驗室檢查：近年來國內外都在努力尋找胰腺癌特異性抗原物質，如癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌相關抗原（PCAA）、CA19-9、胰腺癌特異抗原（PaA）和白細胞粘附抑制試驗（LAIT）等，其中以CA19-9陽性率較高。目前臨牀上所用的各種抗原對胰腺癌雖有一定陽性率，但都不具有特異性，僅能供臨牀參考。華山醫院胰腺癌診治中心通過聯合測定CA19-9、CA242、CA724、CA125等四種胰腺癌標誌物，發現可以明顯提高胰腺癌診斷的敏感性和特異性，結合B超及CT可作爲胰腺癌的篩選檢查。
3. 影像學檢查：
1) B超：是疑爲胰腺癌病人首選的檢查方法，本法可以早期發現膽道系統擴張，也可發現胰管擴張，對腫瘤直徑在1cm以上者有可能發現，發現直徑2cm的腫瘤可能性更大。本法的好處不僅安全無創、方便，而且可以反覆多次追隨檢查。對於高危年齡組病人，有上腹不適、原因不明的體重減輕和食慾減退者，即可用本法作篩選，發現可疑而不能肯定時，可進一步做CT檢查。
2) CT：對疑爲胰腺癌病人也可選用CT作爲首選診斷工具，其診斷準確性高於B超，診斷準確率可達80％以上，所接受的X線劑量很小，是安全的方法。可以發現胰膽道擴張和直徑在1cm以上的胰腺任何部位的腫瘤，且可發現腹膜後淋巴結轉移、肝內轉移以及觀察有無腹膜後癌腫浸潤，有助於術前判斷腫瘤可否切除，由於它有這些優點，雖檢查費用較貴，仍爲醫師們所樂於採用。近年來，華山醫院將螺旋CT應用於胰腺癌的診斷和術前分期，準確性高，通過三維成像重建方法，可以獲取三維立體和旋轉360度的清晰圖像，從而提高術前分期診斷的可靠性。
3) 磁共振成像（MRI）：可發現大於2cm的胰腺腫瘤，但總體成像檢出效果並不優於CT。磁共振血管造影（MRA）結合三維成像重建方法能提供旋轉360度的清晰圖像，可替代血管造影檢查。MRCP（磁共振胰膽管造影）可部分替代侵襲性的ERCP（經內鏡逆行胰膽管造影），有助於發現胰頭癌。
4) X線檢查：行鋇餐十二指腸低張造影，可發現十二指腸受胰頭癌浸潤和推移的影像。選擇性腹腔動脈造影（DSA）對胰腺癌有一定的診斷價值。ERCP對胰腺癌診斷的敏感性和準確性可達95％，因爲是創傷性檢查，故僅在B超和CT不能確診時採用，通過ERCP還可採集胰液或刷取細胞進行檢查。正電子發射斷層攝影（PET）對胰腺癌亦有較高的檢出率，可惜檢查費用昂貴。
5) 放射性核素胰腺顯像：用75Se-蛋氨酸作胰腺顯像劑對較大的胰腺癌有一定診斷價值。
4. 其它檢查：
1) 胰管鏡檢查：隨着內鏡技術的不斷髮展，近年來胰管鏡已進入臨牀應用，它可直接進入胰管內腔進行觀察，並可收集胰液、脫落細胞進行分析，檢測K-ras基因等。
2) 細針穿刺細胞學檢查：在B超或CT的引導下行細針穿刺細胞學檢查，80％以上可獲得正確的診斷。 各種治療方法與優缺點：
1. 手術治療： 胰頭癌：主要有胰十二指腸切除術（Whipple術）、保留胃和幽門的胰十二指腸切除術（PPPD術）以及擴大的胰十二指腸切除術。其中Whipple術是胰頭癌最經典的根治手術方式，切除範圍一般包括遠端部分胃、十二指腸、胰頭部及膽總管下端，清掃胰頭前後、腸繫膜上動脈周圍、橫結腸繫膜根部以及肝總動脈周圍和肝十二指腸韌帶內淋巴結。PPPD術保留了胃的正常生理功能，腸胃反流受到部分阻止，改善了營養狀況；另外不必行胃部分切除，十二指腸空腸吻合較簡單，縮短了手術時間。但有學者認爲該術式對幽門下及肝動脈周圍淋巴結清掃不充分，可能影響術後效果，因此主張僅適用於較小的胰頭癌、十二指腸球部和幽門部未受侵者；另外，臨牀上可發現該手術後有少數病人發生胃瀦留。胰腺癌多呈浸潤性生長，易侵犯周圍鄰近的門靜脈和腸繫膜上動靜脈，以往許多學者將腫瘤是否侵及腸繫膜血管、門靜脈作爲判斷胰腺癌能否切除的標誌，因此切除率偏低。隨着近年來手術方法和技巧的改進以及圍手術期處理的完善，對部分累及腸繫膜上血管、門靜脈者施行擴大的胰十二指腸切除，將腫瘤和被累及的血管一併切除，用自體血管或人造血管重建血管通路。但該術式是否能提高生存率尚有爭論。由於擴大的胰十二指腸切除手術創傷大、時間長、技術要求高，可能增加併發症的發生率，故應謹慎選擇。 全胰切除：胰腺癌行全胰切除術式基於胰腺癌的多中心發病學說，全胰腺切除後從根本上消除了胰十二指腸切除後胰漏併發症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全所致消化吸收障礙等後遺症。研究表明全胰切除的近、遠期療效均無明顯優點，故應嚴格掌握適應症，只有全胰癌纔是絕對適應症。 單旁路手術：膽腸吻合，主要有膽囊十二指腸吻合、膽囊空腸吻合及膽總管空腸吻合術。優點可以引流膽汁，解除黃疸，爲放化療做準備；缺點是部分患者將來可能會出現十二指腸梗阻，且無法解決胰液引流問題。 三旁路手術：膽腸+胃腸+胰腸吻合。優點是胰液問題得到解決；缺點是手術相對複雜，難度高，且術後胰瘻問題存在。 膽囊造瘻或膽總管T管引流術：在用於腫瘤無法切除的患者中，操作簡單，引流效果確切。在用於根治手術前準備中，除可改善肝腎功能、改善凝血功能、減少感染機率、提高免疫能力外，還可在術中初步探查腫瘤，明確能否行二期根治性手術。
內鏡下鼻膽管或內支架引流（ERCP+ENBD）：優點是創傷小；缺點是術後膽管周圍水腫嚴重，增加二期手術難度，且因術中導絲、導管或支架反覆通過腫瘤部位，可能引起腫瘤轉移。
PTCD或 ITCD：一般用於全身情況比較差、不能耐受手術或無法行ERCP的病人，引流效果不確切。
2. 化療：
靜脈化療：常用的化療藥物有5-Fu、絲裂黴素、順鉑等，近年來健擇作爲胰腺癌的一線用藥開始應用於臨牀，取得比以往藥物更好的療效，但無論是單藥還是聯合用藥，靜脈化療總體效果並不理想。 3. 放療：可用於術前或術後，尤其是對不能切除的胰體尾部癌，經照射後可緩解頑固性疼痛。
4. 免疫治療：腫瘤的發生發展伴隨着免疫功能的低下，胰腺癌也不例外，因此，提高患者的免疫力也是治療胰腺癌的一個重要環節，通過免疫治療可以增加患者的抗癌能力，延長生存期。常用的藥物有：胸腺肽、IL-2、高聚金葡素、干擾素及腫瘤壞死因子等。
5. 基因治療：基因治療是腫瘤治療的研究方向，目前尚處於實驗階段。
6. 其它治療：中醫中藥、熱療、內分泌治療等均可應用於胰腺癌的治療，但療效不確切，一般應用於晚期腫瘤或作爲放化療的輔助措施。