劉潯陽
上世紀40～80年代食管靜脈曲張出血的死亡率是30％～60％之間，主要治療措施是氣囊填塞、斷流或分流。在過去的20年涌現了許多新的治療方法，住院死亡率也在穩定下降。據Saint-Autoine醫院1980～2000年資料分析，肝功能A級病人死亡率從9％（1980年）下降至0％（2000年）；肝功能B級則從46％下降至0；C級病人從70％下降至32％。我院從1990～2000年三腔二囊管使用率從 18％下降至8％，急診手術率從25％下降至3％，早期再出血率從54％下降至3％，住院死亡率從35％下降至13％。住院病人死亡率在過去的20年裏減少了三倍。這主要歸功於處理的技術進步，其中包括：復甦技術、藥物處理、內鏡治療、放射介入和肝移植的發展，特別是內鏡治療使靜脈曲張出血治療呈現了革命性改變。
1 治療的理論基礎
近年來人們認識到一個重要的概念，門脈高壓症的臨牀症狀和併發症的發生最主要的原因是門脈壓力高於一個決定性的門檻值。即肝靜脈壓力梯（Hepatic Venous Pressure Gradient，HVPG）達到12mmHg就會出現靜脈曲張出血和腹水。反之阻止HVPG達到這個門檻值，必然會預防門脈高壓併發症的發生，如果這一目標達不到，人們也發現至少要使HVPG從基線水平下降20％以上，就可完全預防靜脈曲張出血。
若干研究證實，使HVPG下降20％或者減少至12mmHg以下是目前公認的門脈高壓症治療滿意的目標，達到這一目標，腹水、特發性細菌性腹膜炎、肝腎綜合徵甚至死亡率的風險都會大大降低。
實驗研究已經證實門脈高壓最主要的病理生理變化是門靜脈血流血管阻力的增加，肝硬化病人這種阻力的增加主要發生在肝臟的微循環，（竇性門脈高壓，Sinusoidal Portal Hypertension）要強調的是肝硬化病人肝血管阻力的增加不僅由於肝臟疾病引起肝臟結構紊亂所致的機械影響，而且有動力因素的參與，這種動力性成分包括激活的星狀細胞的主動收縮。人們也相信，肝硬化肝血管阻力增加是血管擴張和血管收縮諸多因子刺激失去平衡。前者不足以對抗後者的影響。事實上肝硬化時，血管收縮劑的活性增加而肝內NO明顯減少，這一現象有實踐的重要性可能是使用NO和其它血管擴張劑治療門脈高壓症的理論基礎。
另一種辦法，克服肝硬化阻力的增加是藉助於門體分流和經頸靜脈肝內門體-分流術（Transjugular Intrahepatic Portalsystemic Shunt，TIPS），這些措施在減少門脈壓力方面非常有效。但它使向肝血流的進一步減少，增加了門-體分流，這樣更有利於肝性腦病的發生。
門脈高壓第二個主要原因是門靜脈系統血流量的增加，這是由於內源性血管擴張劑過度釋放引起內臟小動脈擴張所致。這些因素對門脈壓力的增加起到主要作用，這也可以解釋爲什麼門體側支廣泛建立分流超過80％門脈血流後門脈壓力還會持續升高。門靜脈血流量增加也可以被藥物矯正，藉助於內臟血管收縮劑，例如加壓素Vasopressin和它的衍生物生長抑素及其類似物Somatostatin非選擇性 β腎上性能阻滯劑，這些藥物已廣泛應用治療門脈高壓症。內鏡治療直接藉助於注射各種刺激物質，進入靜脈曲張或其周圍促進其栓塞或纖維化或者用彈性橡皮圈結紮靜脈曲張。這些治療並沒有降低門脈壓力，因此，對門脈高壓的併發症腹水、肝腎綜合綜合徵無效。如果內鏡與降低門脈壓力的藥物聯合應用則可大大提高療效。
2 肝硬化門脈高壓症的現代處理
門脈高壓症的治療包括對未出過血的病人進行預防首次靜脈曲張出血的治療，也稱爲一線預防（Primary Prophylaxis）。對急性靜脈曲張出血的治療（Treatmentof Acute Variceal Hemorrhage）和對於已經出過血且存活的病人進行再出血的預防治療，也稱爲二線預防（Secondary Prophylaxis），現分別敘述之。
2.1 肝硬化靜脈曲張首次出血的預防
因爲不是所有肝硬化病人都會發生靜脈曲張，也不是所有靜脈曲張的病人將會出血，最主要的是要能夠預測出血的高危病人，以便進行預防性治療。
2.1.1 治療對象：什麼樣肝硬化病人應進行一線預防？肝硬化病人是否要行一線預防，首先要胃鏡檢查以確定有無靜脈曲張。
2.1.1.1 肝硬化病人什麼時候要進行胃鏡檢查？（1）所有確診爲肝硬化的病人都應即時進行胃鏡檢查。（2）首次胃鏡檢查沒有發現靜脈曲張的病人間隔三年應複查胃鏡。（3）如果首次胃鏡檢查發現有小的靜脈曲張，則應每年進行一次胃鏡檢查。
2.1.1.2 什麼樣的肝硬化病人應進行一線預防？（1）重度靜脈曲張且有紅斑徵的病人，特別是紅斑徵面積比值（紅斑徵面積／曲張靜脈面積）≥19.91％±5.3％，紅斑徵面積比值越大，曲張靜脈壁受損範圍越廣泛，出血的可能性越大。（2）HVPG＞12mmHg。出血的危險性和HVPG高於12mmHg之間有着十分清晰的關係，但是許多病人拒絕做此項侵入性檢查。近年來，發現食管曲張靜脈壓力在靜脈曲張出血的病理過程中起着重要作用，其值與HVPG呈正相關，是預測出血的獨立指標，僅在胃鏡檢查時即可測量。當食管曲張靜脈壓力＞15.2mmHg出血可能性爲78％，應提前干預。（3）如果確診有中度食管靜脈曲張，肝功能爲Child C級，也應進行一線預防治療。（4）胃靜脈曲張，不管是否伴有食管靜脈曲張均應進行一線預防治療。（5）只有小靜脈曲張的病人應監測靜脈曲張消長情況。目前不進行一線預防治療。
2.1.2 治療方法
2.1.2.1 目前藥物是最好的治療方法，首選是心得安（Propranlol），萘羥心安（Nadolol）。（1）藥物治療的目的是要使HVPG下降，使側支循環的血流和壓力下降，使靜脈曲張內的壓力下降，如果HVPG低於12mmHg，靜脈曲張則不會出血。（2）有證據表明，停止治療，可突然引起出血，因此一旦啓用，治療應是終身性的。（3）近15％的病人使用β阻滯劑有反指徵，例如哮喘，胰島素依賴的糖尿病人，主要副作用是頭暈眼花，疲勞及肢端發冷等，且有15％的病人不能堅持臨牀用藥。
2.1.2.2 對於β阻滯劑有反指徵的病人，應用內鏡套扎治療。內鏡套扎治療與心得安對照研究，不僅降低了首次出血率，而且尚有幾個明顯優點：（1）內鏡治療沒有反指徵；（2）治療時間短，病人易接受；（3）不需無限期口服藥物治療。已成爲一線預防的主要措施。
2.1.2.3 分流手術（包括Tips）雖然預防首次靜脈曲張出血非常有效，但伴有頻繁的肝性腦病和很高的死亡率，不推薦作爲一線治療的方法。
2.1.2.4 基於隨機臨牀實驗證實，內鏡硬化治療由於併發症發生率高，因此，一線預防也不使用內鏡硬化治療。
2.2 急性靜脈曲張出血的治療
雖然食管靜脈曲張出血，40％的病人可以自發地停止。但是死亡率仍高達30％左右，而且早期再出血發生率高，出血停止後不經特殊治療在1～2年之內再出血發生率近60％。急性靜脈曲張出血，除了一般措施以外，主要目的是控制急性出血，預防早期再出血和預防複發性出血。
2.2.1 治療對象
肝硬化病人有上消化道出血，內鏡診斷顯示有下列徵象之一者，可診斷靜脈曲張活動性出血：可見靜脈曲張活動性出血，靜脈曲張上粘有血凝塊，靜脈曲張伴有白色血栓（White Nipple）。有上消化道出血，內鏡檢查有靜脈曲張存在並可刪除其它潛在的出血原因。
2.2.2 治療方法
食管靜脈曲張出血的病人應在ICU進行搶救，治療的目的首先要矯正低血容量休克，預防胃腸道出血所伴有的併發症和迅速止血。
2.2.2.1 復甦：（1）病人入院後應送入ICU或可以進行血液動力學監察的病室。（2）立即建立兩個周圍靜脈通道，並行中心靜脈置管進行中心靜脈壓監測。（3）備血並儘可能糾正異常的凝血酶原時間和血小板計數。（4）恢復血容量，將紅細胞比容維持在20％～30％之間，用血漿擴容維持血液動力學的穩定。
2.2.2.2 爲預防吸入性肺炎，搶救時遇下列情況應行選擇性氣管置管：（1）劇烈而持續的靜脈曲張出血。（2）合併有肝性腦病。（3）氧飽和度低於90％。（4）已有吸入性肺炎。
2.2.2.3 肝硬化上消化道出血病人有發生嚴重細菌感染的風險如原發性腹膜炎和其它感染（Spantaneous Bacterial Peritonitisand Other Infections）。對於肝功能Child B、C級病人遭受細菌感染的風險更高。由於腸道細菌移位，入院後48小時內細菌感染髮生率約爲20％，2周內發生率將增加至35％～66％。因此，短期使用預防性抗生素應是搶救的主要措施之一。
2.2.2.4 謹慎輸血：動物實驗已證實等量補充丟失的血液會使門脈壓力的增加高於基線。復甦時輸血的目的是要維持紅細胞壓積在25％～30％之間，血管內容量過度的擴張，會突然引起靜脈曲張再出血。
2.2.2.5 藥物療法應是控制靜脈曲張出血的一線療法。在疑有靜脈曲張出血甚至在消化內鏡診斷前就應很快應用藥物治療。
加壓素（Vasopressin）可使內臟小動脈收縮，門靜脈血流量減少，與硝酸甘油聯合應用可減輕副作用。但是即使聯合用藥也不能超過24小時，因爲副作用的發生率會隨之增加。
加壓素是強有力的血管收縮藥物，可能有與血管收縮作用相關的副作用，這些包括：心臟和外周的局部缺血，心律不齊，高血壓和腸的局部缺血等。
生長抑素（Somatostain）和其類似物Octreotide50μg由靜脈快速給予，隨後50μg/h靜脈給藥，連續3～5天。
2.2.2.6 胃鏡檢查的時機和內鏡止血治療
在靜脈曲張出血病人的處理中，爲及時確定出血的原因，急症內鏡檢查起着極其重要的作用，特別要強調的是靜脈曲張出血不是肝硬化病人上消化道出血的唯一原因，肝硬化病人消化性潰瘍的發生率是增加的，出血尚可能直接源於門脈高壓症；病或胃十二指腸靜脈曲張，這些不同的病理學狀態，需要選擇不同的治療方法。胃鏡檢查的時機是入院後8～12小時，我院是4～6小時，比較一致的看法是血液動力學穩定後，就應儘早安排胃鏡檢查，而且應在ICU牀旁進行。一經內鏡檢查確診爲急性靜脈曲張出血就應同時進行內鏡止血治療。內鏡治療在控制急性出血和預防早期再出血方面療效確切，已成爲處理急性靜脈曲張出血的金標準。內鏡硬化與套紮緊急止血率是類似的，但是硬化治療併發症較多，因此，內鏡下靜脈曲張套扎術是首選的治療方法。若技術上不能進行內鏡套扎，則應進行靜脈曲張硬化治療。
2.2.2.7 靜脈曲張止血失敗
約有10％的病人內鏡治療（套扎或硬化）不能控制急性靜脈曲張出血，有下列情況應及早進行外科手術或Tips治療。（1）經二次以上結紮（硬化）仍不能控制急性靜脈曲張出血。（2）不能爲非手術治療控制的門脈高壓胃病大出血。（3）內鏡治療靜脈曲張短期內有複發性大出血，不能爲內鏡結紮或硬化控制者。
手術方式可依據病人情況選擇斷流、Tips或分流手術。
2.2.2.8 三腔二囊管填塞可使80％～90％的病人止血，但氣囊放氣後，60％會再出血，且有呼吸道感染，食管潰瘍等嚴重併發症。只限於在不能控制的食管靜脈曲張出血時，爲了搶救生命，爭取時間，穩定病人仍需置入三腔二囊管填塞止血以等待後續的搶救性治療（斷流或分流）。
2.3 複發性出血的預防（Secondary Praphylaxis）
急性靜脈曲張出血倖存的病人，再出血死亡的風險都很高，出血後，未經治療的病人1～2年之內平均再出血率爲60％，死亡率爲33％，因此，對出血存活的病人在出院前就應開始預防複發性出血的治療。
2.3.1 治療對象
控制急性靜脈曲張出血的藥物已停止或套扎（硬化）治療後，至少經過24小時沒有再出血證據的康復病人均爲預防再出血治療對象。
2.3.2 治療方法
2.3.2.1 食管靜脈曲張出血後採用內鏡套扎、硬化根治靜脈曲張，在減少再出血方面有很高的療效，每年複發率可從80％下降至20％～30％。雖然硬化治療有許多優點，但是，此療法再出血率大約爲40％，並有許多併發症，如胸骨後疼痛，暫時的吞嚥困難，胸膜滲出，食管狹窄，食管穿孔，縱膈炎等，注射24小時後粘膜潰瘍形成達90％，併發症的頻度主要取決於操作者的經驗，且與硬化劑注射的總量成正比，嚴重併發症發生率在16％～20％，死亡率爲2％～5％。內鏡下曲張靜脈套扎術發明思路是減少硬化療法的併發症，目前已有九組硬化與套扎對比分析，綜合分析顯示，內鏡套扎再出血減少50％，根治靜脈曲張所需治療次數也少，死亡率減少1/3。
自1991～2003年，我們用套扎療法共治療門脈高壓症食管胃靜脈曲張1253例，其中急診出血302例，曲張靜脈完全閉塞率91％，復發出血率15.6％，根治後靜脈曲張複發率31％。5、10年累計生存率爲57％和39％。目前存在的問題是，反覆套扎後，局部瘢痕化明顯，再抽吸套扎困難，因而小的曲張靜脈要達到完全根治十分困難。有人提出此時加小劑量硬化治療以徹底根除靜脈曲張。近年來有七組這樣的對比研究，發現除了併發症發生率增高外，沒有證實套扎與硬化聯合治療比單獨套紮好。
我們採用激光治療使殘存的小血管廣泛凝固與纖維化。具體辦法是經2～3次套扎後，經胃鏡在食管下段5cm範圍注射靛氰綠（Indocyanine Green，ICG）5～6ml後，接上石英光纖，功率爲10W，將石英光纖對已注射ICG部位照射直至局部變白、變性。經184例病人治療發現：（1）套扎治療後食管粘膜纖維化爲島狀纖維化斑塊。（2）激光照射後，直接破壞粘膜與小血管，廣泛血栓形成，殘留曲張靜脈完全消失。長期實踐中我們觀察到內鏡套扎+激光＋β阻滯劑治療在預防食管靜脈曲張復發方面會有好的前途。
2.3.2.2 對於內鏡治療失敗的病人，爲預防靜脈曲張復發出血，在我國首選的是賁門周圍血管離斷術，它有效地阻斷了門奇分流、降低了曲張靜脈出血率。但是，在臨牀上也發現賁門周圍血管離斷後也有些近、遠期復發出血。我們曾對115例病人進行了前瞻性研究，根據治療方法隨機分爲三組，即內鏡套扎組54例，賁門周圍離斷術30例，賁門周圍離斷術＋內鏡套扎組31例，進行手術前後對比研究，結果發現套扎組粘膜下曲張靜脈消失，食管周圍靜脈仍然存在，斷流組食管腔內曲張靜脈較前減輕，食管周圍靜脈叢消失。聯合組食管粘膜下和周圍靜脈叢均消失，三組奇靜脈血流量分別下降31％、32％和43％。賁門周圍血管離斷術+內鏡套扎腔內外聯合斷流較單一的治療方法能更好地阻斷門奇分流。這種方法簡單，病人容易接受，不會引起難以耐受的併發症，同時也說明賁門周圍血管離斷術後，遠近期複發性出血最佳選擇是內鏡套扎。
2.3.2.3 分流手術在預防再出血方面非常有效，但是有肝性腦病人增加的風險。
2.3.2.4 對於肝功能爲Child C級病人合併反覆出血，應考慮肝移植治療。
來源: 繼續醫學教育／繼續醫學教育編輯部・―半月刊・―ISSN 1004-6763・―2006-9，p29-32
適用對象: 全部
PS：作者爲中南大學，湘雅三院普外醫生。