脊髓型頸椎病

　　脊髓型頸椎病 　　脊髓型頸椎病是由於頸椎椎體退化及相鄰軟組織（如椎間盤突出、椎體後緣骨刺、後縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化、椎管狹窄等）的退變造成了對脊髓的直接壓迫，加上劇烈的運動或長期的不良姿勢等動態因素的影響，導致脊髓受壓或脊髓缺血，繼而出現脊髓的功能障礙，臨牀表現如四肢麻木無力、活動不靈、走路時有踩棉花的感覺等，當時如果沒有及時給予適當的治療措施，會逐漸導致脊髓發生不可逆的病理性改變，最終使病人致殘或死亡。
　　在各型頸椎病中以脊髓型頸椎病最爲嚴重，多發生於40歲以上的患者，平均年齡50-55歲。由於脊髓型頸椎病起病隱匿，不同個體間差異較大，脊髓受損表現多種多樣,其發展速度、趨勢和轉歸也各有差異,因此患者如有症狀出現，應當立即去醫院就診，以免錯失最佳治療時機。 　　１．脊髓型 　　當脊髓單側受壓時，可以出現典型或非典型的Brown_Sequard綜合徵。表現爲病變水平以下同側肢體肌張力增加、肌力減弱、腱反射亢進、淺反射減弱，並出現病理反射;重者可以引出髕陣攣或踝陣攣。另外還有觸覺及深感覺的障礙。對側以感覺障礙爲主，即有溫度覺及痛覺障礙。而障礙的分佈與病變水平不相符合。由於對側的運動束及本體感覺束尚屬正常，所以，該側的運動機能正常。 　　早期的症狀以感覺障礙爲主或以運動障礙爲主;晚期表現爲不同程度的上運動神經元或神經束損害的不全痙攣性癱瘓，如活動不利，步行不穩，臥牀不起，呼吸困難，四肢肌張力增加，肌力減弱，腱反射亢進，淺反射減弱或消失，病理反射陽性。病人有胸、腰部束帶感，感覺改變平面與病變水平往往不相符合。有時左右兩側感覺障礙的平面與程度不相符合。有的感覺障礙平面呈多節段性分佈。嚴重的病例可有括約肌功能障礙。 　　除脊髓束受累的症狀和體徵以外，尚有頸神經根的症狀，如肩、頸痛，上肢麻木或跳痛，肌肉萎縮，肱二頭肌或肱三頭肌反射減弱，手指感覺減退。 　　有脊髓束症狀，同時有交感神經受刺激的症狀。 　　有脊髓束症狀合併有椎動脈受刺激的症狀。 　　引起脊髓型頸椎病的原因很多，歸納起來有以下幾點。
　　（－）外傷頸椎位於頭顱和胸椎之間，是人體脊柱活動範圍最大的部位，受傷的機會也較多，青少年時頸部外傷是導致中年後發病的重要因素。據報道5％～15％的頸椎病人有急性外傷史。特別是頸椎骨折、脫位後出血、水腫波及椎間孔，骨折碎片移位直接壓迫脊髓或血管神經而引起的病理變化，或骨折後局部形成的骨痂刺激脊神經根、脊髓，椎體脫位或半脫位，使椎管變窄等均可產生脊髓的壓迫而引起臨牀症狀。 　　（三）頸椎退行性變年老體弱，肝腎不足，筋骨懈惰，可引起頸部韌帶鈣化。頸椎間盤、椎體、椎間小關節等的退行性改變，是頸椎病發生的主要原因。若頸椎間盤突出物突向椎體後方，則壓迫脊髓，造成脊髓型頸椎病。 　　（五）髓內血循環受阻脊髓型頸椎病在病理變化中，如果引起的椎管狹窄改變到一定程度時，脊髓可受到壓迫性損害，壓迫應力耐受較弱的髓中心部灰質及側索等部位，使髓內血循受阻，受壓部位發生血管擴張，甚至斷裂。局部病變組織因血瘀氣滯，組織血氧供應減少，可出現神經細胞萎縮壞死，空胞變性及出血等。說明脊髓由於受壓、缺血可引起組織病理性改變。
　　根據文獻報道，病變部在頸椎5～7的13具屍體標本，經病理解剖學研究，發現受累部相當於頸6髓節平面；由於頸髓缺血，引起受損的神經組織依次爲灰質、錐體側束、脊髓丘腦束和後索。
　　（六）生物運動力學的影響頸椎椎管狹窄而導致的脊髓型頸椎病，在不明確診斷之前，若頸椎伸屈過度時，可引起其繼發性的病理變化。由於頸椎上部和延髓及顱內腦幹相連，當頸前屈度較大，頸髓受到較大的牽扯應力從偏後椎管內拉向前移，使頸髓變細，椎體後緣突入椎管內，骨贅或椎間盤組織就可壓迫磨擦頸髓致傷。頸後伸度較大時，頸髓增粗並貼向後方，椎管內前方的後縱韌帶變性增厚，後方黃韌帶向椎管內隆起皺褶，使椎管前後徑減小0.5～1.0毫米。在椎管狹窄壓迫頸髓時，反覆作頸椎的前屈、後伸，範圍較大時，頸髓隨之向上向下移動，可導致頸髓運動性摩擦創傷。所以說，頸椎在前屈後伸生物運動力學的影響下，常促使頸髓病損加重。 　　早期雙側或單側下肢麻木、疼痛、僵硬發抖、無力、顫抖，行走困難，繼而雙側上肢發麻，握力減弱，容易失落物品。上述症狀加重時，可有便祕、排尿困難與尿瀦留或尿失禁症狀，或臥牀不起，也可併發頭昏、眼花、吞嚥困難，面部出汗異常等交感神經症狀。
　　1、中央型病變初期頸髓灰質的前角和后角運動神經細胞的損害較突出。上肢麻木、力弱，手部小肌肉受累，手部動作遲鈍，精細運動功能障礙，無名指、小指麻木明顯。常累及骨間肌。魚際肌萎縮等。屬下運動神經無病損。爲周圍型麻痹，受累肌張力、腱反謝減弱或消失，受累前角細胞支配肌萎縮和變性反應。
　　2、錐體束型病變。中央型病變發展，錐體束常受累，下肢麻木、力弱、踏棉感。甚者下肢發緊，行走困難，易摔倒，或痙攣等。
　　早期錐體側束上肢傳導束部分缺血病變，因支配下肢傳導束後索動脈較豐富，病損較輕，肢體肌張力僅有不同程度增高。當病變累及3、4頸髓節時Hoffmann徵陽性，錐體側束的下肢傳導束所缺血性病變加重，下肢肌張力明顯增高，腱反謝亢進，各部分位置覺、振動覺減弱或喪失，對側身體相應部痛覺、溫覺減低或喪失。
　　3、橫貫型病變爲錐體束病變向周圍擴展，位於前、側索部的脊髓丘腦束髮生缺血病損。脊髓型各病型的主要症狀和體徵如下表（表5-1）：
　　表5-1脊髓型頸椎病分型的症狀與體徵表： 　　中央型。上肢麻木感或酸脹，上肢肌力減弱，手指精細運動障礙，上肢部分肌萎縮，上肢腱反謝減弱或正常，上肢感覺異常 　　橫貫型。中央型+錐體束型症狀軀幹、幹肢部麻木感或酸脹中央型+錐體束型體，軀幹及幹肢痛、溫覺減弱。 　　脊髓型頸椎病有部分病人的症狀容易和神經根型頸椎病、神經科或內科疾病相混淆。臨牀上應結合主訴、症狀、體徵及頸椎X線片等進行分析，以作出早期診斷：
　　(1)40歲以上,有外傷史,結合上述症狀及體徵,可考慮爲本病。
　　(2)病變節段不如神經根型明確，亦可多節段性，多爲慢性發病，多數病人的症狀逐漸加重，部分病人病情發展較快。
　　(3)病情發展到錐體側束病變時，下肢發軟、力弱或行走費力等；病變累及脊髓丘腦束時，患者多有胸背部以下感覺差或有麻木感；頸髓灰質前、后角發生病變時，侷限於上肢有力減弱和肌肉萎縮，後者以上肢遠側手部小肌肉較明顯；橫貫型病變的病例可出現軀幹部傳導性痛覺損害區，需作胸背部詳細檢查。
　　(4)腰穿行腦脊液動力檢查。可見有不同程度的梗阻表現。
　　(5)肌張力可能增高，腱反射（肱二頭肌和肱三頭肌、髕腱、跟腱反射）可亢進。常可引出病理反射，如霍夫曼徵（Hoffmann徵）、巴彬斯基徵（BAbinski徵）等陽性，甚至可出現踝陣攣和髕陣攣。
　　(6)頸椎X線片檢查，頸椎生理曲度變直或向後成角或椎體後移，頸椎骨質增生或椎體後緣有明顯的骨質增生突向椎管內，椎間隙狹窄，椎間孔縮小。脊髓造影、造影劑在頸椎間隙部分、完全受阻，可確定病變部位和受壓情況）
　　(7)CT和MRI在脊髓型頸椎病診斷及鑑別診斷，CT掃描與MRI兩者都能準確測量椎管蛛網膜下腔狹窄程度，但在鑑別骨和軟組織擠壓方面CT更爲準確。對於脊髓受壓，CT更有助於分辨是單純椎間盤突出壓迫脊髓，還是突出物與椎體後緣骨贅混合壓迫。後縱韌帶骨化之擠壓脊髓，並能直接顯示出骨化區之形態、厚度等。MRI克服了CT掃描視野侷限和範圍小的不足，能夠直接顯示出脊髓的全貌及受壓情況，並能從矢狀面和軸面上顯示早期椎間盤變性的表現和晚期脊髓全長變性的病理徵象，如變性、萎縮、壞死和空洞形成等。
　　(8)肌電圖檢查對本病有一定幫助。 　　(1)脊髓腫瘤
　　病人有頸、肩、臂、手指的疼痛或麻木，同側上肢爲下運動神經元的損傷，下肢爲上運動神經元的損傷。症狀逐漸發展到對側下肢，最後到達對側上肢。壓迫平面以下感覺減退及運動障礙的情況開始爲Brown_Sequard綜合徵，最後發展爲脊髓橫貫性損害現象。其特點是：①X線平片顯示椎間孔增大、椎體或椎弓破壞。②脊髓碘油造影，梗阻部位造影呈倒杯狀，脊椎穿刺Queckenstedt試驗陰性。③在完全梗阻病例，腦脊液呈黃色，易凝固，蛋白含量增高。
　　(2)後縱韌帶骨化症
　　因爲後縱韌帶的骨化使椎管狹窄，影響脊髓血液循環。嚴重者可以壓迫脊髓引起癱瘓。脊髓造影和CT及核磁共振對其診斷有很大的幫助。
　　(3)枕骨大孔區腫瘤 　　(4)脊髓粘連性蛛網膜炎
　　其表現爲脊神經感覺根(前根)和運動根(後根)的神經症狀，或有脊髓的傳導束症狀。Queeckenstedt試驗有不全梗阻或完全梗阻。細胞數及蛋白的增加無一定數值。其特點是：脊髓造影時，碘油通過蛛網膜下腔時困難，呈蠟淚狀變化。
　　(5)合併硬化症
　　這是一種亞急性或慢性進行性脊髓病。病變部位在脊髓後索及側索，以下頸段、上胸段爲多。多見於中年患者。①有深淺感覺障礙及痙攣性癱瘓。其特點是：有胃酸缺乏或貧血。②Queckenstedt試驗通暢。③脊髓碘油造影無梗阻。
　　(6)脊髓空洞症
　　好發於頸胸段，有感覺障礙，有時感到臂部疼痛。其特點是：①發生於年輕人，多爲20～30歲。②痛覺與其它深淺感覺分離。以溫度覺減退或消失爲明顯。
　　(7)原發性側索硬化症
　　這是一種原因不明的神經系統疾病，當侵犯皮層脊髓運動束時，表現爲雙側錐體束損傷，肌張力增高，淺反射消失，肌肉萎縮。其特點是：①無感覺障礙。②Queckenstedt試驗通暢。③脊髓造影無阻塞現象。
　　(8)肌萎縮性側索硬化症 　　七、治療方法
　　目前不少學者對脊髓型頸椎病多傾向於手術治療。但術後症狀不能獲得完全緩解者已屢見不鮮,尤其是病史較長,對脊髓壓迫刺激過久,導致脊髓變性的患者,其手術效果難盡人意。我們認爲,對病程較短,症狀較輕,或病情雖重,但椎管前後徑在11毫米以上者,或病程長,病情重,年齡較大,身體條件差無法耐受手術者,可在嚴密觀察下行非手術治療。由於頸前區結構複雜，有許多重要的組織，如頸總動脈、頸靜脈、甲狀腺、氣管、喉返神經、食管等，穿刺過程中有可能損傷這些組織結構，出現嚴重的併發症。若穿刺過度則會造成脊髓損傷，因此由於其特殊的部位而成爲治療的高風險區，外科手術中時有發生高位截癱的病例。對於脊髓型頸椎病治療成功的關鍵，在於穿刺的準確性以及治療過程中的安全性。 　　八、康復治療
　　脊髓型頸椎病康復治療適應症：病程短，症狀較輕，或病情較重，椎管前後徑在11毫米以上，頸椎後移，骨關節錯位，棘突偏歪，生理弧度後凸，頸椎失穩，或年齡較大，病情久而症狀重，病人健康狀況差，估計手術治療效果不理想者。
　　（一）手法康復治療：手法按摩推拿治療對頸椎病有良好的效果。其治療作用有：①疏通脈絡，促進患部血液循環及新陳代謝；②增大頸椎間隙及椎間孔，糾正患椎移位，解除神經根的壓迫及刺激；③鬆解神經根及軟組織粘連，緩解症狀⑤對癱瘓患者，可減輕肌肉僵縮，防止關節僵直及畸形，調節機體內外平衡，有利於功能康復。如行頸部痛點按摩，運用分筋、彈撥、推壓、理筋、鎮定等手法，充分鬆解斜方肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌、頸椎棘突兩側軟組織；點按風池、大椎、肩井、項強、頸中、膻中、後頂、前頂、百會、上星、手三裏、合谷穴等；並結合主動或被動頸部功能活動。每次手法治療15～20分鐘。
　　（二）頸椎牽引康復治療：脊髓型頸椎病，部分病人可行坐位頸椎牽引治療，如果頸椎生理弧度後凸或患推後移者，或老年體弱者，應行仰臥藥頸枕式布兜頸椎輕度屈曲牽引治療。輕症者採用間斷牽引，每日l～3次，每次30分鐘至1小時，重者可行持續牽引，每日牽引6～8小時。牽引重量按患者體質而定，常以5～10千克爲宜。一般30次爲1療程，如果有效，可繼續牽引1～2個療程。 　　（四）功能康復治療：脊髓型頸椎病一經診斷，應根據病情建議病人蔘加輕體力勞動，或免重體力勞動，或休息治療，預防繼發性損傷加重病情。
　　1、脊髓型頸椎病多有椎管狹窄，應注意防止頭、頸部外傷，行走時防止摔倒，乘車時防止急剎車造成頸部損傷。
　　2、該病多有頸肌緊張或頸活動受限，部分患者用力作頸部功能鍛鍊，常會影響病情發展，特別對頸椎失穩、椎管前後徑狹窄患者，作過度頸部後伸或後旋活動或旋轉活動，可引起頸髓在椎管內的磨損性病損，影響康復治療，應作適當的動靜結合的功能康復。
　　3、根據病情，進行適當的康復體操鍛鍊，以提高患者體質。早晚做，具體次數活動適度適量，動作緩慢，，防止頸部受潮、受涼、過度勞累，頸枕高度約8-15cm約一拳頭高軟硬適當。嚴重患者適當限制頸部活動，應用頸圍保護頸椎失穩。脊髓型頸椎病患者需要適當休息，但不能絕對化。在醫師的指導下需積極地進行功能活動，以調整頸椎和周圍組織的關係，緩解脊髓及神經根的病理刺激，改善血液循環，鬆解肌肉痙攣，增強肌力和頸椎的穩定性，減輕頸椎病的症狀。在急性期應以靜爲主，動爲輔；在慢性期以動爲主，可作頭頸運動、醫療體操，打太極拳，在椅子上及牀上運動。
　　（五）西藥治療：本院特有的舒筋活血片、維生素B1、鉀鈷胺等用於增強療效，布絡芬或散列痛等用於止痛。
　　（六）穴位注射治療根據患者病證辨證選擇穴位進行注射治療，可很快緩解臨牀症狀，常用的有當歸注射液、丹蔘注射液、維生素B1注射液、維生素Bl2注射液等，一般用於穴位是足三裏、陽陵泉、合谷、屈池、內外關、等，每穴注射2毫升，7-10次爲一療程，根據情況一天或隔天注射。 　　鬆解治療：我院現針對脊髓型頸椎病病人主要處理一些頸部痛點、剝離、疏通肌肉、韌帶、筋膜間的各種粘連，使肌肉、韌帶、筋膜得以鬆解、修復，解除或減輕活動受限症狀，恢復頸椎的動力平衡，阻止、減緩頸椎間盤的退變等。 　　九、中醫治療 　　1、溼熱浸淫
　　（1）邪熱伏於筋骨 　　當歸9克生黃柏9克知母9克茵陳9克薏苡仁24克木瓜12克蒼朮6克羌活9克防己9克赤芍9克牡丹皮9克銀花藤15克薑黃9克杜仲12克懷牛膝12克。若口乾舌燥，疼痛劇烈，夜晚尤甚，可酌加生地15克玄蔘9克麥冬15克黃連6克秦艽9克 　　（2）溼熱蘊結 　　黃柏9克蒼朮9克萆薢12克防己12克木瓜12克薏苡仁24克當歸9克懷牛膝12克晚蠶沙12克木通9克。若下肢無力腫脹者，可加茯苓12克、澤瀉9克；若心煩口乾、舌紅少津，可去蒼朮，加生地12克、麥冬12克、龜甲9-12克。 　　2、脾胃虛弱 　　黨蔘10克黃芪12克懷山藥9克歸身9克白朮9克茯苓12克白芍9克澤瀉12克小香6克陳皮6克。 　　3、肝腎不足 　　黃柏9克知母9克龜甲12-18克熟地24克白芍9-12克鎖陽12克狗骨24-36克陳皮6克牛膝12克當歸9克。熱甚者，可去鎖陽、乾薑；氣血不足者可加黃芪12-30克、黨蔘12克、雞血藤12-18克，以補益氣血。 　　（製法與用法）共研爲末，和蜜爲丸，每丸重10克，早晚各1丸，淡鹽水送服。