以往行直腸癌局部切除術，是由於少部分患者拒絕行永久性結腸造瘻或者因爲身體條件差而不能承受根治行手術，而現在更多的是爲治癒性目的選擇適當的早期病例行局部切除.直腸癌局部切除術與傳統的根治術相比，具有較低的併發症及手術死亡率，尤其是對於低位直腸癌避免了永久性結腸造瘻給患者所帶來的諸多不便，提高了生活質量.然而，只有少部分患者早期直腸癌適合性治癒性目的局部切除術，如何選擇病例進行直腸癌局部切除以及有哪些影響預後的因素受到越來越多的關注。
1 術前檢查直腸癌局部切除屬於微創手術，因爲不作區域淋巴結清掃，所以要通過術前檢查選擇早期腫瘤患者行此手術.(1)胸片、腹部B超、CT等檢查有助於排除區域淋巴結及遠處轉移.(2)纖維結腸鏡及下消化道造影可瞭解整個大腸情況，以除外大腸多發腫瘤的可能.(3) 通過肛門指診確定腫瘤的部位、大小、形態及活動程度.腫瘤的活動程度決定了能否行局部切除，如果腫物固定，則提示腫瘤可能存在腸壁外浸潤，不適合局部切除.以往認爲選擇局部切除的直腸癌應小於3 cm、腫瘤直徑不超過直腸周徑的40 %，但一些臨牀研究結果提示腫瘤的大小並非是影響預後的因素.
Benoist et al 認爲將腫瘤大小作爲一個篩選指標是由於手術操作的原因，當腫瘤大於3 cm時，很難做到整塊切除，如果腫瘤破碎，行病理檢查時就無法判斷腫瘤是否切淨，並難以確定腫瘤的分期，無法指導以後的治療。直腸癌病理的大體類型分爲隆起型、潰瘍型、浸潤型及膠樣型，前兩種多見.Masaki et al 對T2期直腸癌根治術後標本分析，潰瘍型與隆起型的淋巴轉移率無顯著差異.Minsky et al報道直腸癌局部切除術後潰瘍型複發率爲50 %，隆起型爲11 %，無瘤生存率分別爲50 %和72 %，潰瘍型預後較差，但統計學分析無顯著差異.目前進行的治癒性直腸癌局部切除術研究主要是針對侵犯深度在爲直腸肌層以內的腫瘤，直腸腔內超聲可以顯示腸壁的層次，在術前判斷腫瘤侵犯腸壁的深度尤爲重要，其準確率達到80 %左右。
2 手術的影響
直腸癌局部切除手術方式包括經肛腫物切除術、經肛內窺鏡顯微外科切除術、經骶切除術及經肛門括約肌切除術，前者常用.行經肛腫物切除術時，要根據腫瘤的部位選擇患者的體位，腫物位於直腸側後壁的可取膀胱截石位,如果位於前壁就應該選左側臥位或俯臥位,這有利於手術超作.局部切除術應距腫瘤邊緣1 cm，將腫瘤及周圍的腸壁整塊切除，並且切除腸壁全層以達到側切緣及基底切緣乾淨 .手術切緣不淨者術後複發率明顯增高，所以腫瘤的整塊切除非常重要，這有助於術後對切緣的病理檢查.Benson et al 發現直腸癌局部切除手術時腫瘤破碎與否和術後腫瘤局部復發有關，複發率分別爲76 %、51 % (P =0.02).鑑於切緣影響預後的重要性，一些研究者提出一旦發現切緣不淨應立即行根治性切除術，而不要等到復發時再行補救性手術.
3 術後病理檢查
3.1 腫瘤T分期 根據1986年美國癌腫聯合會(AJCC)和國際癌腫中心聯合會(UICC)提出的TNM分期，直腸癌的局部浸潤情況分爲：Tis(原位癌)、T1(腫瘤侵犯黏膜下層)、T2(腫瘤侵犯固有肌層)、T3(腫瘤侵犯漿膜下層或無漿膜區的腸旁組織)和T4(腫瘤穿破漿膜或直接侵犯臨近臟器和組織).隨着直腸癌侵犯腸壁深度的增加，淋巴轉移的機會也在增高,Sitzler et al [12]分析直腸癌根治術標本805例,分期爲T1者區域淋巴結轉移率爲5.7 %，T2爲19.6 %，T3和T4分別高達65.7 %及78.8 % .當腫瘤侵透腸壁肌層時，局部切除將難以達到切緣乾淨，並且淋巴轉移的可能性很大，所以局部切除僅適合於T1和T2期的早期直腸癌.Garcia-Aguilar et al 回顧分析早期直腸癌單純行經肛局部切除治療82例，平均隨訪期54 mo,複發率T1爲18 %,T2爲37 %；局部復發20例中16例行手術治療，到隨訪截止，T1期的生存率爲98 %，T2爲89 %.
3.2 腫瘤分化程度 Lock et al 報道 :167例直腸癌行局部切除術，腫瘤分化程度與局部復發有關，高分化、中分化及低分化複發率分別爲4 %、18 %及44 %，作者認爲高分化腺癌可以行局部切除術，對於中分化和低分化癌都要行根治性切除.而另一些作者持不同意見，他們認爲中分化癌與高分化癌相比生存率並不減低，而低分化癌預後差，應該行根治術.Balani et al [3]報道:分化爲G1和G2的早期直腸癌局部切除術患者,5 a生存率87.4 %,與同期行根治術的患者5 a生存率(88.3 %)相近(P =0.76).無論是局部切除還是根治術，G1和G2的預後都無顯著差別.
3.3 淋巴血管受侵情況 Benson et al 報道直腸癌行局部切除術73例，淋巴脈管浸潤者與無浸潤者5 a局部控制率分別爲52 %及89 % (P =0.03), 5 a生存率分別爲45 %及76 % (P >0.05).Brodsky et al 分析早期直腸癌根治術後標本發現,淋巴或血管浸潤者淋巴結轉移率爲31 %,而無浸潤者爲17 %,二者有顯著差異(P =0.04).直腸癌脈管浸潤對預後有很大影響，Benoist et al 認爲如果有脈管神經浸潤,爲達到根治目的應該行經腹會陰聯合切除術.
4 術後放化療直腸癌局部切除術後復發是由於局部有微小的殘留癌竈,術後放療對於控制局部復發有很重要的意義義。Chakravarti et al 報道了直腸癌局部切除術後5 a局部控制率：單存手術組T1爲89 %，T2爲33 %;而手術+放療組T1爲100 %，T2爲85 %.術後放療提高了T2患者5 a局部控制率(P =0.004).進一步分析，手術+放療組與手術+放療+化療(5-fu) 組局部控制率及無瘤生存率無差異.Varma et al [18]報道直腸癌行局部切除58例，行輔助治療(放療、化療)的19例有1例局部復發,未作放化療者39例中8例局部復發(P =0.02).Lamont et al 對直腸癌局部切術48例中具有不良病理指標(血管淋巴浸潤、低分化等)的21例進行輔助放化療，放療劑量4 500-5 040cGy，在放療的第一週和最後1 wk分別給以5-fu靜脈化療3 d (500 mg/m2/d) .結果發現進行輔助治療的10例T1患者均無復發,而未作治療17例中有4例(24 %)復發.數據提示即使是具有良好病理指標的T1直腸癌輔助治療仍可以使局部控制率提高,Lamont et al 提出這對於以往認爲病理指標好的T1直腸癌不需要輔助治療來說是個重要的想法.
總之,直腸癌局部切除治療的預後受多種因素影響,術前準確判斷直腸癌的分期非常重要.直腸腔內超聲檢查對於判斷腫瘤分期具有重要意義，在國外已得到普遍應用，而國內尚需大力推廣.早期的高、中分化、無淋巴浸潤的直腸癌行局部切除術能達到非常好的療效，然而病理指標不良的直腸癌局部切除預後較差，能否通過輔助治療使其也能達到非常好的療效尚待進一步的臨牀研究來完成.直腸癌局部切除結合輔助治療能否達到與根治術同樣的治療效果，由於很難做到這方面的大規模的臨牀隨機對照試驗，目前尚無定論.