膝關節疼痛的原因!

時間: 2011-04-07
滑膜皺襞綜合徵
滑膜皺襞是滑膜退化的殘留物。任何對滑膜皺襞的慢性刺激、外傷或疤痕形成均可導致它的增厚並出現膝內紊亂的體徵和症狀。
髕上皺襞:髕上囊與關節腔之間,多不產生擠壓症狀。
髕下皺襞:位於髕骨、髁間窩、前交叉韌帶之前,多不產生擠壓症狀。
髕內側皺襞:此型易受擠壓產生滑膜皺襞綜合徵。
臨牀表現:髕內側疼痛、上下樓梯加劇,假性交鎖,打軟腿。
體徵:股骨內髁前方壓痛,屈膝疼痛弧爲200-600。
患者坐在檢查臺的邊緣,小腿懸垂,囑患者屈伸膝關節,沿着髕骨內側觸摸,當異常皺襞跳過股骨髁時常可觸知。
膝關節鏡檢查是診斷異常的皺襞的最好方法。
鑑別由於纖維化或玻璃樣變而失去彈性的增厚的皺襞與撕裂的半月板症狀。撕裂的半月板常引起週期性的打軟腿、彈響、交鎖和位於關節線的疼痛,扭轉脛骨會增加疼痛或複製疼痛。病理性皺襞是由於擠過髕骨或股骨內髁時產生彈響或膝關節交鎖。
最初應行保守治療:限制活動,抗炎藥物和股四頭肌等長鍛鍊常使皺襞腫脹和滑膜炎明顯減輕,使皺襞回覆到較正常的彈性而不產生症狀。當皺襞已發生纖維化和變性、保守措施不能緩解患者的症狀時,手術切除是有效的。通常使用關節鏡技術進行手術切除。   軟骨缺損
關節軟骨即便受到輕微損傷後不能自行癒合。雖然存在某些內在癒合反應,但反應很小並且不充分。關節軟骨缺乏血管、軟骨細胞不能遷移、成熟軟骨細胞不能增殖和改變合成方式都限制了修復反應,甚至不能修復很小的缺損。
在促進關節軟骨癒合方面幾乎沒取得進步。
非手術治療是指減輕關節的載荷:減輕體重,改變活動方式,加強跨關節肌肉的鍛鍊。穿軟鞋或使用支具、服用止痛劑和抗炎藥也對病人有益。
清理、沖洗關節以去除退變的軟骨片和引起炎症的酶,可能有助於減輕疼痛和交鎖症狀,但滑膜炎的緩解是暫時的,且只有25%的病人對療效滿意。
O’Driscoll提出了手術治療關節軟骨損傷的4種方案----4個“R”:修復(restoration),置換(replacement),減壓(relief)、切除(resection)。關節軟骨和軟骨下骨的修復可通過軟骨下鑽孔、微骨折或磨削關節成形術等手術來完成,所有這些手術都致力於從骨髓補充多能幹細胞,以產生類似於全厚軟骨損傷後所出現的癒合反應。儘管可出現典型的癒合反應,但形成的組織通常爲纖維軟骨而不是透明軟骨,其粘彈性差。持續被動活動,電刺激和激光等方法都用來促進軟骨癒合。如果關節軟骨不能恢復,可使用異體移植或假體來進行置換。截骨術是通過減輕關節表面的應力來解救受損的關節面,如脛骨高位截骨或Maguet脛骨結節截骨。O’Driscoll所提及的最後方法是切除已經發生關節炎改變的關節,同時行間置關節成形術   髕下脂肪墊肥大
髕雕韌帶後面有脂肪墊,呈三角形,尖端附着股骨髁間窩前方,基底附着於髕骨下緣與髕腱兩側,其兩側遊離呈分散狀,其中一部分夾在兩層滑膜之間。
當脂肪過多或股四頭肌失去張力,伸膝時脂肪墊可被擠壓在脛骨與股骨間造成損傷,反覆損傷導致脂肪水腫、充血、肥厚而引起症狀。年齡大的人可由膝關節退變、滑膜絨毛肥大、髕下脂肪墊增厚引起症狀。
臨牀表現:活動時髕韌帶後方疼痛,位置相對固定。常述關節乏力、僵硬,亦可突然出現刺痛和關節痠軟感,反覆腫脹。行走時患膝保持屈曲位,不能完全伸直。
體徵:急性期可見髕韌帶兩側脂肪墊部腫脹,有壓痛,伸膝時疼痛加劇。慢性病變脂肪墊處增生肥厚、增高,觸之硬韌,壓痛輕微,膝伸直受限。
對症狀較輕的早期病例:試穿高跟鞋,避免因膝關節伸直而擠壓脂肪墊。理療、股四頭肌鍛鍊。局部脂肪墊內封閉。 得票
1 剝脫性骨軟骨炎
剝脫性骨軟骨炎(OCD)是膝關節內遊離體最常見來源。其它來源還有⑴滑膜軟骨瘤病,⑵骨贅,⑶骨折的關節面和⑷損傷的半月板。
在剝脫性骨軟骨炎中,軟骨下骨區域性壞死,覆蓋在其表面的軟骨發生退變。如果不是由於手術、其它治療或自發癒合中止疾病發展,則此處壞死骨和軟骨逐漸從鄰近的骨和軟骨分離,成爲遊離體。
一、病因學
剝脫性骨軟骨炎病因是有爭議的。最能接受的理論包括⑴外傷;⑵內源性創傷;⑶缺血;⑷骨骺異常骨化;⑸全身性或遺傳性因素和⑹以上綜合因素。
骨骼成熟患者與骨骺未閉的兒童的剝脫性骨軟骨炎的臨牀表現的不同使一些人得出結論:年輕患者的剝脫性骨軟骨炎可能僅是一種正常生長的變異。自發癒合的、雙側對稱的損傷增加了對此理論的信任。這些損傷不應被考慮爲病理性的剝脫性骨軟骨炎,而僅僅是正常骨骺骨化中的異常。
二、臨牀與X線表現
膝關節剝脫性骨軟骨炎多見於青少年男性,小於10歲或大於50歲的患者罕見。
最好發於膝關節,但也可能發生於任何關節和關節面的任何部分。膝關節剝脫性骨軟骨炎中,內側髁病竈最常見。外側髁病竈佔15%,而髕骨病竈少於5%。病竈最常見於股骨內側髁靠近PCL附着點處,還可能發生在內側髁關節面的任何部位,偶爾發生在股骨外側髁或髕骨的內下1/4關節面處。
症狀常是不明確的。疼痛因臨近脛骨棘的交叉韌帶附着處與股骨內髁外側骨軟骨缺損的接觸所造成,可達幾個月之久,患者常在足外旋位行走以減輕疼痛。儘管膝關節腫脹但極少有明顯的滲出。一旦損傷分離或部分分離,交鎖和彈響可能成爲持久的症狀。這些症狀可能類似半月板紊亂。
體徵極少。屈膝時股骨前內髁壓痛;脛骨內旋和慢慢伸膝接近30°時產生疼痛。
常規攝正側位X線片,雙膝對比。因爲病變最常位於股骨內髁的內面,經隧道位或髁間凹位觀察可能最明顯。CT、MRI是有幫助的。MRI檢查是確定不穩定的剝脫性骨軟骨炎的高度敏感方法。在病變深面有高信號、囊腫形成或關節面局竈性缺損爲不穩定病變。
預後指標包括患者的年齡、病變的大小、病變的部位和進程的快慢程度。骨骺閉合前的年輕患者,預後較好;成年人,病因大多爲血管原因,效果不夠滿意。病竈在股骨內髁的預後較好。股骨外髁的病變面積多較大,部位更靠後,更易破碎及發生關節退變。
三、鑑別診斷
兒童膝關節剝脫性骨軟骨炎不應與骨化中心發育異常相混淆,骨化中心發育異常可見於雙側膝關節的內外側兩個髁。Mitsuoka指出盤狀半月板在生長期間可引起剝脫性骨軟骨炎。
四、治療
治療的目的是在骨骺閉合前促進損傷癒合,同時防止病變脫落。
治療要依據患者的年齡、受累部位、病變大小和受累的程度。
大多數小孩可根據症狀要求採用觀察或制動療法,可望達到理想的效果。
成年患者,不管採用何種治療預後都不滿意,包括鑽孔或摘除碎塊,火山口樣缺損面清創和各種固定和移植。
當剝脫性骨軟骨炎累及股骨髁負重面的主要部分,且碎塊完全分離和不能放回原處時是一個嚴重的問題,尤其在年輕患者。大於60歲的患者可行關節成形術。
外側股骨髁或髕骨病變關節鏡技術不能到達。
最常用的切開手術包括遊離體或遊離碎塊的摘除、潰瘍竈的刮除和鑽孔、碎塊的再植入和釘住。熟練的切開關節方法優於不熟練的關節鏡手術方法。關節切開也適用於大於3cm的缺損並需要一個以上移植物時,需要對大的遊離體進行修整並再植入及存在多個可以補救的遊離碎塊時。
(一)遊離體摘除
遊離體摘除的指證包括:小的(小於2cm)、多個碎塊和不能用內固定固定的碎塊。
經前內側5cm長的切口暴露關節。遊離體移動到關節其它的部位不能通過此入路到達的部位,需要第二個切口。徹底尋找關節內所有遊離體和任何關節內其它紊亂,尤其是半月板損傷。慢慢屈曲和伸直膝關節或用生理鹽水大量沖洗關節可能衝出未被發現的遊離體。
確定遊離體產生的部位。最常見於股骨內側髁的內面。如遊離體是近期從骨軟骨牀分離下來的,會看到基底裸露的硬化皮質骨面。銳性切除破碎的缺損周圍的關節軟骨緣。確定任何其它部位的骨軟骨炎或分離的關節軟骨塊都被清除。去除其它的鬆動的關節面軟骨,如果不切除這些,它們以後會分離併成爲遊離體。如火山口樣病竈的基底爲硬化的骨皮質,清除後用細的克氏針或小的鑽頭多鑽幾個孔至有血運的鬆質骨。鑽頭或克氏針拔出後出血表示已到達有血運的組織。如遊離體已分離一些時間,病竈基底可能已經被白色的纖維軟骨樣組織覆蓋,不要去除,鑽孔即可。
如果骨軟骨病損已分離但未完全遊離於關節內,依據其大小和部位決定治療。如損傷小,未累及主要的負重面,可去除它。用粗的直針作爲探針確定損傷的邊界;正常關節軟骨會感到橡皮樣和有抵抗感的,但壞死的軟骨是鬆軟的,抵抗感差。一旦確定損傷邊界,用手術刀銳性切除碎塊。從基底部去除所有已分離的或非緊密附着的碎塊,用刮或鑽孔直到骨面有出血,修整關節軟骨突起的邊緣。如病損未分離且病損較大或累及到負重區,不要去除它,而是根據病損發展的程度和醫生的喜好確定準確的手術方法將其鑽孔和打釘。
(二)鑽孔及穿針
從內側顯露關節。如病損不易看見或僅有局部隆起,其周圍有一淺溝狀的病竈或關節軟骨沒有破裂,尤其病損較大、在負重面上,可考慮鑽孔或“鑽孔”加固定。用直針探查病竈,確定其範圍。用直徑1.5cm的克氏針經關節軟骨鑽孔使關節軟骨產生微創。在骨軟骨上多鑽幾個孔,深度要達到股骨髁有血管的鬆質骨處。根據要固定的病損大小,經不同方向鑽2~3根1.5cm的克氏針從股骨內髁的外面出來。對於骨骼未成熟的患者,注意避開骨骺。然後,向外撤出克氏針直到針的末端隱沒在關節軟骨面下。光滑的克氏針很少折斷並易於拔出,但螺紋針較不易鑽入。用帶雙層手套的手指或拇指檢查不應觸及到釘的尖端。截斷克氏針長出的部分,埋在皮下,一旦X線相示病損癒合可取出。
如果碎塊仍有軟骨樣蒂相連或屬近期分離的,刮磨病竈底部至新鮮的鬆質骨,仔細將碎塊原位放回。偶爾在病竈的底部需要移植鬆質骨,尤其是當如壓植回的碎塊低於周圍的關節面時。然後在碎塊上鑽孔,用兩或三根克氏針固定。
特別大的碎塊並且基底部密度高、有硬化者多需要骨移植。以一個固定釘作爲導針,沿導針用空心鑽從外向關節內鑽個隧道到骨軟骨缺損處,向骨軟骨缺損深層內填入鬆質骨。
術後處理:如遊離體已被摘除和骨軟骨缺損竈已被刮除和鑽孔,術後不需制動。患者扶拐2~3周。如摘除遊離體,病竈大,累及主要的負重面,允許進行關節活動度的鍛鍊,但負重應推遲6周,然後,到12周逐漸完全負重,以使覆蓋病竈底部的纖維軟骨達到一定程度的成熟。大於2.5cm的病竈應推遲完全負重的時間。如病損已固定或行骨移植,應開始早期活動。如固定不夠理想,用長腿石膏固定膝關節在不使骨塊受壓的位置4~6周。
用骨栓固定或骨移植:移植骨修成小火柴棍樣骨條,刮除病竈基底直到鬆質骨,仔細植回碎塊,用適相大小的鑽,在碎塊上鑽孔以容納經孔進入下面的鬆質骨的2~4個火柴棍樣的骨栓。這些移植物可單獨用於固定或如前述可作爲克氏針固定的補充。
用新鮮的骨軟骨異體移植是可行的。從關節面的非重要部位獲得的自體移植物移植到骨軟骨炎軟骨缺損部位顯示早期效果滿意。Yama***a等推薦從股骨內側髁的另一側取骨移植,用髂骨移植到供體部位。
五、併發症
非手術併發症包括因制動產生的關節僵硬和肌肉萎縮。手術併發症主要是內植入問題。   膝外側疼痛綜合徵
膝外側疼痛綜合徵是多見於長跑者。由於膝關節反覆多次在一定範圍內伸屈,膝外側骼脛束前後活動與股骨外髁反覆摩擦,引起膝外側副韌帶上下的滑囊、N肌腱及其周圍滑囊軟組織慢性創傷性炎症,主要表現爲膝伸屈時疼痛如上下樓梯,內收位爲重,外展位減輕。
治療原則:症狀明顯時減少或暫停長跑等劇烈活動。封閉。症狀嚴重或非手術治療無效時,施行手術切除滑囊和發炎的組織。   髕骨病變
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評論
第1樓 熱心網友 2013-05-16
膝關節是人體較大而複雜的屈曲關節。它所受到的應力大,結構穩定而又靈活。膝關節疼痛時有發生,而這種疼痛往往被忽視或者被人們武斷地認爲是關節炎等病症。其實,導致膝關節疼痛的原因有很多。 在日常生活中,多數關節疼痛並不是由外傷所引起。關節長時間受涼和巨大的溫差是導致關節疼痛的主要原因。尤其在秋天,冷暖交替之際,低溫或巨大的溫差會導致肌肉和血管收縮,引起關節疼痛。如果遇到這種情況,首先要儘可能地保暖,可以採用熱敷的辦法;其次就是降低運動量,讓關節得到休息。如果以上方法不能使膝關節疼痛有所好轉,那麼就要去醫院就診,明確病因。 常見的可以引起膝關節疼痛的損傷有幾種情況: 1.脂肪墊勞損脂肪墊充填於膝關節前...
第2樓 熱心網友 2013-05-16
脂肪墊勞損,脂肪墊充填於膝關節前部的間隙,有加強關節穩定和減少摩擦的作用。脂肪墊勞損的發病原因可能是由於外傷或者是長期摩擦引起脂肪墊充血、肥厚併發生炎症,與髕韌帶發生粘連,從而使膝關節活動受限。這種損傷多發生於經常步行、登山或者蹲起運動較頻繁的30歲以上人羣。患者會覺得膝關節疼痛,完全伸直時疼痛加重,但關節活動並不受到限制。勞累後症狀明顯。 膝關節骨性關節炎 ,這種病症多見於中老年,女性居多。超重負荷是致病的主要原因。膝關節會腫脹而疼痛,有時活動關節會有摩擦音。膝部可能出現內翻畸形並伴有內側疼痛。治療根據關節蛻變情況選擇是否行關節置換的治療,目前膝關節骨性關節炎的關節置換治療是國際上較成熟的治...