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結腸癌、直腸癌
結腸癌和直腸癌在我國的發病率有增高的趨勢，僅次於胃癌、肝癌、食管癌。成年人多見。與其它消化道癌腫比較，生長比較慢，轉移也比較晚。大腸癌約一半發生在直腸，其次爲乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸及橫結腸依次減少。發病原因與結腸腺瘤、息肉病、慢性炎症性病變有一定關係。與飲食結構的關係，主要是致癌的物質如非飽和多環烴類物質的增多，以及在結腸滯留過久，與粘膜接觸的機會較多有關。因此認爲與少纖維、高脂肪飲食有關。此外少數有家族性，可能與遺傳因子有關。
第一節 結腸癌
一、病理
1.腫塊型（菜花型、軟癌） 腫瘤向腸腔內生長、瘤體較大，呈半球狀或球狀隆起，易潰爛出血並繼發感染、壞死。該型多數分化較高，侵潤性小，生長較慢，好發於右半結腸。
2.侵潤型（縮窄型、硬癌） 腫瘤環繞腸壁侵潤，有顯著的纖維組織反應，沿粘膜下生長，質地較硬，易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細胞分化程度較低，惡性程度高，出現轉移早。好發右半結腸以遠的大腸。
3.潰瘍型 腫瘤向腸壁深層生長並向腸壁外侵潤，早期即可出現潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發生出血、感染，並易穿透腸壁。細胞分化程度低，轉移早。是結腸癌中最常見的類型，好發於左半結腸、直腸。
（二）組織學分型
1.腺癌 大多數結腸癌是腺癌，約佔四分之三，腺癌細胞可辨認，排列成腺管狀或腺泡狀，按其分化程度可分爲三級，Ⅲ級分化最差，細胞排列爲片狀或索條狀。
2.粘液癌 癌細胞分泌粘液，在細胞內可將細胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱作印戒細胞癌），在細胞外可見間質內有粘液以及纖維組織反應，癌細胞在片狀粘液中似小島狀。分化低，予後較腺癌差。
3.未分化癌 癌細胞小，形狀與排列不規則，易侵入小血管及淋巴管，侵潤明顯。分化很低，予後最差。
（三）臨牀分期
Ⅰ期（Dukes A期）：癌侷限於腸壁內
A0期：癌侷限於粘膜
A1期：癌侷限於粘膜下層
A2期：癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜
Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵潤至腸壁外
Ⅲ期（Dukes C期）：伴有淋巴腺轉移
C1期：近處淋巴轉移（腸旁）
C2期：遠處淋巴轉移（系膜）
Ⅳ期（Dukes D期）：已有遠髒轉移
（四）擴散轉移
1.大腸癌擴散的特點 一般沿腸管橫軸呈環狀侵潤，並向腸壁深層發展，沿縱軸上下擴散較慢，且累及腸段一般不超過10公分。癌侵及漿膜後，常與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連。
2.結腸癌的淋巴轉移 淋巴轉移一般依下列順序由近而遠擴散，但也有不依順序的跨越轉移。
（1）結腸淋巴結 位腸壁脂肪垂內。
（2）結腸旁淋巴結 位鄰近結腸壁的系膜內。
（3）系膜血管淋巴結 位結腸繫膜中部的血管旁，也叫中間淋巴結組。
（4）系膜根部淋巴結 位結腸繫膜根部。
癌腫侵入腸壁肌層後淋巴轉移的機率增多，如漿膜下淋巴管受侵，則淋巴轉移機會更大。
3.血行轉移 一般癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統先達肝臟，後到肺、腦、骨等其它組織臟器。血行轉移一般是癌腫侵犯至毛細血管小靜脈內，但也有由於體檢時按壓瘤塊、手術時擠壓瘤體所致，甚至梗阻時的強烈蠕動皆可促使癌細胞進入血行。
4.侵潤與種植 癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。癌細胞脫落在腸腔內，可種植到別處粘膜上，脫落在腹腔內，可種植在腹膜上，轉移竈呈結節狀或粟粒狀，白色或灰白色，質硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出現腹水等。
二、臨牀表現
（一）早期症狀
最早期可有腹脹、不適、消化不良樣症狀，而後出現排便習慣的改變，如便次增多，腹瀉或便祕，便前腹痛。稍後即可有粘液便或粘液膿性血便。
（二）中毒症狀 由於腫瘤潰爛失血和毒素吸收，常可導致病人出現貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等表現，其中尤以貧血、消瘦爲著。
（三）腸梗阻表現 爲不全性或完全性低位腸梗阻症狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便祕或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，並可聞及亢強的腸鳴音。
（四）腹部包塊 爲瘤體或與網膜、周圍組織侵潤粘結的腫塊，質硬，形體不規則，有的可隨腸管有一定的活動度，晚期時腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定。
（五）晚期表現 有黃疸、腹水、浮腫等肝轉移徵象，以及惡病質，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結腫大等腫瘤遠處擴散轉移的表現。
左半與右半結腸癌腫，由於二者在生理、解剖及病理方面的差異，其臨牀特點也表現不同。
右半結腸癌 右半結腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結腸血運及淋巴豐富，吸收能力強，癌腫多爲軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，故臨牀表現以中毒症狀爲主。但在病情加重時也可出現腸梗阻表現。
左半結腸癌 左半結腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多爲侵潤型癌，腸腔常爲環狀狹窄，故臨牀上較早出現腸梗阻症狀，有的甚至可出現急性梗阻。中毒症狀表現輕，出現晚。
三、診斷
結腸癌的早期症狀多不爲病人注意，就醫時也常以“痢疾”、“腸炎”等病處理，一旦出現中毒症狀或梗阻症狀以及觸及腹塊時已非早期，因此，如果病人出現貧血、消瘦、大便潛血陽性以及前述早期症狀時，需作進一步檢查。
（一）X線檢查 包括全消化道鋇餐檢查及鋇灌腸檢查。對結腸腫瘤病人以後者爲宜。其病變徵象最初可出現腸壁僵硬、粘膜破壞，隨之可見恆定的充盈缺損、腸管腔狹窄等。對較小病竈的發現還可腸腔注氣作鋇氣雙重對比造影檢查效果更佳。
對有結腸梗阻症狀的病人，不宜做全消化道鋇餐檢查，因鋇劑在結腸內乾結後排出困難，可加重梗阻。
（二）結腸鏡檢查
乙狀結腸鏡 直筒式，最長30公分，檢查方便，可直視下活檢，適合乙狀結腸以下的病變。
纖維結腸鏡 長120～180公分，可以彎曲，可以觀察全結腸，能作電切，電凝及活檢，可發現早期病變。當前述檢查難以確診時可作此項檢查。
（三）B型超聲掃描、CT掃描檢查 均不能直接診斷結腸癌，但對癌腫的部位，大小以及與周圍組織的關係，淋巴及肝轉移的判定有一定價值。
（四）血清癌胚抗原（CEA） 對結腸癌無特異性，其陽性率不肯定。值高時常與腫瘤增大有關，結腸腫瘤徹底切除後月餘可恢復到正常值，復發前數週可以升高故對判定預後意義較大。
四、鑑別診斷
（一）結腸良性腫物 病程較長，症狀較輕，X線表現爲局部充盈缺損，形態規則，表面光滑，邊緣銳利，腸腔不狹窄，未受累的結腸袋完整。
（二）結腸炎性疾患（包括結核、血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結腸炎、痢疾等） 腸道炎症性病變病史方面各有其特點，大便鏡檢都可能有其特殊發現，如蟲卵、吞噬細胞等，痢疾可培養出致病菌。X線檢查病變受累腸管較長，而癌腫一般很少超過10公分。腸鏡檢查及病理組織學檢查也不同，可進一步確診。
（三）其它 結腸痙攣：X線檢查爲小段腸腔狹窄，爲可復性。闌尾膿腫；有腹部包塊，但X線檢查包塊位盲腸外，病人有闌尾炎病史。
五、治療
手術切除仍然是目前的主要治療方法，並可輔以化療，免疫治療、中藥以及其它支持治療。
（一）手術治療
1.術前準備 除常規的術前準備外，結腸手術必須要做好腸道準備包括①清潔腸道：手術前二天進少渣或無渣飲食；術前1～2天服緩瀉劑，若有便祕或不全腸梗阻者酌情提前幾天用藥；清潔灌腸，根據有無排便困難可於術前一日或數日進行。②腸道消毒：殺滅腸道內致病菌，尤其是常見的厭氧菌如脆弱擬桿菌等，以及革蘭氏陰性需氧桿菌。其藥物前者主要是應用甲硝唑（滅滴靈），後者可用磺胺類藥物，新黴素、紅黴素、卡那黴素等。腸道準備充分，可減少術中污染，減少感染有利癒合。
目前國內外一些醫院有采取全腸道灌洗方法作腸道準備，方法是由胃管滴注或口服特殊配製的灌洗液（含一定濃度的電解質及腸道消毒劑，保持一定的滲壓），用量4～8升，蹲坐於排便裝置上。可同時達腸道清潔和消毒的目的。
2.手術方法
（1）右半結腸切除術 適用於盲腸、升結腸及結腸肝曲部的癌腫。切除範圍：迴腸末端15～20公分、盲腸、升結腸及橫結腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結。肝曲的癌腫尚需切除橫結腸大部及胃網膜右動脈組的淋巴結。切除後作回、結腸端端吻合或端側吻合（縫閉結腸斷端）。
（2）左半結腸切除術 適用於降結腸、結腸脾曲部癌腫。切除範圍：橫結腸左半、降結腸、部分或全部乙狀結腸，連同所屬系膜及淋巴結。切除後結腸與結腸或結腸與直腸端端吻合。
（3）橫結腸切除術 適用於橫結腸癌腫。切除範圍：橫結腸及其肝曲、脾曲。切除後作升、降結腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結腸切除，作回、結腸吻合。
（4）乙狀結腸癌腫的根治切除 根據癌腫的具體部位，除切除乙狀結腸外，或做降結腸切除或部分直腸切除。作結腸結腸或結腸直腸吻合。
（5）伴有腸梗阻病人的手術原則 術前作腸道準備後如腸內容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術中要採取保護措施，儘量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側的結腸造口術，待病人情況好轉後再行二期根治性切除術。
（6）不能作根治術的手術原則 腫瘤局部侵潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠側與近側的短路手術，也可作結腸造口術。如果有遠處臟器轉移而局部腫瘤尚允許切除時，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症狀。
3.術中注意事項
（1）開腹後探查腫瘤時宜輕，勿擠壓。
（2）切除時首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉移。並由系膜根向腸管遊離。
（3）在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌細胞腸管內種植轉移。有人主張在阻斷腸管內注入抗癌藥物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤體重，加生理鹽水50毫升稀釋，保留30分鐘後分離腸管。
（4）與周圍組織粘連時能切除時儘量一併切除。
（5）關腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細胞種植與腹腔感染。
（二）藥物治療
1.化學藥物治療 手術後的病人化療一般一年～一年半內可使用2～3個療程，常用藥物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可聯合應用絲裂黴素、環磷酰胺等，5-FU每個療程總量可用7～10克。可口服或靜脈給藥，最好加入葡萄糖液中滴注，每次250毫克，每日或隔日一次。如果反應較大如噁心、食慾減退、無力、白細胞和血小板計數下降等，可減少每次用量，或加大間隔期。骨髓抑制明顯時可及時停藥。口服法胃腸道反應比靜脈給藥大，但骨髓抑制反應輕。
用藥期間必須注意支持治療，並用減少副作用的藥物。
癌腫未能切除的病人行化療，有一定減輕症狀控制腫瘤生長的作用，但效果較差，維持時間短，如病人一般情況差時，副作用顯著，反而加重病情，不宜應用。
2.免疫治療 可以提高病人抗腫瘤的能力，近年來發展很快，諸如干擾素、白細胞介素、轉移因子、腫瘤壞死因子等，已逐漸廣泛應用，不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化療的進行。
3.中藥治療 可改善症狀，增強機體的抗病能力，減少放療、化療的副作用，有的中藥有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、龍葵等。用藥時可辨證、辨病兼顧，加入清熱解毒、活血攻堅、滋陰養血、除痰散結、調補脾胃等方面的藥物。
六、預後
結腸癌予後較好，根治術後總五年存活率可達50%以上，若爲早期病人五年存活率可達到80%以上，而晚期只有30%左右。
直腸癌
直腸癌是指直腸齒狀線以上至乙狀結腸起始部之間的癌腫。由於其解剖、生理功能方面的特點，許多方面與結腸癌不同，但直腸仍屬大腸的一部分，在病因、病理方面有共同之處，前一節已經敘述。
一、病理
在我國直腸癌約2/3發生在腹膜反折以下，病理分型大致與結腸癌相同，唯直腸癌潰瘍型癌較多，約佔一半以上。
直腸癌轉移擴散的特點
（一）侵潤 沿腸管縱軸上下侵潤的速度慢，侵潤距離小，較少超過癌腫邊緣2～3公分。沿橫向侵潤比縱向稍快，約半年可侵潤腸管的1/4周，侵潤一週約需一年半至二年的時間，與其它消化道腫瘤相比也是比較慢的。此外，腫瘤向深部侵潤達全層之後可向鄰近組織及器官蔓延，並可與周圍組織臟器粘連固定。
（二）淋巴轉移 直腸齒狀線以上的淋巴引流分上、中、下三組方向。向上沿直腸後淋巴結或骶前淋巴結經髂總血管旁淋巴結或系膜根部淋巴結達腹主動脈淋巴結。中組，向兩側延盆膈肌內側，經側韌帶內淋巴結擴散至髂內淋巴結而後上行。下組穿過盆膈肌經坐骨直腸窩內淋巴結向上達骼內淋巴結，向下穿越括約肌、肛門皮膚至腹股溝淋巴結。一般距肛緣8公分以上的直腸淋巴引流大部向上、中方向行走，但淋巴管被癌細胞梗塞時也可向下引流。距肛緣8公分以下的直腸淋巴引流則大部分向下，故該段直腸的癌腫的切除應連同肛門及其周圍脂肪一併清除。直腸癌的淋巴轉移機會較結腸癌多，且越向下端機率越高。
二、臨牀表現
早期侷限於粘膜，可無任何症狀，有時有少量出血，肉眼尚難覺察，待癌腫增大並有潰瘍及感染時可出現下列三組症狀。
（一）排便異常 即直腸刺激徵狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有裏急後重，並可伴腹脹，下腹不適等。
（二）糞便反常 如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。
（三）梗阻症狀 爲直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型並有腸鳴亢強等。
若侵犯了周圍組織器官時，可出現相應器官病變的症狀，如侵犯肛管可有局部劇痛。肛門括約肌受累可致便失禁，常有膿血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出現尿頻、尿痛、排尿困難。向後侵犯骶神經叢時，出現骶部、會陰部的持續性劇痛，並牽涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌轉移至肝臟時，可有肝大、黃疸、腹水等症狀。晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質等。
三、診斷
侷限於粘膜的早期癌腫，只能靠普查可及時檢查獲診。對出現早期症狀或有大便潛血陽性的病人及時檢查診斷並不困難。
（一）直腸指檢 約80%的直腸癌指檢均可觸及，一般指檢可達肛門以上8公分，取蹲位指檢可觸及更高的病變。指檢時動作要輕柔，觸及腸管全周，瞭解包塊的大小、性質、活動度、浸潤範圍等，並注意指套有無膿血。
直腸癌常誤診爲“痢疾”、“痔”、“腸炎”等，皆因不作指檢所致。
（二）直腸鏡檢 可直視下進一步瞭解病變的外視、性狀、病理分型等，並可直接取可疑組織作組織學檢查而確定診斷。
（三）乙狀鏡檢 適用直腸鏡不能發現的直腸上端病變。
（四）鋇劑灌腸及鋇氣雙重對比造影 可瞭解直腸癌侵潤的範圍，尤其是上述鏡檢不能通過癌腫，或不能瞭解癌腫全貌時，並可排除結腸多處原發癌。但腸腔狹窄時慎用。
（五）其它檢查 疑侵及陰道後壁時可作婦科雙合診檢查。必要時作膀胱鏡檢，確定有無尿道膀胱侵潤。肛管受侵伴腹股溝淋巴結腫大時，可取淋巴結作病理檢查。
直腸癌手術前必須取得病理學診斷，尤其是對需作永久人工肛門的病人，以避免良性病變如結核、炎症、寄生蟲病等當作癌腫處理。
四、治療
根治性切除仍然是目前的主要治療方法，其它治療如藥物治療，免疫治療等與結腸癌相同，但局部治療，放射治療均較結腸癌方便。
（一）手術治療 術前準備與無瘤操作法與結腸癌相同。手術原則是首先考慮腫瘤切除的徹底性，同時兼顧存活質量。即腫瘤徹底切除的前提下力爭保留肛門。若需作人工肛門時，其設置要方便病人。對直腸各段癌腫的手術方法選擇是：
1.上段直腸癌 癌下緣距肛緣在11公分以上，作經腹直腸、及部分乙狀結腸切除，直腸乙狀結腸吻合術。也即前切除術（Dixon氏術）。
2.下段直腸癌 距肛緣8公分內觸及的癌腫，宜作腹會陰聯合直腸切除術（Miles氏術）。
3.中段直腸癌 癌下緣距肛緣8公分以上，力爭藉助吻合器作前切除術。
以上各段直腸癌所取術式並非絕對，一般應根據術中所見癌腫大小，惡性程度，以及直腸遊離後癌腫侵潤的深度，周圍淋巴轉移的情況，以及直腸骶曲部的長短，決定可否保留肛門。切除下緣距癌腫最少不小於3公分。
4.侵潤周圍器官組織，如精囊、前列腺、膀胱、子宮、陰道以及骶部等，如能與侵犯臟器或其部分一併切除時儘量切除，如不能切除，可視癌腫梗阻情況作結腸造口術。有遠髒轉移的病人，只要局部能切除，可作姑息性切除術。
手術方法
（1）腹會陰聯合直腸切除術（Miles氏術） 切除範圍：部分乙狀結腸、全部直腸、腸繫膜下動脈周圍淋巴結，提肛肌，坐骨直腸窩組織，肛門周圍5公分直徑的皮膚及肛管、括約肌。切除後結腸斷端在腹部作永久性人工肛門，會陰傷口縫閉。手術時經腹遊離，腹會陰部同時手術。
該手術的優點是切除徹底，缺點是創面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。所以近年來有人設計了股薄肌代替括約肌，結腸肌管代替內括約肌，結腸套疊，骶前結腸成角等手術方法，企圖在去除肛門及括約肌的情況下，將人工肛門設置於會陰切口處，雖有一定效果，但控制排便能力仍有一定差異。
（2）經腹直腸癌切除術（直腸前切除術或Dixon氏術）切除範圍：足夠長的乙狀結腸和直腸，相應的系膜及周圍組織連同內含的淋巴結。切除後作結、直腸端端吻合。若吻合平面較低時可藉助吻合器進行。該手術可保留肛門，若切除徹底時是比較理想的手術方式。
（3）腹會陰聯合切除保留肛門括約肌手術（Bacon氏術） 與Miles氏手術不同之處是會陰部在齒狀線處切斷直腸，保留了肛門括肌及周圍組織，將切除腫瘤後的結腸斷端由會陰拖出縫合於皮膚切緣上，該手術保留了括約肌，但排便反射差，且會陰部切除不徹底，故適用於中段直腸癌。
直腸癌切除後保留肛門的術式較多，皆企圖在直腸低位切除後作結、直腸的低位吻合。如腹膜外套疊式吻合術（Lockart mummerg氏術），肛門外翻出吻合術（Welch氏術），以及經腹遊離骶前吻合術（Best氏術）等。近年由於吻合器的應用，低位結、直腸吻合已較方便，上述手術除某些特殊情況下，已少採用。
（二）局部治療
1.冷凍治療 用液氮冷凍癌腫
（-196℃），近年來有很大發展，對較早期的癌腫冷凍後部分病人可消除，縮小，有的侷限化。該治療還可提高病人的免疫能力。晚期癌腫，尤其是梗阻病人，冷凍後可解除梗阻，改善症狀，延長生命。
2.局部電灼 對不能耐受手術的病人是一種姑息肉性的措施，冷凍治療發展後已少應用。
（三）放射治療 術前治療：對某些術前估計不能切除的病人放療後腫瘤可以縮小松動，增加手術切除的機率。術後放療：直腸癌術後復發多見會陰部，術後放療可延緩復發，提高生存率。對不能切除或復發病人的放療，只能暫時控制病程延緩發展，但不能達治癒性目的。
五、予後
直腸癌予後較好，行根治性切除後的五年存活率約爲50～60%，其中Ⅰ期直腸癌五年存活率在90%以上，因此如能早期發現及時手術大部可以治癒。唯我國直腸癌大部分發現晚、目前總的手術切除率約60%左右，且中晚期較多。
六、肛管癌
肛管癌與直腸癌有許多共同之處，肛管癌發生在直腸齒狀線以下，故病理上多爲鱗狀上皮癌。肛管癌約佔結腸癌的1%，佔直腸肛管癌的5%左右。其發病原因常與肛瘻、痔、慢性隱窩炎等慢性刺激有關。肛管癌除直接侵潤外，淋巴向腹股溝淋巴結轉移，但也可經直腸側向淋巴引流轉移至髂內淋巴結。肛管癌手術治療不宜保留肛門，以Miles術爲宜，對腹股溝淋巴結腫大如不能確定是否爲轉移時可先做局部病理學檢查，手術時可同時清除。