直腸癌手術四原則

時間: 2012-01-15
 在我國大腸癌是逐年增加的惡性腫瘤之一。就其發病部位來看約60%位於直腸,因爲直腸的特殊解剖、生理、病理及生物學特徵,其外科治療也具有一定的特殊性。其中的一些問題學者們已取得了共識,但也有一些問題尚存在分歧意見。廣泛開展討論,對統一這些問題的看法,規範直腸癌的治療有重要意義。 我們認爲直腸癌與其他的癌症一樣,其外科治療應該實施根治術,而直腸癌的根治術應該包括以下四方面的問題。 1 充分切除原發竈 與其他腫瘤一樣,在進行手術時必須將其原發竈徹底切除。由於直腸癌位於狹小的骨盆腔內,與前列腺、膀胱(男性)或子宮、陰道相鄰,一旦腫瘤過大、病期較晚時,很容易侵犯這些器官。此時有必要根據病人的實際情況,儘量選擇聯合切除,可以獲得良好的療效【1-4】。我院對浸潤其他器官的27例直腸癌進行了全盆腔器官切除術,術後5年生存率達40.9%【5】。否則僅將原發竈姑息切除意義不大。另外,由於直腸下連肛管及肛門,如何保肛,如何掌握腫瘤下緣正常腸管的切除範圍,也是一個重要的問題。一個理想的保肛手術應該具有最小的復發可能及良好的排控便功能。要想滿足前者,就應該切除足夠的腸管;而欲滿足後者,就應該保持提肛肌等與排便有關結構的完整性。相反,不考慮這些,僅保持了腸道的連續性絕非理想的保肛手術。那麼到底腫瘤下緣以下要切除多少正常腸管,纔不至於造成術後吻合口的復發?許多人的研究表明腫瘤遠端肛管的切除長度是影響復發的重要因素【6-7】。根據一些學者的研究,指出直腸癌存在着壁內逆向浸潤現象。這些研究均採用直腸腸管及其周圍組織作大切片的方法。20世紀70年代許多學者的研究指出:直腸癌遠端腸管應該切除5㎝,當時已成爲保肛手術的原則之一。但近年來的研究表明,雖然存在壁內逆向浸潤,但是並不多見,而且多發生在上方淋巴管受阻時,且很少超過3㎝。因此他們主張遠端腸管切除3㎝即可【8,9】。我院80年代初就對直腸癌壁內逆向浸潤的距離進行了研究,結果表明僅有50%的病人存在逆向浸潤,平均浸潤距離爲2.4㎝,最遠者達4.4㎝,且逆向浸潤與其病理類型、分化程度及周圍浸潤程度等有關。因此我們也主張在一般情況下切除3㎝遠端腸管,特殊類型者(低分化腺癌及粘液腺癌等)仍需達5㎝【10】,而較早期的病例可以切除2㎝。這樣才能充分切除原發竈,不至於造成術後吻合口的復發。國內也有少數學者通過詳細的病理學研究指出:對於直腸癌保肛手術,傳統的2~3㎝的下切緣是不安全的【11】。如果切除3㎝後不宜行保肛手術,則應行腹會陰聯合切除術。儘管目前吻合器、特別是雙吻合技術的廣泛應用,我們也必須遵循這一原則,否則易造成吻合口的復發,導致保肛手術的失敗,更談不上生存質量。我院曾治療207例術後局部復發病例,其中71例有吻合口復發,分析其原因多爲下切端切除不足所致【12】。所以充分切除原發竈是直腸癌根治術時必須遵循的原則。 2 合理清掃淋巴結 淋巴轉移是直腸癌主要的擴散途徑之一,如淋巴結清掃不合理,將會影響生存率。80年代初我院對如何合理手術治療直腸癌,進行了多方面的研究,其中如何根據其淋巴轉移規律進行淋巴結清掃,即行擴大根治術是我們研究的重點。經過20餘年的工作,完成直腸癌手術3000餘例,使其生存率明顯提高,5年生存率由80年代以前的50%左右提高到了65%左右。但對於是否行擴大根治術的問題,國內的同道們一直在提出異議。尤其近年來腹腔鏡的應用開展,這一爭論日趨激烈。根據我們的研究結果,不論是從近期形態學觀察結果(上方第2、3站轉移率爲14%及10%,側方第3站轉移率亦爲10%),還是從遠期生存率情況(與80年代以前的病例相比生存率明顯提高)來看,擴大淋巴結清掃是必要的。同時我們的觀察結果還表明,近年來同道們所擔心的擴大根治術易出現的合併症(出血多、輸尿管損傷、骶前靜脈出血及盆腔植物神經損傷等)除植物神經損傷外,均未增加;而植物神經損傷造成的排尿及性功能障礙,通過保留盆腔植物神經的功能性擴大根治術得到了一定的改善。所以我們認爲擴大根治術在直腸癌的治療中具有一定的優勢,並沒有增加併發症,對提高生存率是一理想的手術【13】。關於擴大淋巴結清掃,尤其是側方清掃的爭論尤其激烈,自從70年代日本學者提出側方淋巴結清掃之後,至今幾乎全日本學者主張這一術式,他們的研究結果表明側方淋巴結轉移率在5%~20%左右【14,15】,認爲側方淋巴結清掃可明顯提高生存率,尤其是對腹膜返折以下的癌更具有重要意義。與之相反,歐美的學者認爲側方轉移率不高,僅在2%左右,而且認爲側方轉移者往往已發展爲全身性的疾病,屬於晚期,即使清掃淋巴結,效果也不好。甚至有的學者認爲歐美人較肥胖,清掃困難。凡此種種,他們不主張側方淋巴結清掃。我院的研究結果表明:側方轉移率在10%左右,主要集中在閉孔及髂內淋巴結;側方轉移主要發生在腹膜返折以下的癌,側方轉移與許多臨牀病理學因素有關【16】。上世紀20年代日本學者、50年代歐美學者及70年代我國王雲祥教授的研究結果均指出:直腸存在壁外的向上、側、下三方的引流途徑,並指出側方僅爲腹膜返折以下直腸的引流途徑。我們的研究發現側方淋巴轉移絕大多數是發生在腹膜返折以下的直腸癌。進而提出對腹膜返折以下的癌應進行側方清掃的觀點,避免由於側方淋巴結殘留造成的復發,提高生存率。至1997年底爲止,我院對543例行側方淋巴清掃,其中52例發生了轉移,5年生存率達48.1%。根據我們的經驗,側方淋巴結清掃的操作並不難,不會增加合併症,所以我們至今仍然主張對腹膜返折以下的直腸癌進行側方淋巴結清掃。對此國內的許多同道們持有極大的興趣,近10餘年來許多人也進行了這方面的研究,均得到與我們相同的結論。熊斌【17】等人的研究結果表明:直腸癌的淋巴轉移率爲60%,側方轉移爲6.5%,無淋巴轉移者的5年生存率爲65%,有淋巴轉移者的5年生存率爲40%左右,並指出不應該按淋巴結是否腫大決定清掃與否,而應該按淋巴轉移規律進行清掃。萬遠廉【18】報告462例的淋巴結轉移率爲41.8%,側方淋巴結轉移率爲5.7%,並指出年齡、浸潤深度、大體分型、腫瘤的大小是影響轉移的重要因素,應提高對直腸癌淋巴結轉移的認識,建議進行淋巴結側方清掃。陳萬源【19】的研究表明126例直腸癌中有83例轉移,轉移率爲65.8%,側方轉移率爲8.3%,並指出術中不能準確判定有否轉移,主張常規按區域進行淋巴結清掃。李萬浪【20】指出直腸癌的淋巴轉移率爲52.8%側方轉移率爲13.9%,主張對返折以下的直腸癌上方清掃須達第三站,並應同時行側方清掃。 鑑於目前我國臨牀上治療的直腸癌多爲進展期的實際情況,對其進行擴大淋巴結清掃具有積極意義。 3 直腸繫膜全切除術(TME) 許多學者對直腸癌術後復發情況進行了觀察,指出儘管外科醫生在直腸癌手術,尤其是實施保肛手術時,進行了擴大的淋巴結清掃及足夠的遠端正常腸管的切除,但是其局部複發率仍然居高不下。這一事實引起了學者們的關注,爲了觀察研究直腸癌術後的復發情況,Heald首先提出了TME這一手術原則,而十幾年前有學者將其引入到我國,從此在國內引起了直腸癌外科醫生的重視及廣泛討論。其中TME的真正含義是什麼?它與根治術、保肛手術的關係如何?以及如何合理實施等,大家的理解還存在很大的差異。Heald提出TME的初衷是尋找盆腔內復發的證據,他通過6例觀察發現在直腸周圍數釐米之外的結締組織內存在着微小的轉移竈,從而指出:直腸癌的手術必須徹底清除周圍的結締組織,而且其切除的平面應低於腸管本身切除的水平,以減少局部復發,同時在此基礎上力爭儘量保留肛門【21】。之後在1986及1992年的文章中也多次強調了這一點。我們仔細閱讀了截止至2004年Heald的幾乎所有的關於這方面的論文,發現,Heald的觀點也在不斷地變化,最初的觀點只是指出直腸繫膜中存在着擴散的癌細胞,絕非只要進行TME,所有的直腸癌就都可以保肛了,在他早期的論文中指出:“外科醫生必須在腫瘤下方腸壁的切除範圍和直腸壺腹保留的長度之間進行權衡…,通常判斷提肛肌上方保留2~4㎝的直腸是安全的,使得大多數吻合口距肛緣的距離爲5~8㎝。”言外之意如吻合後的吻合口低於5㎝者,則是不安全的,即不該保肛。但是近些年來的論文中多次強調了TME,而且提出“要埋葬Miles手術”等,我們認爲這似乎不妥。國內的一些同道,片面地理解Heald的觀點,認爲只要進行了TME就可以無原則地進行保肛手術,而忽視了直腸的解剖、生理及其病理學方面的特點,即沒有注意直腸癌術後的復發及保肛手術肛門的功能問題,尤其是雙吻合技術廣泛應用以來,此種現象日趨嚴重,致使局部復發屢屢發生。有的人提出保肛手術的比例是衡量一個醫院直腸癌治療水平的標誌,甚至主張要取消Miles手術,我們認爲這種說法有悖於Heald的初衷。 我們認爲TME是直腸癌外科治療必須遵循的原則之一,按着這一原則進行手術肯定會降低術後局部複發率,事實上多數學者的研究都證實了這一點【22,23】。這一原則,可分爲三方面內容:(1) 要在骶前筋膜的髒層與壁層之間進行銳性分離。(2)不要損傷骶前筋膜,尤其強調了不要損傷髒層筋膜的重要性。(3) 直腸繫膜的切除平面要低於腫瘤下緣5㎝。我們一方面認爲這些原則的應用以及吻合技術,器具的開發應用可以明顯提高保肛手術的比例,但決不應該認爲TME就是保肛手術。而另一方面我們認爲這一原則的提出也並非新的理論。其要點之一‘要在骶前筋膜的髒層與壁層之間進行銳性分離’,大家都知道,銳性分離是任何癌症手術必須遵循的原則,而有過直腸癌手術經驗的人,都瞭解應該在骶前筋膜的兩層中進行遊離,(因其間爲疏鬆的組織)否則,如果僅靠腸壁進行遊離的話,不僅操作困難而且極易造成出血。其要點之二“不要損傷骶前筋膜的壁層和髒層,我們覺得,只要在兩層之間進行遊離,輕易不會損傷筋膜,反之,如果病變較晚,已經侵犯了筋膜,有時則不得不切除部分筋膜,此時無法保證其完整性。如果病變更加嚴重,則無法行根治術,談保證筋膜的完整性也就失去了意義。其要點之三“直腸繫膜的切除平面要低於腫瘤下緣5㎝”,Heald等人認爲腸壁內的浸潤距離遠遠少於系膜內的浸潤距離,因此多數主張切除腫瘤下緣正常腸管1㎝即可,這樣在行TME時將有4㎝腸管無血供,因此他們常規做吻合口近端結腸造口來預防吻合口漏。吻合口近端結腸造瘻何以能解決吻合口處腸管的血運問題,對此我們沒有經驗。對此,我們認爲按大多數學者對直腸癌壁內逆向浸潤距離的研究結果,下切端切除3㎝的正常腸管是安全的。這樣在實施TME時僅有2㎝的腸管無血供,如果做吻合手術,就不會有血供不良,造成吻合口漏的擔心。70年代以來,日本多數學者開展了直腸癌擴大根治手術,提出直腸周圍結締組織的清除範圍可分爲ABC三個範圍【15,24】,而Heald提出的TME僅僅達到了A範圍,而沒有達到B、C範圍。80年代初我院根據我們的研究結果提出了擴大根治手術,其要點之一就是要徹底清除直腸周圍的結締組織。也遠遠超過了Heald提出的TME的範圍。可見TME並非新的理論,而僅僅強調了直腸繫膜全切除在預防術後局部復發中的意義。 4 保留盆腔植物神經,減少術後排尿及性功能障礙 近20餘年來,由於直腸癌擴大根治術的開展,使其術後生存率有所提高,對此學者們已經取得了共識。但是由於手術範圍的擴大,帶來的盆腔植物神經損傷所引起的術後排尿及性功能障礙的發生率也明顯增多,這已經成爲困擾直腸癌病人亟待解決的課題。對此,國內外許多學者進行了研究,在對盆腔植物神經的解剖分佈進行仔細的觀察研究的基礎上,開展了保留盆腔植物神經的擴大根治術。我院也於1988年開展了這一手術,因其既進行了淋巴結的擴大清除,又保存了功能,故我們稱之爲功能性擴大根治術。 我院1988年~2003年共行功能性直腸癌擴大根治術136例,男性124例,女性12例,年齡在31歲~60歲。Dukes A期者58例、B期者46例、C期者32例。我們的觀察結果表明,實施保留盆腔植物神經的根治術後,排尿及性功能明顯好轉,其中91%的病人術後3d內拔除導尿管,自行排尿,平均爲60h。殘餘尿量僅28mL,最大尿意尿量爲400mL。術後性功能情況通過問卷調查的形式136例中有98例予以回答,約62.3%及17.2%的病人可以勃起或部分勃起,約57.1%及19.4%的病人可以射精及不充分射精。 所以我們認爲只要熟悉盆腔植物神經的解剖,選擇適當的病例進行功能性擴大根治術,是可以改善術後排尿及性功能的。 關於對手術後排尿及性功能障礙的認識始於日本學者小林爲預防子宮癌術後排尿障礙的觀察研究,繼之日本學者小松原對於直腸癌根治術後排尿及性功能障礙進行了觀察,提出保留盆腔植物神經的手術,獲得較好的療效。接着佐藤對盆腔植物神經進行了詳細的解剖學研究。土屋週二[25]等人首先在日本推廣了保留植物神經的手術。我國對直腸癌的研究起步較晚,80年代主要是致力於擴大根治術、提高療效的研究,使生存率有明顯提高,但逐漸認識到在保證生存期限的前提下應該注意到術後的生存質量及功能恢復問題,相繼開展了保留神經的手術,獲得了較好的療效。 對於功能性擴大根治術的適應證選擇,最初日本學者指出該術式僅適用於DukesA、B期的病人,以後隨着對其解剖學的深入認識及淋巴結清掃技術的不斷熟練及鑑於我國直腸癌多偏晚,一些學者指出Dukes C期的病人也可以實施該手術。我們認爲只要熟悉瞭解盆腔植物神經的解剖,術中仔細操作,先保護好神經,再進行上方及側方淋巴結清掃,不論有無轉移,均不至於因保留神經而影響根治的徹底性。我們建議把Dukes C期的病例也列爲該手術的適應證。 綜上所述,一個理想的直腸癌根治術應該從其生物學特性、復發轉移規律及術後功能的恢復情況,即應從術後的生存期限及生存質量兩方面全面考慮。我們認爲應該遵循上述四項原則。其中足夠的腫瘤原發竈的切除、合理的淋巴結清掃範圍、直腸繫膜全切除是必須遵循的原則,而選擇適當的病例進行功能性擴大根治術是儘量遵循的原則。
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