[導讀]腦積水是神經外科的常見病，根據發生機理的不同分爲梗阻性腦積水和交通性腦積水。
【關鍵詞】 腦積水腦積水是神經外科的常見病，根據發生機理的不同分爲梗阻性腦積水和交通性腦積水，梗阻性腦積外爲腦脊液的循環通路受阻所致，而交通性腦積水由於腦脊液的吸收障礙或腦脊液分泌過多所引起。腦積水的治療主要是手術治療，有明確原因的腦積水患者若能去除病因，是最好的治療方法；若病因不能去除，則需重建腦脊液循環通路或行分流手術，使腦脊液流入其它可以吸收的體腔間隙、臟器或者循環系統。
1 臨牀資料
1.1 一般資料 腦積水患者16例，男性11例，女性5例，年齡7～67歲，經頭顱CT證實符合診斷標準。外傷10例，腦炎後遺症1例，高血壓腦出血2例，腦瘤術後1例，其它2例。
1.2 臨牀表現 急性發病者以創傷後持久昏迷爲特點，慢性腦積水起病隱若漸進，頭痛，噁心嘔吐，視力障礙，意識障礙，步態不穩，進行性癡呆和尿失禁。
1.3 CT和MRI檢查 經頭顱CT與MRI檢查，腦室內壓力升高，室管膜受壓力的作用，其細胞間連接受損，出現小裂隙，水分子通過這一裂隙進入側腦室周圍腦組織。阻塞性腦積水MRI表現爲阻塞部位近側腦室系統明顯擴大，阻塞部位遠側腦池變淺或消失，如阻塞發生在中腦導水管以上，由於第四腦室不擴大；交通性腦積水則表現爲腦室系統普遍性擴大，伴腦溝正常或消失。
2 急性腦積水外科治療
各種原因所致的急性腦積水併發顱內高壓危象時以手術治療爲主。如不能及時採取有效的治療措施，將直接危及病人的生命。
腦室體外引流術是治療急性梗阻性腦積水應急措施。使用於因腦積水引起嚴重顱內壓增高的病人，病情危重甚至發生腦疝或昏迷時，先採用腦室穿刺和引流，由於快速細孔鑽顱腦室體外引流術能夠迅速緩解各種急性腦積水，所以，對於各種原因的急性腦積水經常規降顱壓藥物治療措施無效或/和出現顱內高壓危象的病人均可行陝速細孔鑽顱腦室體外引流術，以迅速緩解急性腦積水引起的顱內壓增高，爲進一步治療創造條件。
方法是頭部備皮，選定穿刺點，可根據CT片腦室情況確定，多於中線旁開1.5cm～2.5cm，冠狀縫前1～2cm，只有當室間孔阻塞時才行雙側側腦室額角穿刺腦脊液體外引流術。常規消毒，快速細孔顱鑽鑽顱，鑽透顱骨及硬腦膜，然後將帶導針的腦室引流管置於側腦室額角後，固定引流管，接無菌腦室體外引流瓶。引流管的選擇應當選擇質軟、無毒、壁薄、腔大、易消毒的導管。常規採用外徑3 mm、內徑2 mm的硅橡膠管，效果良好。發生顱內感染的機會極少。術前應注意正確選擇穿刺部位，與CT片相結合，術中穿刺針的穿刺方向應選對，如未成功欲調整穿刺方向時，將導針完全取出後再調整，不可在腦內改變方向，進入腦室後放出腦脊液要慢，以防減壓太快引起腦室內、硬膜外及硬膜下出血。術後應密切觀察病人的呼吸、脈搏、意識等生命體徵的變化，保持引流管通暢。引流瓶保持一定高度，以防引起顱內壓過低。同時術後防止顱內感染的發生。一般引流管保持5～7天爲宜，及時拔管或行腦室一腹腔分流術等，徹底解除梗阻性腦積水病因或症狀。
3 慢性腦積水的手術治療
慢性腦積水的手術治療其主要治療方法是行分流手術將腦脊液引入體內其他腔隙，廣泛應用於臨牀的是側腦室-腹腔分流術，隨着神經內窺鏡器械及應用技術的發展，對於導水管狹窄或其他非交通性腦積水，神經內窺鏡技術治療腦積水有了用武之地，特別是第三腦室底造瘻術可作爲導水管狹窄性腦積水的首選治療方法。
3.1 腦室-腹腔分流術
是把一組帶單向閥門的分流裝置置入體內，將腦脊液從腦室分流到腹腔中吸收。簡稱V-P手術。本術式適用於各種原因所致的後天性腦積水、正常壓力腦積水，以及患兒無嚴重智能缺陷、大腦皮層仍有一定厚度的先天性腦積水。
在氣管插管全身麻醉下進行，手術前靜脈預防性應用抗生素。皮膚準備前，先用記號筆根據腦室端鑽骨孔置管的位置(如額部或枕部)描出頭皮切口，在仔細的皮膚準備後，再用筆將皮膚切口重新塗描一遍。腹部切口通常在右上腹或腹中線劍突下2到3橫指距離。鋪消毒巾後，在骨孔周邊切開一弧形切口，掀開皮瓣，切開骨膜，顱骨鑽孔，電凝後，打開硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜。接着，切開腹部切口，打開進入腹腔的通道，輕柔地探查證實已進入腹腔。用皮下通條在頭部與腹部切口之間打一皮下通道，鑽顱後將分流管置入側腦室三角區，分流管經皮下竇道引至腹部，腹部可取上腹正中切口或右側下腹切口，將分流管末端置於腹腔。分流管遠端裝置包括閥門穿過皮下隧道並放置在隧道內，隧道外管道用浸泡過抗生素的紗布包裹，避免與皮膚接觸。
本手術方法雖較簡單，但術後易發生併發症，應引起注意。分流管不暢是最常見的併發症，主要有大網膜粘連包裹，纖維素塊堵塞導管，腹膜粘連，也可因出血感染以及腫瘤脫落細胞使分流管管腔內栓塞；分流感染由於消毒不充分可引起腹腔炎及腦內感染，後果嚴重感染後死亡率是18％。顱內感染表現爲腦膜炎、腦室炎，腹部感染表現爲腹膜炎、腹腔膿腫等；因此分流管及器械應嚴格消毒。此外術中注意無菌操作，術後應用抗生素；腦室及腦內出血較少見。主要由於反覆穿刺所致，應爭取穿刺準確。腹腔臟器損傷：可由於腹腔分流管末端過硬而穿傷內臟或手術操作所致，除手術應輕柔，仔細外，儘可能選用較柔軟的分流管。
3.2 神經內窺鏡第三腦室造瘻術
隨着神經內窺鏡手術器械不斷改進和完善，使越來越多神經外科醫師應用神經內窺鏡處理腦積水及腦積水以外更多的神經外科疾病。應用神經內窺鏡行第三腦室造瘻術可以在直視下通過解剖定位，準確達到第三腦室底，並在直視下確定所造瘻口的大小，且可以準確地避開基底動脈及其分支，避免造成術中大出血。
三腦室造瘻術方法是在冠狀縫前中線旁2．5～3cm額骨上鑽一骨孔，將鏡鞘插過孟氏孔並固定，以保護周圍組織，防止內鏡反覆進出時損傷腦組織。硬性或軟性內鏡插入鏡鞘，通過孟氏孔進入三腦室，在三腦室底中線處，乳頭小體開裂處前方造瘻，再用2號球囊擴張管通過反覆充氣和放氣將造瘻口擴大。造瘻完成後，再將內鏡伸入腳間池，觀察蛛網膜，確定沒有多餘的蛛網膜阻礙腦脊液流入蛛網膜下腔。
與腦室－腹腔分流術相比，神經內窺鏡下三腦室底造瘻術冶療導水管狹窄性腦積水的優點在於：手術創傷極小，顱骨只需鑽一直徑爲10 mm的骨孔即可將窺鏡置入顱內操作；避免了腦室－腹腔分流術的體內置管給患者帶來生活上的不便及心理上的負擔；腦脊液通過造瘻孔進入正常生理性的循環吸收過程，而不是將腦脊液引到顱外；手術在直視下進行，能清楚地避免顱內的血管、神經的損傷，使手術更加安全；避免了腦室－腹腔分流術的併發症，如分流過度或梗阻、腹腔感染等；部分禁忌行腦室－腹腔分流的患者亦可行該手術，如腹水及腹腔感染者。神經內窺鏡下第三腦室底造瘻術可作爲導水管狹窄性腦積水的首選治療方法。
內鏡三腦室造瘻術方法主要併發症爲血管損傷繼發出血。術後CT和MRI檢查對確定造瘻成功與否很有價值。可以通過評價腦脊液在三腦室造瘻口處的流通情況而判斷造瘻口是否通暢。如果造瘻口不夠通暢，有必要行內鏡探查，嘗試再次行造瘻口穿通術，若原造瘻口處瘢痕增生無法再次手術穿通，只得行腦室腹腔分流術。
參 考 文 獻
[1] 蔣大介，楊國源.實用神經外科手術學，上海科學技術出版社，1990.
[2] 江基，朱誠.現代顱腦損傷學，上海第二軍醫大學出版社，1999.
[3] 薛慶澄.神經外科學，天津：天津科學技術出版社，1990.