早期突擊量氯磷定在救治重度急性有機磷中毒中的臨牀觀

時間: 2011-04-07

察(附46例報告) 湖南中醫藥大學附屬第二中西醫結合醫院(湖南 瀏陽410300)

【摘要】目的:探索觀察早期突擊量氯磷定在救治重度急性有機磷農藥中毒(AOPP)中的療效和不良反應。方法:2006年6月至2009年10月間的46例重度AOPP患者,採用早期突擊量氯磷定治療,觀察呼吸機上機時間(h)、住院時間(d)、8小時氯磷定用量、24小時氯磷定用量、氯磷定總量、長託寧總量。結果:治癒41例,放棄治療4例,死亡1例。呼吸機上機時間25.19±19.87h,住院時間4.55±1.48d。結論:早期突擊量氯磷定治療重度AOPP易使病情穩定,病程縮短而且併發症少,療效安全滿意。 The Clinical Observation on Early Shock Dosage of PAM-Cl in Treating Severe Acute Organophosphorus Intoxication (The report of 46 cases attached).Lou Zhen-hua,Liu Jun,Chen Ying,et al.Emergency department of the 2nd affiliated hospital of traditional Chinese and western medicine in Hunan University of Chenese Medicine, Liuyang 410300,China.
[Abstract]Objective:To explore and observe curative effect and adverse effect of very early shock dosage of PAM-Cl in treating severe acute organophosphorus intoxication (AOPP).Method:46 patients with severe AOPP recruited in our department from June,2006 to October,2009 were treated by the usage of爒ery early shock dosage of PAM-Cl and observations of the duration of ventilator application(hours),hospitalization (days),dosage of PAM-Cl within 8 hours and 24 hours as wel as total dosage of PAM-Cl and penehyclidine hydrochloride(PHC).Results:41 cases were cured,4 cases quit and 1 death case.The duration of ventilator application(h)and hospitalization(d)are 25.19±19.87 and 4.55±1.48 respectively.Conclusion:The treatment of early shock dosage of PAM-Cl in severe AOPP is accessible to causing steady state of the illness,shorter course of diseases and less side-effects as well as safe and satisfactory curative effect.
[Keywords] Severe AOPP;Early;PAM-Cl;Clinical observation
[中圖分類號] R595.4       [文獻標識碼]A       [文章編號]1819-0774(2010)08-007-03
1 資料與方法
1.1一般資料與研究對象:46例重度AOPP患者,所有病例均有明確口服有機磷農藥病史,入院時有肌顫,大汗、口吐白沫、瞳孔針尖樣縮小,口脣發紺,呼吸困難、窘迫、紫紺、肺水腫、休克、意識障礙;血氣分析PaO2小於8kPa,伴或不伴PaCO2大於6.65kPa;全血膽鹼酯酶(AchE)活力<30%。經臨牀確認符合重度AOPP的診斷標準。其中男性26例,女性20例。年齡最小22歲,最大78歲,平均年齡:45.32歲。放棄治療4例,死亡1例。有機磷種類:三唑磷12例,甲胺磷11例,乙酰甲胺磷9例,辛硫磷4例,氧化樂果3例,樂果3例,敵敵畏2例,對硫磷(1605) 2例。服毒量爲50~500ml(184.21±125.40) ,服毒至入院時間(h)3.49±3.89。
1.2入選和排除標準:全部爲重度AOPP;均爲經口服中毒,除外經皮膚及呼吸道中毒;均爲單純有機磷,除外混配農藥中毒;入院前心跳及呼吸停止者除外;既往無器質性疾病(心衰、腎衰、惡性腫瘤);但包括既往有精神病史者。
1.3方法
1.3.1充分徹底反覆洗胃,洗胃後經胃管注入活性炭50克~100克,並給予25%甘露醇250ml和/或灌入生大黃10g通便導瀉。
1.3.2全部經口氣管插管、呼吸機控制或輔助呼吸。有心跳呼吸驟停給予心肺復甦術。
1.3.3早期突擊量氯磷定治療:首劑氯磷定2.0肌注(危重者同時2.0靜注),然後2.0肌注Q1h×2~4次→1.0肌注Q2h× 2~3次→1.0肌注Q4h×3次;以後視病情氯磷定1.0肌注Q4-6h×2-3天
1.3.4保護重要臟器功能,維持水、電解質及酸鹼平衡。早期加強營養支持,輸注白蛋白及新鮮血漿。應用抗生素、烏司他汀、氨溴索、納洛酮、甘露醇、還原型谷胱苷肽、安定等。
1.3.5聯合應用長託寧(危重患者心率極慢時首劑阿托品10mg~20mg靜注,同時用長託寧2mg~4mg肌注),維持“阿托品”化[1]或“長託寧”化[2]。
1.3.6均未行血液灌流
1.4監測指標:入院後均心電、血壓及脈搏氧飽和度監測。動態監測AchE (正常參考值3500-11500單位/L)、血常規、血氣分析、肝功常規、腎功能、心肌酶、凝血功能,定期複查胸片。定期查AchE活性(採用軍事醫學科學院快速紙片法測定)。
1.5觀察指標
1.5.1機械通氣時間和呼吸機相關肺炎(VAP)發生率。住院天數及死亡。
1.5.2開始8小時氯磷定用量、24小時氯磷定用量、氯磷定總量、長託寧總量。
1.6出院標準:①停藥12-24h後,中毒症狀消失和全血AchE活力不低於60%;②胸片、ECG正常,肝、腎功能,心肌酶正常可出院。
1.7統計學處理。應用SPSS 12.0軟件,計量資料以均數±標準差(X±S)表示,採用x2檢驗或校正x2檢驗;計數資料以t檢驗或t′檢驗。
2 結果
46例患者,治癒41例,因經濟困難放棄治療4例,反跳死亡1例。剔除放棄治療4例,納入分析的42例。
2.1服毒至入院時間(h),入院時膽鹼酯酶,機械通氣時間(h),住院時間(d)統計如表1。
2.2前8小時氯磷定量(g),前24小時氯磷定量(g),氯磷定總量(g),長託寧總量(mg)見表2。
2.3院前應用阿托品有18例、院內應用阿托品有2例,佔47.62%,阿托品最小用量1.5mg,最大用量700mg。
2.4併發症:呼吸機相關肺炎28例,上消化道出血10例。心肌酶異常26例(CK↑26例,CK-MB↑12例)、肝功能異常18例、低鉀17例、酸中毒38例、低溫4例、凝血功能異常7例 。全部病例無腎功能異常、中間綜合徵及多器官功能衰竭發生。
3 討論
重度AOPP呼吸衰竭的治療仍然是一項挑戰,如何儘快的恢復AChE活力、縮短呼吸機應用時間,縮短病程、避免相關併發症,值得我們去不斷探索總結。
肟類重活化劑的作用機制有[3]:復能磷酰化膽鹼酯酶;保護呼吸肌纖維免受有機磷毒物損傷;AOPP時能直接與積聚的乙酰膽鹼竟爭膈肌菸鹼膽鹼受體(N-AchR);擬膽鹼酯酶活性直接水解突間隙過量的乙酰膽鹼恢復正常的神經肌肉傳導。氯磷定還具有下述作用[4]:直接解毒作用,氯磷定可以與體內遊離的有機磷酸酯類結合,成爲無毒的磷酰化氯磷定從尿中排出;對橫紋肌神經肌肉接頭阻斷有直接對抗作用,但作用機制至今尚不清楚。而高劑量氯磷定可抑制AChE,造成呼吸肌神經肌肉接頭傳遞阻斷,產生呼吸肌抑制;體外實驗氯磷定濃度在1×10-3mol/L以上才抑制AChE而體內很難達此濃度。
目前國內外在救治AOPP時氯磷定使用方案是[4]:①儘早,足量給予;②肌注,靜脈給藥均可,但靜注速度不超過500mg/min;③對經消化道中毒者要持續用藥;④一日總量不超過12g。但我們有限的病例觀察發現其在早期8小時內的用量可能不夠,上述方案可能並不利於患者儘快恢復。AOPP救治早期氯磷定用量不足給後期復能治療帶來困難,如能在較短時間內恢復AChE活性易使病情穩定,病程縮短而且併發症少。應該在給予抗膽鹼藥同時給予足夠量的氯磷定。目的是迅速復能磷酰化膽鹼酯酶,並通過其直接解毒作用、保護呼吸肌纖維免受有機磷毒物損傷以及直接與積聚的乙酰膽鹼竟爭膈肌菸鹼膽鹼受體等迅速改善呼吸衰竭。由於有機磷毒物的脂溶性高,口服吸收後6-12小時血中濃度達高峯,48小時排出體外[5];只有在中毒的早期氯磷定的血藥濃度足夠大才能發揮其解毒作用,我們在救治重度AOPP患者,前8小時氯磷定量達7~12g(8.89±1.59g),雖然首日氯磷定量不及吳金海等[6]報道的用量(26.5g)大,但對AChE活力的恢復、迅速糾正呼吸衰竭使呼吸機應用時間縮短並減少呼吸機相關性肺炎的發生、縮短住院時間及減少醫療費用支出方面顯示了同樣良好的療效。我們認爲第一個24小時的開始8-10小時有可能是AOPP的“治療時間窗”,在此其間內給予足夠量的氯磷定顯得尤爲重要。由於氯磷定對抗N受體失敏,保護突觸後細胞及膈肌可有效防治呼吸肌麻痹避免中間綜合徵的發生。但急性中毒後8小時內給予的既能充分發揮解毒、復能效果又安全的氯磷定的最佳劑量仍有待進一步的臨牀觀察。
AOPP救治早期應該在接診後給予足夠且適量抗膽鹼藥可使病情迅速穩定併爲後續治療贏得時間(治標保本),並維持“長託寧”化;但要注意藥物的時效性即危重患者心率極慢時應首劑阿托品10mg~20mg靜注;還應特別強調抗膽鹼藥應用原則即長託寧用量的個體化,重視在治療中觀察、在觀察中治療的原則。由於氯磷定具有非膽鹼酯酶重活化效應,與中樞和周圍神經突觸的M受體結合產生變構效應,降低M受體對乙酰膽鹼的敏感性而明顯減輕中毒症狀,由此明顯減少了抗膽鹼藥的用量;本組病例長託寧總量0-8mg(3.86±2.18mg)即是例證。必須在後續重複給予肌注氯磷定以維持較高水平的氯磷定血藥濃度。目的是在胃腸殘留的有機磷持續吸收、組織貯存的有機磷重新分佈入血後導致的有機磷對AChE重抑制和肟類復能劑對磷酰化膽鹼酯酶重活化這一動態中後者佔絕對優勢。因氯磷定在復能磷酰化膽鹼酯酶時,形成氯磷定磷酰化膽鹼酯酶,複合物裂解生成磷酰化氯磷定,使膽鹼酯酶復活;是一個分子復能劑對一個分子磷酰化膽鹼酯酶的生化反應,在AOPP患者注射氯磷定後,氯磷定不斷被消耗,磷酰化膽鹼酯酶不斷復活。所以應強調早期突擊量應用,這時不但復能效果好,也不致引起氯磷定在體內蓄積而產生對AChE的抑制。而肌注氯磷定血藥濃度不至突然升高,從而減少了氯磷定本身抑制AChE的危險。 [1]張百田.農藥中毒急救手冊[M].第1版.北京:人民軍醫出版社,1998:131
[2]曾繁忠.鹽酸戊乙奎醚(長託寧)取代阿托品救治有機磷殺蟲藥中毒技術[M].北京:軍事醫學科學出版社,2004:78
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