經常有家長或年輕醫生詢問有關新生兒黃疸的問題，隨着醫學的多方面發展，我發現各地醫院回覆不完全一致，說法也多。爲了正確引導家長就醫，我花了二天時間，以自己的臨牀實踐體會，參閱一些文獻，作一次初步整理，留存在自己的博客上備查。
1.生理性黃疸特點爲：①一般情況良好；②足月兒生後2-3天出現黃疸，4-5天達高峯，5-7天消退，最遲不超過2周；早產兒黃疸多於生後3-5天出現，5-7天達高峯，7-9天消退，最長可延遲到4周；③在生後的最初4-5天，大多數新生兒都有一個血清膽紅素上升的高峯時期，從出生時臍血膽紅素26μmol/L(1.5mg/dl)，每日血清膽紅素升高＜85μmol／L(5mg／d1)，至生後4-5天可達102-205μmol/L(6-12mg/dl)。即使在正常情況下血清膽紅素水平也超過成人。成人膽紅素＞34μmol/L(2mg/dl)可以看到皮膚、鞏膜的黃染，新生兒由於毛細血管豐富，膽紅素＞86-120μmol/L(5-7mg/dl)纔出現黃疸。
現在，不少兒科使用的經皮黃疸儀測值與檢測血清膽紅素不同，和黃疸指數（正規醫院基本淘汰）也是兩個概念。經皮黃疸儀選擇不同的檢查部位，得到的測值並不相同。額部(頭) 的膽紅素值與血清膽紅素值最爲接近，是較爲有效的檢查部位，但本身存在差異。測值高低只能依全身臨牀情況僅供參考。
造成新生兒生理性黃疸的原因很多，主要強調新生兒肝功能欠成熟，肝臟對膽紅素的轉化能力有限，這是肝性因素。此外，由於胎兒在子宮內處於低氧環境，因此紅細胞生成過多，出生後相對過剩，出生後紅細胞破壞增多，生理性溶血也是一個導致生理性黃疸的重要因素，這是肝前性因素。
出生15-20天黃疸不退，可以先停母乳3-7天左右（每天把母乳擠出來丟棄或給其他小兒吃也行），如停3-5天就開始退黃，可能是“母乳性黃疸”；如果停了一個星期不退，那就要考慮其他病理性黃疸，但這些必須要專業醫師掌握。可以用新生兒肝炎綜合徵來概括瞭解，新生兒肝炎綜合徵是由多種原因引起的，主要病理改變爲非特異性多核鉅細胞形成的一種新生兒疾病。主要表現爲黃疸、預後較佳，多數病例爲產程中或產後感染引起。少數病例與先天性代謝缺陷有關。部分病例病因不明。
2.病理性黃疸特點爲：①生後24小時內出現黃疸；②血清膽紅素足月兒＞205-221μmol／L(12-12.9mg／d1)、早產兒＞257μmol／L(15mg／d1)，或每日上升超過＞85μmol／L (5mg／d1)；③黃疸持續時間足月兒＞2周，早產兒＞4周；④黃疸退而復現；⑤血清結合膽紅素＞34μmol／L(2mg／d1)。具備其中任何一項者即可診斷爲病理性黃疸。
3.嬰兒肝炎綜合徵，簡稱嬰肝徵，實際上是一組肝內病變和臨牀徵侯羣：①於嬰兒期內起病；②黃疸（肝細胞性）③肝腫大、肝質地異常；④血清丙氨酸轉氨酶（sALT）值增高。其病因複雜。一旦病因明確，則作相應病因診斷，不再稱嬰肝徵。
根據發病機理，肝炎綜合徵黃疸可分爲以下三個類型。
(1)溶血性黃疸：由於紅細胞在短時間內大量破壞，釋放的膽紅素大大超過肝細胞的處理能力而出現黃疸。血清中膽紅素的增高以間接膽紅素爲主。
①血管外溶血（如大血腫）和同族免疫性溶血（如輸血不當；Rh和ABO溶血）。
②重症感染皆可致溶血，如宮內感染主要的病原體爲STORCH。S-梅毒Syphilis；T-弓形體Toxoplasmosis；O-其他―包括乙肝HBV、丙肝、柯薩奇病毒CBV、人類免疫缺陷病毒HIV、人乳頭瘤病毒HPV、人類細小病毒B19、水痘帶狀皰疹病毒等微生物；R-風疹病毒RV；C-鉅細胞病毒CMV；H-單純皰疹病毒HSV。一般認爲只有孕早期的活動性感染才能引起胎兒在宮內感染。此外，還常見於痘－帶狀皰疹病毒（VZV）、EB病毒（EBV）、腺病毒、ECHO病毒、EB病毒、細小病毒B19和梅毒螺旋體、細菌感染（各種敗血症、李司忒氏菌）、黴菌（毛黴菌、念珠菌）等，這些病原體可通過胎盤感染胎兒，亦可在產程中或產後感染，少數病因不明。
③腸肝循環增加，如母乳性黃疸是一種特殊類型的病理性黃疸，是由於母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶含量多、活性高，使新生兒小腸對膽紅素的回收增多而引起的黃疸；還有先天性腸管閉塞、巨結腸、幽門肥厚、飢餓等胎糞排泄延遲，使膽紅素吸收增加。
④血紅蛋白肽鏈數量和質量缺陷，如α地中海貧血等血紅蛋白病。紅血球膜異常，如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶、己糖激酶缺陷等。
(2)肝細胞性黃疸：由於肝細胞廣泛損害，處理膽紅素的能力下降，結果造成間接膽紅素在血中堆積；同時由於膽汁排泄受阻，致使血流中直接膽紅素也增加。由於血中間接、直接膽紅素均增加，尿中膽紅素、尿膽原也都增加。缺氧窒息、缺氧缺血性腦病、肝炎、肝硬化、藥物、甲低及酶缺陷引起的黃疸屬於這類。
有關酶的缺陷引起的黃疸屬肝臟攝取或結合膽紅素的功能低下，可以用酶誘導劑，預後良好。主要有：
①Crigler-Najjar綜合徵：即先天性尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶（UDPGT）缺乏。I型屬常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導劑治療無效，很難存活；Ⅱ型屬常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導劑治療有效。
②Gilbert綜合徵：即先天性非溶血性未結合膽紅素增高症，屬常染色體顯性遺傳，是由於肝細胞攝取膽紅素功能障礙，黃疸較輕，伴有UDPGT活性降低時黃疸較重，酶誘導劑治療有效。預後良好。
③Lucey-Driscoll綜合徵：即家族性暫時性新生兒黃疸，由於妊娠後期孕婦血清中存在―種孕激素，抑制UDPGT活性所致。本病有家族史，早期黃疸重，2～3周自然消退。
(3)阻塞性黃疸：膽汁排泄發生梗阻（可因肝內或肝外病變所致，常見爲膽道梗阻），膽中的直接膽紅素反流入血而出現黃疸。在臨牀上可檢測到血清中直接（結合）膽紅素含量增加，尿中膽紅素陽性而尿膽原卻減少或消失。如先天性總膽管囊腫、肝外膽道閉鎖、膽汁粘稠綜合徵、肝膽腫瘤壓迫、先天性非溶血性直接膽紅素增高症（Dubin-Johnson綜合徵）等。另外，遺傳代謝缺陷和代謝障礙等可同時有肝細胞損害，如半乳糖血症、遺傳性果糖不耐症、糖原累積病Ⅳ型、酪氨酸血癥、二羧酸尿症、尼曼-匹克病（神經鞘磷酯酶缺陷）、高雪氏病（葡萄糖腦苷酯酶缺陷）、粘多糖病、特發性肝血色素沉着病、膽酸代謝異常等。
4.嬰肝徵臨牀表現：
(1)主要表現：
黃疸：常爲嬰肝症的首發症狀，多於3個月內發生。可與新生兒生理性黃疸重疊或間隔再現。注意詢問黃疸出現時間、演變情況；大小便顏色及動態變化有助於臨牀分型和鑑別診斷。
病理性肝臟體徵：肝臟增大超過相應各年齡組正常上限和/或質地改變）。
脾腫大：常見於肝脾同時受累的疾病，如CMV、RV和弓形蟲感染；糖原累積病Ⅳ型；溶酶體累積病等，或繼發於肝硬化。
(2)一般表現：
消化道症狀：食慾異常（病重時間腦受損可表現爲食慾亢進）、噁心嘔吐、腹脹腹瀉等。
營養障礙：體重不增或增重不理想；甚至營養不良（由於吸收不良，肝合成、利用減少，攝入不足或繼發感染時消耗增多）。
脂溶性維生素缺乏（膽汁淤積所致）：佝僂病較爲常見，還可見VitK依賴性凝血因子缺乏症。
貧血（鐵缺乏；VitE缺乏和感染因素致免疫性損害導致溶血）
(3)伴隨徵象：有助於病因診斷和預後分析。
①神經系統損害：如智力低下、肌張力降低、肢體癱瘓、驚厥等。可見於：先天性CMV、RV感染和先天性弓形蟲病；新生兒HSV感染；代謝障礙性疾病如半乳糖血症，尼曼一匹克病，高雪氏病等。重症黃疸有可能發展爲新生兒膽紅素腦病(又稱核黃疸)，主要是遊離膽紅素通過血-腦脊液屏障進入中樞使神經細胞中毒變性。嬰肝徵預後中關於核黃疸後遺症的診斷要慎重，見新生兒的腦病變腦性癱瘓 ②先天畸形：見於先天性感染。③眼部病變：白內障：見於半乳糖血症，先天性風疹。視網膜病：見於先天性CMV、RV感染和弓形蟲病。④生化代謝紊亂：如低血糖、乳酸中毒、高脂血症（糖代謝異常）；陰離子間隙增寬+代謝性酸中毒（氨基酸和脂肪酸代謝異常等）。
5.嬰肝徵臨牀分型：
(1)肝炎型：似普通黃疸型肝炎，但黃疸前期症狀不顯。
(2)淤膽型：皮膚鞏膜黃疸較深，尿色深，而大便色淺，或陶土色形成明顯反差。常伴脂肪瀉、脂溶性維生素吸收障礙。
(3)重症型：若出現肝性腦病、出血傾向、腹水鼓腸等嚴重肝損害表現者稱爲重症型。
6.嬰肝徵檢驗：
(1)肝功能檢查：
①sALT，反映肝細胞受損情況。
②r-GT，ALP，血清膽汁酸，反映淤膽及膽汁返流情況。
③PT，反映凝血因子合成功能。
④TB，DB，膽紅素代謝。
⑤血總蛋白及蛋白電泳，反映蛋白合成功能。
(2)感染性病因檢查：
①特異性抗體檢測：某種病原的免疫球蛋白IgM水平是確定測定活動性感染的指標；IgG是曾有某種病原的感染，應注意考慮胎傳抗體的存在，而不是活動性感染的指標。
②病原標誌檢測：如各種（如病毒）抗原、基因等檢測。
③培養：細菌或真菌培養、病毒分離。
(3)代謝性肝病篩查：
①初篩試驗：空腹血糖、血氣分析、陰離子間隙測定。
②空腹低血糖+代謝性酸中毒者，應考慮糖代謝異常性肝病，可進一步做尿半乳糖測定，果糖耐量試驗，胰升血糖素試驗，白細胞或組織內相應酶活性測定，肝活檢糖原染色等明確缺陷病因。
③代謝性酸中毒+陰離子間隙增寬者，應考慮氨基酸和脂肪酸代謝異常，進一步做血、尿有機酸和氨基酸分析。
7.嬰肝徵影像學及特殊檢查：
動態十二指腸引流：一旦檢出膽汁，即可排除肝外膽道閉鎖或肝內膽管完全缺如；
肝膽B超；
腹部CT或MRI；
單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)；
經胰總管逆行膽道造影（ERCP）；
肝活檢組織學檢查；
骨穿和淋巴結等組織活檢診斷血液病等。
8.病理性黃疸的處理：對小病兒應該用小兒留置針穿刺頭皮淺靜脈輸液，減少反覆穿刺給新生兒帶來的痛苦，並用微泵控制輸液滴數，使藥物均衡輸入。提早餵奶誘導建立正常腸道菌羣，保持大便通暢，減少腸肝循環，不用對肝臟有損害及可能引起溶血的藥物。
(1)病因治療：比較困難，對病毒感染所致，常缺乏特殊藥物。對CMV感染者，可試用更昔洛韋，但要注意其骨髓抑制等毒副作用。代謝障礙引起如半乳糖血症則應停止授予含乳糖飲食；肝內膽管發育異常則去因治療困難。因此本病主要採取對症處理。
(2)對症處理：
①光照療法指徵：一般患兒血清總膽紅素＞205umol／L(12mg／d1)，超低出生體重兒(ELBW)＞85／umol／L(5mg／d1)，極低出生體重(VLBW)＞103／umol／L(6rng／d1)；新生兒溶血病患兒，生後血清總膽紅素＞85umol (5mg／d1)。此外，也有學者主張對ELBW生後即進行預防性光療。
副作用：可出現發熱、腹瀉和皮疹，但多不嚴重，可繼續光療；藍光可分解體內核黃
素，光療超過24小時可引起核黃素減少，並進而降低紅細胞谷胱苷肽還原酶活性而加重溶血，故光療時應補充核黃素(光療時每日3次，5mg／次；光療後每日1次，連服3日)；當血清直接（結合）膽紅素＞68μmol／L(4mg／d1)，並且血清谷丙轉氨酶和鹼性磷酸酶增高時，光療可使皮膚呈青銅色即青銅症，此時應停止光療，青銅症可自行消退。一般膽紅素下降到120μmol／L以下即可停止治療。此外，光療時應適當補充水分及鈣劑。
注意事項：新生兒裸體臥於光療箱中，雙眼及睾丸用黑紙遮蓋，用單光(20W藍色熒光燈管8支平列排成弧形，管間距離2.5cm，距患兒35-50cm)或用雙光(上下各6支燈管，下方距離患兒25-35cm)照射，持續24-48小時，箱內溼度保持在50%-60%。控制患兒體溫在36.7℃-37.3℃的中性溫度。要以輕柔的動作給新生兒戴上眼罩、會陰罩，鬆緊適宜。新生兒初次接觸光療箱容易哭鬧，出汗較多，護士及時擦汗，保持皮膚清潔乾燥，避免受涼。更換尿布，防止尿液浸溼臍部而引起感染。光療時新生兒的大便呈墨綠色稀糊狀，注意清潔臀部，防紅臀。要監視儀器測量新生兒T、P、R是否正常，鑑別有無光療及輸液引起的副作用。光療結束後，注意保暖，清潔皮膚。
②酶誘導劑：常用苯巴比妥(魯米那)。生後第1周給藥，劑量爲4-8mg／kg／日，分3-4次，連服4日，3-7日可顯效。也可首次給大劑量(8mg／kg／日)，然後小劑量維持(4mg／kg／日)。加用尼可剎米(可拉明)lOOmg／kg／日，以提高療效。活性炭及瓊脂口服，可減少腸壁對未結合膽紅素的吸收，降低血清膽紅素的水平。
③減少膽紅素生成的藥物：如錫卟啉對血紅素氧合酶具有強有力的競爭性抑制作用，能有效地阻斷血紅素的離解。起到控制血清膽紅素增加的作用。劑量爲0.75μmol／kg，肌注，每日1次，連用2-3天。主要副作用是可引起皮膚對光照的過敏反應。
④糖皮質激素，腎上腺皮質激素能抑制抗原抗體反應，活躍肝細胞酶的活力，降低紅細胞脆性，減少溶血的發生，可作爲重症新生兒溶血病的綜合治療中的一種藥物。但因光療加用激素並未提高療效，且激素容易引起繼發感染等副作用，故非必要時，不作常規使用。但重症患兒仍不失爲解毒的有效藥物。
⑤促進肝細胞再生：白蛋白能與血中未結合膽紅素結結，使之不透過血腦屏障，減少核黃疸的發生，用量爲每日1g／kg。靜滴，每日1-2次，連用2-3天。輸血漿每次10-20ml／kg。
⑥糾正代謝性酸中毒：應用5％碳酸氫鈉提高血pH值，以利於未結合膽紅素與白蛋白聯結。
⑦中醫利膽：茵梔黃注射液 5-10ml加於50ml-100ml葡萄糖液中靜脈滴注，每日一次；生大黃泡水服，0.5g/kg/d。
(3) 換血療法：
作用：換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血；換出血中大量膽紅素，防止
發生膽紅素腦病；糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。
指徵：大部分Rh溶血病和個別嚴重ABO溶血病有下列任一指徵者即應換血：①產前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68umol／L(4mg／d1)，血紅蛋白低於120g／L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；②生後12小時內膽紅素每小時上升＞12umol／L(0.7mg／d1)者；③總膽紅素已達到342umol／L (20mg/dl)者；④不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現者。小早產兒、合併缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，應適當放寬指徵。
方法：①血源：Rh溶血病應選用Rh系統與母親同型，ABO系統與患兒同型的血液，緊急或找不到血源時也可選用O型血；母O型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血漿和O型紅細胞的混合血，也可用抗A或抗B效價不高的O型血或患兒同型血；有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血。②換血量：一般爲患兒血量的2倍(約150-180ml／kg)，大約可換出85％的致敏紅細胞和60％的膽紅素及抗體。也有人主張用3倍血，以換出更多致敏紅細胞、膽紅素及抗體，但所需時間較長對患兒循環影響較大。③途徑：一般選用臍靜脈或其他較大靜脈進行換血，最好選用動、靜脈同步換血。
(4)支持治療：主張繼續母乳餵養，對重症應根據病情嚴重程度減量或暫停。應補充脂溶性維生素A、D、E、K，對淤膽型者更有必要。