黃疸是新生兒期常見的臨牀症狀，約60%新生兒可出現不同程度黃疸。大部分黃疸可自然消退，但由於膽紅素的毒性，少數患兒可出現嚴重高膽紅素血癥甚至引起膽紅素腦病，導致神經損害和功能殘疾，對社會和家庭造成極大危害。對新生兒黃疸進行適時、有效、安全、經濟的干預，避免膽紅素腦病發生，減少不必要的治療和醫療資源浪費，是國內外醫學界多年來努力的方向。美國兒科學會（AAP）於1994年制定了首個新生兒黃疸干預指南[1]，我國在2000年廣州召開的新生兒黃疸與感染學術研討會上，也制訂了我國的黃疸干預推薦方案[2]。儘管從理論上講，膽紅素腦病是完全可以預防的，但從人們50年代開始認識到該病以來，過去了半個多世紀，經過了許多努力，膽紅素腦病儘管已很少見，但仍在發生[3]。美國兒科學會在複習大量文獻的基礎上，以循證醫學爲依據，對1994年指南進行了重新審視和修訂，2004年制定了新的35周及以上胎齡新生兒黃疸臨牀診療指南[4、5]。該指南強調了成功母乳餵養、黃疸出現時間、黃疸高危因素評估、嚴密隨訪和適時干預的重要性，制定了黃疸干預的流程圖和不同時段光療及換血治療的膽紅素水平曲線，提出了一些新的觀點，值得我們借鑑。
一、 指南的關鍵部分
指南認爲，只要按照推薦意見執行，大部分的膽紅素腦病都是可以預防的。指南強調
了對發生嚴重高膽紅素血癥的危險因素進行系統和全面的評估、進行緊密的隨訪和在有指徵時及時有效的處理的重要性。對臨牀醫生提出了以下建議：1）促進和支持成功的母乳餵養；2）建立鑑定和評估新生兒高膽紅素血癥的護理方案；3）生後24小時內測量新生兒血清總膽紅素（TSB）水平或經皮膽紅素（TcB）水平；4）應該認識到目測黃疸程度容易出現誤差，特別是在深膚色新生兒；5）應該按照出生後不同時間認識膽紅素水平；6）應該意識到早產兒，特別是母乳餵養的早產兒，容易發生嚴重高膽紅素血癥，應該予以更嚴密的監測；7）在出院前，應該對發生嚴重高膽紅素血癥的危險因素進行系統的評估；8）應該對新生兒父母進行書面或口頭的新生兒黃疸知識宣教；9）依據出院時間和風險評估結果對患兒提供合適的隨訪；10）對有指徵患兒，立即進行光療或換血治療；
二、新生兒黃疸管理流程圖
2004年指南中制定了一個非常直觀的新生兒黃疸管理流程圖，見圖1。該流程圖中，對TSB和TcB的監測和對高膽紅素血癥高危因素的評估貫穿始終，並強調嚴密的隨訪和適時的干預。
二、 關於膽紅素腦病與核黃疸概念的區別
核黃疸最初是一個病理學名詞，用來形容腦幹神經核和小腦被膽紅素浸染的情形。在
臨牀上核黃疸和急、慢性膽紅素腦病常常混爲一談。2004年指南中爲了避免概念的混淆和保持文獻分析時的一致性，對核黃疸和膽紅素腦病概念作了相應界定。急性膽紅素腦病主要指生後一週內膽紅素神經毒性引起的症狀，而核黃疸則特指膽紅素毒性引起的慢性和永久性損害。
三、 關於母乳餵養
由於母乳性黃疸是新生兒黃疸的重要原因之一，一些專家認爲黃疸時應終止母乳餵養。
本指南對這一說法予以了否定。認爲對於健康的足月兒或接近足月兒，應該鼓勵和促進有效的母乳餵養。在生後前幾天內，臨牀醫生應該鼓勵母親每天餵哺孩子至少8-12次。母乳餵養不足伴隨的熱卡攝入不足和脫水可以增加黃疸的嚴重程度。增加餵哺的頻率可以減少嚴重高膽紅素血癥的發生率。臨牀醫生的建議對於提高母乳餵養的成功率意義重大。指南反對對於沒有脫水存在的母乳餵養患兒額外補充水分和葡萄糖，認爲對於黃疸的消退毫無益處。
四、 關於生理性黃疸與病理性黃疸的界定。
生理性黃疸和病理性黃疸的界定是決定是否需要採取干預措施的關鍵。由於新生兒生理性黃疸程度受許多因素影響,不僅有個體差異,也與種族、地區、遺傳、性別、餵養方式有關，故一直難以制定一個爲大家所普遍接受的生理性和病理性黃疸的分界點。傳統的生理性診斷標準是臨牀特點加上血清未結合膽紅素(UC增加在一定範圍內,即UCB足月兒不超過205.2μmol/L(15mg/dl)。國內新生兒生理性黃疸診斷標準暫定爲膽紅素值足月兒不超過220.6μmol/L(12.9mg/dl),早產兒不超過255μmol/L(15mg/dl)，沿用的北美曾使用的老的標準。近年來,國內外大量的資料顯示,割裂患兒出生時間和健康狀態，單純沿用膽紅素不超過205～255μmol/L作爲新生兒生理性與病理性黃疸的區分標準已不適用。在AAP1994年指南中已經擯棄了這一標準。我國2001年新生兒黃疸推薦干預方案中也提出：新生兒血清膽紅素水平對個體的危害性受機體狀態和環境多種因素的影響。首先,在某些情況下,低於現行生理性黃疸標準,也有形成膽紅素腦病的可能,而超過生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會造成病理性損害。第二,新生兒生後血腦屏障的發育和膽紅素水平是一個動態發育的過程,胎齡及日齡越小,出生體重越低,血清膽紅素超過一定限度對新生兒造成腦損害的危險性越大。所以,不能用一個固定的界值作爲新生兒黃疸的干預標準。新生兒黃疸的干預標準應爲隨胎齡、日齡和出生體重而變化的多條動態曲線。表明國內在對生理和病理性黃疸的認識方面已與國外同步。本指南依據Bhutani 對2840名胎齡36周及以上、體重2000g以上，或胎齡35周以上、體重2500g以上的新生兒依據不同出生時齡膽紅素水平所繪製危險分區圖，將新生兒膽紅素水平分爲高危、高中危、低中危、低危四個區，其中>95百分位爲高危區，發生嚴重高膽紅素血癥和膽紅素腦病的風險大大增加。
五、黃疸實驗室檢查選擇
爲了避免不必要的檢查浪費，2004年指南對於新生兒黃疸的實驗室檢查選擇提出了一些推薦意見。詳見表1。
表1 胎齡35周或以上新生兒黃疸實驗室檢查
指 徵 檢查措施
24小時內出現黃疸 測量TSB和/或TcB
黃疸程度超過新生兒時齡 測量TSB和/或TcB
正接受光療或TSB升高迅速，不好用病史及體檢解釋
測定血型、Coom'試驗、血常規、直接和間接膽紅素、有條件檢查網織紅細胞計數、G-6PD、ETCOC，並根據患兒出生時間和TSB水平在4-24h內複查TSB
TSB超過換血水平或對光療無反應，或直接膽紅素水平升高 檢查網織紅細胞計數、G-6PD、ETCOC，作尿液分析和培養，如病史及體徵提示膿毒症，完善相關檢查出生後3周仍存在黃疸或疾病患兒黃疸 測定總膽紅素和直接膽紅素，如直接膽紅素增高，是否膽汁淤積？篩查甲低和半乳糖血症。
六、出院前危險因素的評估和隨訪
大量研究表明，對於黃疸危害認識不足，重視不夠，缺乏有效的隨訪措施，是造成嚴重高膽紅素血癥甚至膽紅素腦病的重要原因。由於人種、地區、環境的不同，新生兒黃疸的高峯期時間也有所不同。歐美國家在2-3天，我國在4-6天。由於醫療水平的提高，新生兒出院時間的提前，導致新生兒黃疸的高峯期往往出現在出院之後。因此，2004年指南中對出院前黃疸高危因素評估和出院後隨訪進行了特別的強調和規定。通過出院前危險因素的評估，可以預測出院後黃疸發展的程度，從而提供更加有針對性的隨訪，大大減少了嚴重高膽紅素血癥的發生。本指南中將黃疸危險因素分爲主要危險因素、次要危險因素和低危因素三類（見表2），對於有主要危險的患兒應該給予特別的關注。出院後隨訪應該根據出院時齡和危險因素評估而有所不同，出生24h內出院，應該在生後72h隨訪，出生24-48h出院，應該在生後96h隨訪，出生48-72h出院者，生後120h隨訪。我國在新生兒黃疸的隨訪方面，缺乏足夠的重視。即使在少數大城市的大醫院，也未形成正規有效的新生兒黃疸隨訪制度，更遑論廣大農村和落後地區。這是導致我國目前膽紅素腦病高發的最重要的因素[6]。建立我國的新生兒黃疸訪視制度，普及黃疸有關常識，將是我們重要的工作。
表2 胎齡35周及以上新生兒發生嚴重高膽紅素血癥的危險因素
主要危險因素 次要危險因素 低危因素
出院前TSB或TcB處於高危區 出院前TSB或TcB處於高中危區 出院前TSB或TcB處於低危區
24h內出現黃疸 出院前出現黃疸 胎齡>41周
直接抗人球蛋白試驗（＋）的血型不合或G-6PD等其它溶血病 單純人工餵養
胎齡35-36W 胎齡37-38W 出院時間>72h
以前同胞曾接受過光療 以前同胞出現過黃疸 黑色人種
頭皮血腫或明顯產傷 糖尿病母親巨大兒
單純母乳餵養，特別是餵哺不當或體重下降過多 母親年齡超過25歲東亞人種 男性
七、高膽紅素血癥的治療
對新生兒高膽紅素血癥的治療，指南主張依據患兒胎齡、健康狀況、危險因素分爲高危、中危、低危三種，並分別繪製了光療干預和換血治療的曲線。這相對我國2001年黃疸干預推薦方案是一個大的進步。我國2001年方案中也認識到不能用一個固定的界值作爲新生兒黃疸的干預標準。新生兒黃疸的干預標準應爲隨胎齡、日齡和出生體重而變化的多條動態曲線。但由於我國在新生兒黃疸領域研究的相對落後，特別是在黃疸流行病學資料方面的匱乏，缺乏大面積、多中心的流行病學資料，目前還沒有繪製我國的干預曲線。儘管強調了在選擇干預方案前應充分考慮到新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血症、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等導致膽紅素腦病的高危因素，提前干預，但缺乏可操作性。加強我國新生兒黃疸的流行病學研究，繪製適合我國人羣特點的干預曲線，將是我國新生兒工作者重要的任務。
與1994年指南比較，2004年新指南中對出現時間越早的高膽紅素血癥的光療和換血水平作了更加嚴格的限制，指標有所降低，而對出現晚的高膽紅素血癥的光療和換血指標則有所提高。如1994年指南中對72h TSB>20mg/dl應予以光療，TSB>17mg/dl應考慮光療，而在新指南中72h 時光療指標降到了18mg/dl，而120h 時光療指標則提高到了21mg/dl。這一變化主要是基於黃疸高峯出現越早，提示體內溶血速度越快，TSB上升的速度也將越快，所以應該給予更及時的干預之一認識。
注：高危因素包括自身免疫性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、體溫不穩定、敗血症、酸中毒、白蛋白<3g/dl；Fig 3 35W及以上新生兒黃疸光療干預指南
注：高危因素包括自身免疫性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、體溫不穩定、敗血症、酸中毒、白蛋白<3g/dl；Fig 4 35W及以上新生兒黃疸換血干預指南
八、關於B/A比值在黃疸干預中的作用
研究發現當新生兒處於低出生體重、低氧血癥、低血糖、低血容量、高熱、高滲血癥、高碳酸血癥等病理狀態時,白蛋白與膽紅素聯合力降低,導致體內遊離膽紅素增多。遊離膽紅素易通過血腦屏障,與神經細胞聯結,發生核黃疸。可通過檢測膽紅素/白蛋白比(B/A)值評估膽紅素腦病的危險因素[7]。比值約低，則膽紅素蛋白聯結約牢固;比值越高，則膽紅素蛋白聯結越疏鬆，遊離膽紅素膽紅素水平越高，越易出現膽紅素腦病。指南中推薦，對於胎齡38周及以上新生兒，B/A>8.0（mg/dl:g/dl），要考慮換血。35-37周健康新生兒或38周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患兒，B/A>7.2（mg/dl:g/dl），要考慮換血。35-37周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患兒，B/A>6.8（mg/dl:g/dl），要考慮換血。我國2001年推薦方案中尚未將B/A納入評估指標，適合我國人羣特點的B/A干預指標，有待進一步研究完善。
2004年AAP新指南相較以前的指南，更加詳細、合理，可操作性更強，體現出美國人強調guideline和做事按照checklist進行的特點。